《Cardiovascular Therapeutics》：Comparative Performance of Calcium-Modification Strategies for Coronary Lesions: A Network Meta-Analysis of Randomized Trials
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引言与目的：钙化冠状动脉病变与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）失败风险增加相关。尽管已有多种钙修饰策略及评估其疗效的随机试验，但比较性研究仍然匮乏。本分析旨在评估接受PCI治疗的钙化冠状动脉病
引言与目的：钙化冠状动脉病变与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）失败风险增加相关。尽管已有多种钙修饰策略及评估其疗效的随机试验，但比较性研究仍然匮乏。本分析旨在评估接受PCI治疗的钙化冠状动脉病变患者中不同钙修饰策略的比较效能。
方法：研究人员对接受PCI患者中评估钙修饰策略的随机试验进行了系统性检索，并进行了随机效应网络荟萃分析。主要结局指标为最小支架面积（minimal stent area，MSA）。次要结局指标包括全因死亡和支架内血栓形成。
结果：共纳入22项试验，涉及4855例患者。与使用非顺应性球囊进行钙修饰相比，使用切割/划痕球囊（平均差：0.81 mm2，95%置信区间：[0.36， 1.27]；p = 0.001）、超高压球囊（super high-pressure balloon，SHPB；0.95 mm2 [0.18， 1.72]；p = 0.016）、血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL；0.87 mm2 [0.40， 1.34]；p < 0.001）、旋磨术（rotational atherectomy，RA；0.90 mm2 [0.30， 1.50]；p = 0.003）以及RA联合切割球囊（1.24 mm2 [0.46， 2.02]；p = 0.002）可获得更大的MSA。根据网络排序分析，RA、SHPB和IVL在MSA方面可能是最佳治疗选择。不同钙修饰策略之间的临床结局无显著差异。
结论：与标准非顺应性球囊相比，RA和球囊类策略改善了钙化冠状动脉病变PCI的机械性能。然而，这并未带来更好的临床结局。
论文解读
**研究背景与问题**
随着人口老龄化和合并症负担的上升，复杂经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的数量逐年增加。糖尿病和慢性肾脏病等合并症是冠状动脉钙化的已知危险因素。在当代接受PCI的患者中，严重冠状动脉钙化的检出率可高达30%，且这一比例预计在未来数年还将继续攀升。冠状动脉钙化常阻碍导丝、微导管、球囊和支架等器械的通过，妨碍球囊充分扩张、支架输送与植入，并通过多种机制最终损害PCI的有效性和安全性。因此，钙化冠状动脉病变的处理构成重大临床挑战。近年来，除标准球囊（半顺应性球囊和非顺应性球囊）外，多种钙修饰装置和技术相继涌现，包括球囊类策略如改良球囊（切割球囊和划痕球囊）、超高压球囊（super high-pressure balloon，SHPB）、血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL），以及斑块消蚀装置如旋磨术（rotational atherectomy，RA）、轨道旋切术（orbital atherectomy，OA）和准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）。尽管已有若干随机试验对钙修饰策略进行了比较，但尚无研究直接评估现有装置之间的相对效能。为此，研究人员开展了一项网络荟萃分析，旨在系统整合血管内成像（intravascular imaging，IVI）、血管造影、手术及临床结局方面的证据，比较接受PCI的钙化冠状动脉病变患者中各种可用钙修饰策略的效能。
