《Frontiers in Neuroscience》：Tenecteplase versus standard medical treatment for minor stroke due to anterior-circulation medium-vessel occlusion: a multicenter observational study
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目的：评估在由中等血管闭塞（MeVO）引起轻型急性缺血性卒中（AIS）的患者中，与标准药物治疗（SMT）相比，静脉注射替奈普酶是否与更好的临床预后相关。方法：研究人员开展了一项多中心回顾性观察性研究，连续纳入轻型AIS患者，轻型定义为国家卫生研究院卒中量表（N
目的：评估在由中等血管闭塞（MeVO）引起轻型急性缺血性卒中（AIS）的患者中，与标准药物治疗（SMT）相比，静脉注射替奈普酶是否与更好的临床预后相关。方法：研究人员开展了一项多中心回顾性观察性研究，连续纳入轻型AIS患者，轻型定义为国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分<6分，并经影像学确认存在前循环MeVO。根据初始治疗策略将患者分为替奈普酶组或SMT组（未接受静脉溶栓）。主要预后指标为90天优秀功能预后，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为0–1分。次要预后指标包括90天功能独立（mRS 0–2分）。采用治疗加权逆概率（IPTW）校正分析以平衡组间测量的基线特征。结果：共纳入216例患者，其中64例接受替奈普酶治疗，152例接受SMT治疗。经IPTW校正后，与SMT相比，替奈普酶组90天优秀功能预后的可能性更高（70.3%对53.3%；校正优势比[aOR]，2.07；95%置信区间[CI]，1.11–3.87）。替奈普酶组90天功能独立率也更高（mRS 0–2：81.3%对64.5%；aOR，2.39；95% CI，1.18–4.87）。出血转化（5.2%对7.0%）或症状性颅内出血（3.4%对4.3%）未见统计学显著差异。结论：在由前循环MeVO引起的轻型AIS患者中，替奈普酶与更好的功能预后相关，且未明显增加出血并发症。
论文解读：替奈普酶治疗前循环中等血管闭塞所致轻型卒中的疗效与安全性
一、研究背景与目的
急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）合并持续性前循环中等血管闭塞（medium-vessel occlusion, MeVO）是临床实践中常见但极具挑战性的治疗困境。尽管此类患者神经功能缺损相对轻微，但低美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分并不一定预示良性血管病变或低致残风险。MeVO可能累及功能区皮质或皮质下区域，侧支循环的代偿可能暂时掩盖临床严重程度，却使缺血组织持续处于危险状态。因此，这类患者仍面临梗死进展、早期神经功能恶化（early neurological deterioration, END）及不良功能预后的风险。
然而，该人群的最佳治疗策略尚不明确。标准药物治疗（standard medical treatment, SMT）包括抗血小板或抗凝治疗，出血转化（hemorrhagic transformation, HT）风险较低，但不能主动促进再灌注。尽管血管内取栓术（endovascular thrombectomy, EVT）治疗MeVO日益受到关注，但对于轻型神经功能缺损患者，其获益仍不确定。近期随机试验未能确立常规EVT作为未经选择的中等或远端血管闭塞患者的默认策略。因此，寻找一种既能促进再灌注又能避免即刻机械干预的替代方案具有重要的临床意义。替奈普酶作为一种基因修饰的溶栓药物，具有更高的纤维蛋白特异性、更长的半衰期和单次静脉推注给药的优势，是阿替普酶的实用替代选择。本研究旨在评估替奈普酶与SMT相比，在轻型AIS合并前循环MeVO患者中的有效性和安全性。
二、研究方法概述
