《PERIODONTOLOGY》：Factors influencing the effectiveness of surgical therapy of peri-implantitis
背景：由于非手术方法治疗种植体周炎（peri-implantitis）的疗效不一致，大多数病例需要采取手术治疗。尽管手术治疗通常具有较高的可预测性，但文献报告的成功率差异很大。
目的：回顾影响种植体周炎手术治疗结局的相关证据，包括手术技术、种植体部位特征及患者相关因素。
材料与方法：本叙述性综述基于在三个电子数据库中进行文献检索，以筛选2010年1月至2025年11月间发表的相关研究。
结果：手术因素方面，辅助性重建措施可改善影像学骨缺损充填（radiographic defect fill），并可能有助于维持软组织水平，但与非重建性方法相比，在临床炎症体征消退方面未见明确优势。有壁包绕的骨内缺损（三壁和四壁型）在重建性治疗中的效果持续优于非包绕性缺损（一壁和二壁型）。采用缓慢吸收性骨替代材料的重建方案可能比自体骨获得更有利的结果。关于最佳瓣设计、术后愈合模式（即埋入式（submerged）与非埋入式（non-submerged））以及辅助性屏障膜、全身性抗生素或生物制剂附加应用的获益，尚无法得出明确结论。总体而言，种植体周炎手术治疗效果与术者的经验水平相关。种植体部位相关因素：以广泛骨丧失、化脓（suppuration）、深探诊深度（probing depth）、粗糙种植体表面及术后持续出血为特征的初始疾病严重程度，已被确定为主要损害治疗成功的因素。相反，角化黏膜（keratinized mucosa）的存在似乎可增强种植体周炎重建性治疗的效果。新兴证据提示巨噬细胞极化（macrophage polarization）与种植体周炎手术治疗结局之间存在关联。患者相关因素：当前证据强调患者对术后支持性维护（supportive care）的依从性在维持手术治疗所获成果中起关键作用。关于牙周炎病史、吸烟状态及性别影响的研究结果尚不一致。
结论：种植体周炎手术治疗结局由缺损形态、疾病严重程度、种植体表面特征、手术专业技能及患者对支持性维护的依从性之间复杂的相互作用所决定。
临床相关性：在临床上，审慎的病例选择、针对缺损的个体化手术方案制定以及严格的术后维护，对于提高治疗的可预测性和长期稳定性至关重要。
1 引言
由于非手术方法治疗种植体周炎效果不稳定，多数病例需要进行手术干预。在种植体表面去污染（implant surface decontamination）之后，可采取多种手术策略，包括非重建性治疗、涉及硬组织和/或软组织切除的切除性（resective）手术，以及利用植骨程序的重建性（reconstructive）技术。手术方式的选择在很大程度上取决于种植体周骨缺损的形态。因此，在有壁包绕的缺损构型（即由三至四壁支持）中，重建性治疗的结果优于非包绕性缺损。种植体周炎手术治疗的首要目标是重建种植体周组织健康并确保种植体周围硬组织和软组织的长期稳定。重建性手术还旨在再生丧失的骨组织、促进再骨结合（re-osseointegration）并在术后维持稳定的种植体周软组织水平。根据现行临床实践指南，无论采用何种治疗方式，治疗成功均定义为炎症消失（探诊出血（bleeding on probing, BOP）≤1个位点且无化脓（suppuration, Sup），同时探诊深度（probing depth, PD）≤5 mm）。然而必须承认，在某些临床情况下严格应用5 mm的PD截断值可能产生误导，因为在种植体植入较深或嵴上软组织较厚的情况下，较深的PD值（6–7 mm）可能与种植体周健康相容。总体而言，种植体周炎手术治疗在临床炎症体征方面持续带来显著改善（BOP、PD和化脓减少），但尚无特定手术方式显示出明确优势。
2 文献检索策略
