《Circulation》：Long-Term Effectiveness of Intensive Blood Pressure Management Led by Nonphysician Community Healthcare Providers on Cardiovascular Events: 7-Year Follow-Up of a Cluster Randomized Trial
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背景：高血压是全球心血管疾病（CVD）的主要危险因素。基于实施层面的血压（BP）控制项目能够改善血压控制并降低CVD风险，但在试验支持的干预组成部分终止后，其获益能否持续仍不确定，尤其在针对强化血压控制时。在中国农村高血压控制项目（CRHCP）中，由非医师社区
背景：高血压是全球心血管疾病（CVD）的主要危险因素。基于实施层面的血压（BP）控制项目能够改善血压控制并降低CVD风险，但在试验支持的干预组成部分终止后，其获益能否持续仍不确定，尤其在针对强化血压控制时。在中国农村高血压控制项目（CRHCP）中，由非医师社区医疗保健人员（NPCHP）主导、以<130/80 mm Hg为强化目标的方案在4年积极干预期间降低了CVD风险。研究人员将随访延长3年，以评估7年总体期间及3年试验后期间的血压控制与CVD结局。
方法：CRHCP是在中国农村开展的一项整群随机对照试验。符合条件的参与者年龄≥40岁，血压≥140/90 mm Hg，或高CVD风险者或正在接受降压治疗者血压≥130/80 mm Hg。研究人员将326个村庄按1:1随机分配至NPCHP主导的强化血压控制组或常规治疗组。在4年干预期间，经过培训的NPCHP在初级保健医师监督下，使用标准化方案启动和调整降压药物，并提供家庭血压监测、生活方式调整和药物依从性指导。该项目还提供折扣或免费降压药物、额外培训和绩效激励。常规治疗组的参与者全程接受当地标准血压管理。在试验后3年期间（第4年至第7年），干预组参与者继续由原NPCHP照护，并可获得医师和高血压专家咨询；折扣或免费药物、额外培训和绩效激励终止。主要结局为心肌梗死、卒中、心力衰竭住院和CVD死亡的复合终点。治疗效果分别在7年总体期间和3年试验后期间进行评估，并进行预设亚组分析。
结果：2018年5月8日至11月28日期间，共纳入33 995名参与者；31 334人进入试验后随访。在7年总体期结束时，干预组血压为138.8/80.7 mm Hg，常规治疗组为152.3/86.1 mm Hg（组间差异为?13.5/?5.4 mm Hg；收缩压和舒张压P<0.0001）；血压<130/80 mm Hg的参与者比例为33.9%对10.5%（P<0.0001）。在7年总体期间，干预组和常规治疗组的复合CVD事件发生率分别为每人年2.4%与3.0%（风险比[HR]，0.76 [95% CI，0.72–0.81]；P<0.0001）。在3年试验后期间，相应发生率分别为每人年3.4%与4.2%（HR，0.79 [95% CI，0.73–0.85]；P<0.0001）。按基线年龄、性别、教育程度和降压药物使用划分的亚组中，试验后CVD风险降低效应总体一致。在7年总体期间，干预组低血压风险（风险比[RR]，1.58 [95% CI，1.39–1.79]）和轻度低钾血症风险（RR，1.38 [95% CI，1.23–1.56]）较高（两者P<0.001）。
结论：由NPCHP主导、以<130/80 mm Hg为血压目标的多种组合血压管理策略在7年总体期间和3年试验后期间均实现了持续的血压控制并降低了CVD风险。
注册：URL: https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识号：NCT03527719。
论文解读：NPCHP主导强化血压管理的长期心血管获益——CRHCP 7年随访结果
一、研究背景与目的
高血压是全世界心血管疾病（CVD）的首要可干预危险因素。尽管降压药物广泛可及且指南推荐已有数十年历史，但全球高血压人群中血压控制率（<140/90 mm Hg）仅为23%，人群层面CVD风险的下降幅度有限，即便在高收入国家亦是如此。这一"高血压控制悖论"凸显了在初级保健环境中缺乏可推广的、能实现持续血压控制的实施策略。在传统随机对照试验中，干预效应往往依赖外部支持，包括方案化随访、药物供应和强化监督，因此试验结束后获益通常会减弱，SPRINT和ADVANCE试验即为明证。将临床降压策略从试验转化为常规实践的一种途径是将其嵌入以社区为基础的初级保健框架中。然而，实施项目终止后血压控制和CVD获益能否持续，在很大程度上仍属未知。这一议题在强化降压时代尤为重要——尽管<130/80 mm Hg的降压目标已获多项指南推荐，但全球60个国家筛查分析显示该目标控制率仅为12.0%。中国农村高血压控制项目（CRHCP）是一项整群随机试验，在4年试验期间证明了由非医师社区医疗保健人员（NPCHP）主导、以<130/80 mm Hg为目标的多种组合血压管理策略可改善血压控制并降低CVD风险。研究人员假设试验期间建立的NPCHP能力可在试验结束后支持患者管理的持续改善，因此将随访延长3年，以评估7年总体期间和3年试验后期间的治疗效果。