**研究开展与主要结论**
该研究按照Cochrane系统评价手册和系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）进行。研究人员系统检索了MEDLINE、Embase及主要心脏病学会议摘要，时间范围自建库至2025年10月31日。共纳入22项随机试验，涉及4855例患者。主要结局为PCI后的最小支架面积（minimal stent area，MSA）。次要结局包括PCI后血管造影直径狭窄率、全因死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、再次血运重建、冠状动脉穿孔和手术成功。研究采用频率学图论法随机效应模型进行网络荟萃分析，以非顺应性球囊（noncompliant balloon，NCB）作为参考干预。研究结果显示，与NCB相比，切割/划痕球囊、SHPB、IVL、RA及RA联合切割球囊均能显著增大MSA。网络排序分析提示RA、SHPB和IVL可能是MSA方面最优的治疗选择。然而，各钙修饰策略在临床结局上无显著差异。研究还发现SHPB和RA类策略的手术成功率显著更高。该研究是首个全面评估所有已有随机试验证据的钙修饰策略在IVI、血管造影、手术及临床结局方面相对效能的研究。
**主要技术方法**
研究人员使用Cochrane偏倚风险2工具评估纳入试验的方法学质量，采用CINeMA框架评价证据置信度，并通过节点分裂法检验直接与间接证据的一致性。统计分析运用R软件的“meta”和“netmeta”软件包，计算连续变量平均差和分类变量风险比，使用p评分进行治疗排序，通过漏斗图和Egger线性回归检验评估发表偏倚。试验来源涵盖已发表文献及国际会议报告，共纳入22项随机试验，其中4项以会议摘要形式发表，样本量范围40至2005例，中位随访时间为12个月。
**研究结果**
**主要结局：最小支架面积**
共22项试验纳入MSA网络分析。所有钙修饰策略均至少与另外两种策略进行了直接比较，仅RA联合CB除外。总体MSA平均为6.08 mm2，范围4.45至8.15 mm2。与NCB相比，除ELCA和OA外，所有钙修饰策略均显著增大MSA。IVL、SHPB、RA及RA联合CB的平均差数值显示其表现显著优于其他策略，排序分析进一步支持了上述发现。该结局存在显著统计学异质性（I2=54.8%），但排除高偏倚风险试验后异质性显著降低（I2=6.5%），效应方向保持一致。节点分裂法未发现直接与间接证据间的显著不一致，Egger检验排除发表偏倚。
**次要血管造影结局**
PCI后直径狭窄率平均为9.56%，范围4.30%至31.76%。与NCB相比，仅RA联合CB（平均差-3.38%）勉强达到显著更低DS；与改良球囊相比，RA联合CB同样显示更低DS。排序分析支持上述结果。
**次要临床结局**
全因死亡发生于168例（3.96%），心肌梗死318例（7.30%），支架内血栓形成24例（0.62%），再次血运重建133例（3.42%）。各钙修饰策略在全因死亡、心肌梗死、支架内血栓形成和再次血运重建方面均无显著差异。按随访时长和是否使用IVI进行的敏感性分析结果保持一致。
**次要手术结局**
冠状动脉穿孔共66例（1.43%），各策略间无显著差异。手术成功在3765例（85.05%）患者中实现。SHPB、RA及RA联合CB的手术成功率显著高于NCB、改良球囊和OA。
**讨论与结论**
研究人员指出，本研究与近期同类荟萃分析相比，纳入了最新的专门比较钙修饰策略的随机试验。选择MSA作为主要结局虽为影像学替代指标，但其预后价值已在钙化病变等场景中得到证实。钙化斑块不易被压缩，与软斑块不同，这凸显了充分钙修饰的重要性。虽然各策略在影像学和手术指标上表现出显著优势，但临床结局无差异可能与多数试验统计学效能不足、随访时间有限有关。仅有3项试验具备检测临床结局差异的效能，只有6项研究报告了12个月结果，2项延长至24个月。PREPARE-CALC试验的5年随访显示RA组靶病变血运重建显著降低，说明延长随访可能揭示长期临床获益。
当分析仅限于使用IVI定义钙化的试验时，仅IVL和改良球囊在MSA方面优于NCB。IVL能碎裂内膜和中膜钙质，改良球囊可通过高压扩张影响深层钙质沉积，这可能是两者疗效相似的原因。RA与CB联用显示出更高手术成功率且未增加不良事件，但该发现仍属探索性。RA在解剖复杂场景中并非首选，且学习曲线较长。本研究的局限性包括网络荟萃分析传递性假说难以完全验证、部分比较仅依赖间接证据、主要结局存在异质性、ECLIPSE试验占总体人群比例较大、部分数据来自会议摘要、切割球囊与划痕球囊合并分析可能引入异质性等。
研究结论为：本研究首次全面评估了所有已有随机试验证据的钙修饰策略在IVI、血管造影、手术和临床结局中的表现。多种策略在治疗钙化冠状动脉病变方面较NCB显示出更优的机械性能，尤其是球囊类和RA类策略。然而这些优势未转化为临床结局的显著差异。未来需要具有充分统计学效能检测临床结局差异的随机试验，以进一步评估钙修饰策略的临床效能。
