心力衰竭影响了全球超过5500万人，仍然是导致住院、过早死亡、生活质量下降和医疗支出增加的主要原因。
1 尽管基于指南的医学疗法已经显著改善了射血分数降低的心力衰竭的治疗，但在这些疗法的启动、优化和持续应用方面仍存在很大差距。
2,3 数字工具为扩大监测范围和改善沟通提供了可能性，但仅靠技术本身并不足以持续改善心力衰竭的治疗效果。
4 因此，数字支持的临床价值可能更多地取决于其背后的综合护理模式，特别是护理人员的监测、协调以及将信息转化为及时临床行动的合作机制。
5 缩小现有证据与实际护理服务之间的差距，需要建立能够整合护理协调、数字支持和协作临床决策的可扩展模型。
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以护士为主导的干预措施是缩小这一实施差距的重要策略。这些措施包括自我护理教育、过渡性护理、药物调整、症状监测以及诊所或家庭为基础的疾病管理。最近的系统评价表明，这些措施对自我护理、生活质量、症状负担和药物优化都有积极影响。
6,7 然而，关于这些措施对医疗利用和生存率影响的证据尚不充分。一项涵盖25项随机试验的荟萃分析发现，这些措施改善了生活质量、减轻了症状负担，但并未显著降低全因再入院率或急诊就诊次数；关于死亡率的证据仍然不明确。
6 不同研究之间的结果差异进一步复杂化，这主要是由于干预措施的内容、护士的准备工作与权限、随访的强度以及对照组的不同。因此，需要设计足够大样本的试验来评估这些措施对心力衰竭病程的影响。
在本期《Circulation》杂志中，Jeemon及其同事报告了TIME-HF（基于团队的移动医疗辅助心力衰竭护理模式）的研究结果。这是一项在印度22个中心进行的、涉及1507名射血分数降低的心力衰竭患者的平行组、cluster随机对照试验。
8 该试验评估了一种以护士为主导、移动医疗支持的协作护理模式。在为期2年的随访中，该研究旨在通过优化生活方式和药物治疗，以及移动医疗支持的护理管理计划（包括自我护理教育、主动随访和持续门诊监测），提高患者的生存天数和出院率。移动医疗部分在支持护士协调综合心力衰竭护理方面发挥了重要作用，促进了系统的患者筛查、风险评估和个性化护理计划制定，并在出院时和随访期间帮助患者调整药物治疗方案。此外，该应用程序还作为重要的信息交流平台，实现了患者、护士和医生之间的实时消息传递，支持了持续的患者教育、对病情恶化的早期监测，以及出院后的后续跟进，以强化治疗建议并解决护理障碍。
与常规护理（由主治医生进行常规医疗管理）相比，以护士为主导的协作护理模式使患者的生存天数和出院率绝对增加了4.5个百分点（例如，24个月时从68.0%增加到72.5%），同时将全因死亡率降低了22%。这些结果表明，结合护理协调、数字支持和协作临床行动的结构化模式可能带来超出传统教育、依从性或自我护理措施的范围更广的积极效果。
TIME-HF评估了一种多组分干预措施，包括风险分层、生活方式和药物优化、自我护理教育、主动随访、持续门诊监测以及以护士为主导的移动医疗支持的疾病管理计划。因此，观察到的益处不能归因于任何单一组成部分。它们可能是风险识别能力提升、治疗效果优化、患者参与度提高、长时间监测以及护理团队间沟通协作的综合效应。之前的TIME-HF报告发现，出院时这四个组成部分的指导性治疗得到了更广泛的实施，这可能是当前研究结果的一个潜在原因。
9 然而，究竟是指导性医疗治疗的优化，还是其他某个单独组件促成了住院时间和死亡率的降低，仍需进一步正式评估。在这种多组分模型中，数字工具帮助揭示了治疗方面的差距和不断变化的临床风险，而护理协调则将相关信息与教育、随访、治疗评估和协作临床响应联系起来。正是这些功能的整合，而非某个单一组成部分，最终改变了护理效果。未来的研究应包含过程分析和中介效应分析，以确定哪些组成部分、组合和护理行动是实现干预效果的关键。
TIME-HF对护理科学有三个重要启示：首先，应将护理协调视为一种复杂的临床干预措施，涵盖监测、识别治疗差距、跨学科沟通、患者参与以及护理环境的一致性；其次，必须明确并量化护理协调的内容和效果。关于护理协调干预的报告应详细描述护士的准备情况、临床职责、工作量、患者接触的频率和强度、升级流程、响应时间以及对干预措施的实施程度。如果假设护理协调能够改善治疗效果，那么其内容和影响程度应与其他复杂临床干预措施一样受到严格评估；第三，需要直接研究护理行为与患者结果之间的联系机制。未来的研究将有助于明确实现这些效果的具体机制。研究者应确定观察到的益处是由于更早发现病情恶化、更及时的治疗升级、更好的治疗实施、出院后的连续性增强，还是患者、护理人员和医生之间更有效的沟通所致。
尽管TIME-HF并非设计为针对护理人员和患者之间的双向干预，但护理人员的可用性和参与度可能影响了患者对该模式的接受度及其对临床建议的执行能力。家庭护理人员可能是团队协作护理模式中一个重要但未被充分测量的组成部分。他们帮助患者管理药物、获取和传递健康信息、解读症状并响应临床建议。
10 未来的评估应测量护理人员的参与程度和准备情况，并确定干预效果是否因护理支持的不同而有所差异。如果不这样做，这一重要组成部分及其可能影响干预效果的因素可能会被忽略。
TIME-HF通过将护士协调的协作护理模式与基于证据的处方更改及射血分数降低的心力衰竭患者的临床结果联系起来，推动了心力衰竭护理科学的发展。其更广泛的贡献在于证明了在数字工具和协作机制的支持下，护士可以成为高价值心血管护理的实施基础设施。技术可以扩展监测的范围，但护士和协作团队将信息转化为实际的护理服务。现在，护理科学需要明确实现这些效果所需的机制、资源和条件，以便在各个医疗系统中公平且可持续地应用这些成果。