二、研究设计与技术方法
CRHCP是在中国农村开展的一项整群随机、开放标签试验。共326个村庄（33 995名参与者）按1:1随机分配至NPCHP主导的强化血压控制组或常规治疗组。纳入标准为年龄≥40岁、未治疗收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg（临床CVD、糖尿病或慢性肾脏病[CKD]患者为≥130/80 mm Hg）或正在接受降压治疗，且参加中国新型农村合作医疗。研究主要采用以下关键技术方法：（1）整群随机化设计，以村庄为随机单位，采用边际Cox比例风险模型并运用整群稳健方差估计量处理层次数据结构；（2）线性混合效应模型评估血压随时间的组间变化；（3）预设亚组分析按基线年龄、性别、教育程度、降压药物使用及CVD风险分层；（4）里程碑分析采用稳定化逆概率治疗加权（IPTW）加权边际Cox模型校正4年访视时的组间特征不平衡，并以非CVD死亡作为竞争风险进行Fine-Gray次分布风险模型分析；（5）分段常数时变效应Cox模型作为支持性分析评估比例风险假设违反情况；（6）实施情况调查在试验后随访结束时评估干预相关结构、提供者实践和患者自我管理行为的持续情况。
三、主要研究结果
（一）血压控制
在4年试验期结束时，干预组血压为127.6/72.6 mm Hg，常规治疗组为147.9/81.1 mm Hg（组间血压降低差异：收缩压?21.8 mm Hg，舒张压?9.2 mm Hg；均P<0.0001）。<130/80 mm Hg控制率在干预组为67.7%，常规治疗组为15.0%。在7年总体期结束时，干预组血压仍显著较低（138.8/80.7 mm Hg对152.3/86.1 mm Hg；组间差异?13.5/?5.4 mm Hg；P<0.0001）。然而从第4年至第7年，两组血压均出现反弹，干预组反弹幅度更大（组间血压降低差异：收缩压6.8 mm Hg，舒张压3.0 mm Hg）。7年时<130/80 mm Hg控制率为33.9%对10.5%，<140/90 mm Hg控制率为57.3%对25.2%。
（二）主要结局与次要结局
在7年总体期间，复合CVD事件（心肌梗死、卒中、心力衰竭住院、CVD死亡）发生率干预组为每人年2.4%，常规治疗组为3.0%（HR，0.76 [95% CI，0.72–0.81]；P<0.0001）。干预组心肌梗死（HR，0.80）、卒中（HR，0.76）、心力衰竭住院（HR，0.74）、CVD死亡（HR，0.73）、全因死亡（HR，0.88）及主要结局或死亡复合终点（HR，0.83）风险均显著降低。在3年试验后期间，复合CVD事件发生率仍显著较低（3.4%对4.2%；HR，0.79 [95% CI，0.73–0.85]；P<0.0001），卒中、心力衰竭住院、CVD死亡、全因死亡及复合终点均显著降低，但心肌梗死差异未达统计学意义（HR，0.84 [95% CI，0.67–1.05]）。限制于前4年无CVD事件存活者的敏感性分析结果一致（HR，0.83 [95% CI，0.77–0.90]）。
（三）亚组分析
7年总体期间CVD风险降低在大多数预设亚组中一致，基线已使用降压药物者获益更大（HR，0.72对0.83；P交互=0.02）。3年试验后期间，基线非高CVD风险组获益更大（HR，0.69对0.85；P交互=0.01）。
（四）安全性结局
7年总体期间，干预组低血压（RR，1.58 [95% CI，1.39–1.79]）和轻度低钾血症（RR，1.38 [95% CI，1.23–1.56]）风险较高，但症状性低血压、伤害性跌倒、晕厥和肾脏结局两组无差异。在3年试验后期间，安全性结局两组间无显著差异。
四、讨论与结论
研究讨论指出，CRHCP干预终止后获益持续可能归因于几个特征：第一，项目在常规社区实践中培训并部署了方案驱动、具备治疗能力的社区初级保健队伍，NPCHP在试验中获得的知识和技能（标准化血压测量、生活方式咨询、简化治疗算法）可在积极干预期后持续存在；第二，试验后期间依托现有医疗体系中的协作式高血压管理网络（乡镇和县级高血压专家）得以延续；第三，明确的<130/80 mm Hg强化目标为NPCHP和参与者提供了清晰的治疗靶点。与COBIN试验等既往研究相比，CRHCP参与者为未控制高血压人群，且NPCHP在试验结束后仍继续在现有照护网络内进行常规药物治疗管理，这可能解释了获益持续性的差异。研究局限性包括干预为多种组合的整体方案，各要素相对贡献无法确定；试验后评估强度降低；试验后阶段起始时两组特征存在一定不平衡；结局收集人员未设盲。结论为：NPCHP主导、以<130/80 mm Hg为目标的强化血压管理策略在试验干预终止后仍实现了持续的血压控制和CVD风险降低，为可推广的社区高血压管理模式提供了证据，但该模式在中国以外地区的适应性和可持续性仍需进一步研究。该研究发表于《Circulation》。