该研究为多中心回顾性观察性研究，连续纳入2022年1月至2025年12月期间三家卒中中心收治的患者。纳入标准为年龄≥18岁、症状发作24小时内临床诊断为AIS、NIHSS评分<6分、影像学确认前循环MeVO（包括大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉A2或A3段闭塞）。所有患者均接受标准化一站式多模态CT检查，包括平扫CT、CT血管造影和CT灌注。根据初始治疗策略将患者分为替奈普酶组（单次静脉推注0.25 mg/kg，最大剂量25 mg）或SMT组。采用基于倾向评分的治疗加权逆概率（inverse probability of treatment weighting, IPTW）校正组间基线差异，主要预后指标为90天优秀功能预后（mRS 0–1分），次要指标包括90天功能独立（mRS 0–2分）、90天死亡、24小时内END以及48–72小时靶血管再通率。
三、主要研究结果
（一）研究人群与基线特征
最终研究队列共纳入216例患者，其中152例接受SMT，64例接受替奈普酶治疗。平均年龄66.2岁，男性124例（57.4%）。基线NIHSS评分中位数为2分，ASPECTS中位数9分。M2/M3段大脑中动脉闭塞149例（69.0%），A2/A3段大脑前动脉闭塞67例（31.0%）。经IPTW校正后，所有测量基线特征的绝对标准化差异（SMD）均<0.10，表明组间达到良好均衡。
（二）临床预后
经IPTW校正后，替奈普酶组90天优秀功能预后率显著高于SMT组（70.3%对53.3%；aOR，2.07；95%CI，1.11–3.87；p=0.022）。替奈普酶组90天功能独立率亦显著更高（81.3%对64.5%；aOR，2.39；95%CI，1.18–4.87；p=0.016）。90天死亡率两组差异无统计学意义（3.5%对5.0%；aOR，0.69；95%CI，0.15–3.15；p=0.631）。
（三）再灌注与早期神经功能恶化
替奈普酶组靶血管再通率显著高于SMT组（45.3%对21.1%；aOR，3.10；95%CI，1.65–5.80；p<0.001）。替奈普酶组END发生率低于SMT组（9.4%对17.1%），但差异未达统计学显著性（aOR，0.55；95%CI，0.21–1.42；p=0.220）。
（四）安全性结局
两组HT（5.2%对7.0%；aOR，0.73；95%CI，0.21–2.59）和症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）（3.4%对4.3%；aOR，0.78；95%CI，0.16–3.74）发生率均无统计学显著差异。
（五）敏感性分析
排除接受补救性EVT的患者后（SMT组145例，替奈普酶组62例），替奈普酶仍与更高的90天优秀功能预后率（67.7%对56.6%；aOR，2.04；95%CI，1.08–3.86）和功能独立率（79.0%对66.9%；aOR，2.27；95%CI，1.11–4.64）相关，主要分析结论保持稳健。
四、讨论与结论
本研究发现与近期EVT试验结果形成了有意义的对照。DISTAL试验中，MeVO患者接受EVT加SMT并未较单独SMT降低残疾或死亡；ESCAPE-MeVO同样未显示EVT改善功能预后，且EVT组死亡率和sICH存在数值或显著性增高；DISCOUNT试验亦因中期分析未显示获益而提前终止。这些阴性结果并不说明MeVO再灌注不重要，而是提示需要寻找获益与风险平衡更优的治疗策略。与近端大血管闭塞相比，MeVO具有血栓负荷较小、血管管径更细、解剖路径更迂曲、缺血区域较小但常为功能区以及手术复杂度更高等特点。对于轻型神经功能缺损患者，有创操作的阈值尤其应审慎把握。
替奈普酶可能代表了介于保守药物治疗与即刻EVT之间的一种务实中间策略。其单次推注给药、更高的纤维蛋白特异性和更长半衰期使其成为急性卒中实用的溶栓选择。在MeVO中，血栓负荷小于近端大血管闭塞，药物再通具有生物学合理性。本研究中替奈普酶显著提高血管再通率，支持改善再灌注有助于改善功能预后的假说。与PRISMS、ARAMIS及TEMPO-2等轻型卒中溶栓试验不同，本研究聚焦于经血管影像确认的前循环MeVO这一更窄人群，该特定表型可能更有可能从药物再灌注中获益。安全性方面，替奈普酶未显著增加HT、sICH或死亡，但因出血事件数量较少、置信区间较宽，统计效力有限，应视为支持性而非确定性证据。
研究局限性包括：回顾性观察设计不能确立因果关系，尽管IPTW平衡了测量变量但仍可能存在残留混杂；样本量有限，尤其替奈普酶组仅64例，影响罕见事件的估计精度；MeVO作为复合前循环表型分析，各闭塞部位可能有不同自然史和治疗反应；再通评估在48–72小时而非统一早期时间点。结论：在这项针对轻型AIS合并前循环MeVO患者的多中心回顾性观察性研究中，替奈普酶与更高的优秀功能预后可能性相关，且未明显增加HT、sICH或90天死亡。这些发现提示替奈普酶可能为经选择的轻型前循环MeVO患者提供一种合理的再灌注策略，但仍需前瞻性随机研究证实其在该人群中的疗效与安全性。