本叙述性综述通过检索电子数据库（PubMed、EMBASE和Cochrane Library），筛选2010年1月至2025年11月间发表的相关研究。检索词组合包括MeSH（Medical Subject Headings）术语和自由文本词汇。初始电子检索识别出916条记录，经标题和摘要筛选后，76篇文章进入全文评估，最终纳入54篇文章，报告39项原始研究。所有纳入研究均根据手术治疗方式分类：非重建性/切除性治疗研究15篇文章/12项研究；重建性治疗研究34篇文章/22项研究；混合多种手术方式研究5篇文章/5项研究；另有4项RCT直接比较了重建性与非重建性治疗方法。
2.1 纳入和排除标准
纳入随机对照试验（RCTs）、前瞻性对照临床试验（CCTs）以及随访期至少6个月的前瞻性或回顾性病例系列研究，报告局部、患者相关和手术相关因素与种植体周炎手术治疗结局之间的关联。考虑最低10例患者（对照研究中每组5例）的研究。纳入所有手术处理方法，包括非重建性/切除性和重建性技术，以及汇总不同治疗方式的研究。检索仅限于人类研究。排除病例报告、专家意见、临床前研究和非英文文献。
3 手术因素
3.1 瓣设计
种植体周炎手术治疗中的瓣设计应在充分暴露缺损的同时最大限度地减少手术创伤和术后不适。对于非重建性/切除性治疗，多数研究采用传统全厚瓣，通常为嵴顶中位切口配合松弛垂直切口。对于重建性治疗，多数研究同样使用具有广泛入路的全厚瓣，力求在增强缺损上方实现一期闭合。值得注意的是，没有研究明确报告使用微创瓣设计。与牙周炎相比，种植体周炎病变通常明显更大，常需要环形入路以充分清创和去污染种植体表面。一项大型前瞻性病例系列研究（117例患者，338枚种植体）探索了无翻瓣手术入路，在5年随访期内54.4%的种植体实现疾病消退。尽管该无翻瓣方法仅取得中等成功率，但提示在某些场景下较不侵入的手术策略可能可行，前提是确保严格的去污染和维护。
3.2 重建性与非重建性治疗的疗效比较
多项研究比较了非重建性（开放翻瓣清创或切除性）与重建性（再生性）方法。四项直接比较上述方式的RCT显示，12个月至3年随访期内的治疗成功率（基于不同复合成功定义）在重建性治疗的种植体中为13.5%至85%，在开放翻瓣清创治疗的种植体中为5%至90%。例如，两项12个月RCT中，重建性组在影像学骨缺损充填方面显著更佳，而临床参数（BOP、PD和颊侧中部退缩的降低）在两组间相当。一项RCT报告使用重建性措施在12个月时术后软组织水平更高（退缩更少），但该获益在3年时未能维持。荟萃分析证实，辅助性重建措施比单纯开放翻瓣清创产生显著更大的影像学骨缺损充填，同时在炎症（BOP和PD）降低方面效果相似。关于软组织水平变化，一项荟萃分析发现重建性治疗在维持术后软组织水平方面优于非重建性方法（加权平均差：退缩?1.35 mm，有利于再生）。总之，重建性手术倾向于改善硬组织结局（骨充填）并可能更好地保存软组织水平，但似乎不会比单纯开放翻瓣清创在解决种植体周围炎症方面更优。
3.3 生物材料和生物制剂
3.3.1 重建性治疗
骨移植材料的选择可影响结局。一项随访3–5年的比较性临床研究报告，使用异种颗粒骨填充材料（脱蛋白牛骨矿物质，deproteinized bovine bone mineral, DBBM）的引导骨再生（guided bone regeneration, GBR）比自体骨碎屑获得更优结果。4年内，使用异种骨填充物的GBR方法在PD和BOP降低方面也优于单独使用同种异体骨填充材料。两种不同异种填充物（牛羟基磷灰石与DBBM）在12个月时临床和影像学结果相似。新兴证据表明，缓慢吸收性骨替代材料（如异种移植物）可能优于快速吸收的自体移植物。一项网络荟萃分析（基于五项研究的12个月数据）显示，使用异种骨的方案在炎症消退方面显著优于使用自体骨的方案。关于生物制剂（如釉基质蛋白衍生物（enamel matrix derivative, EMD）、生长因子、血小板浓缩物），证据有限。一项RCT评估EMD作为异种骨和胶原膜再生手术的辅助手段，12个月时EMD处理位点与未处理位点PD降低和成功率相似，提示添加EMD无显著临床优势。富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin, PRF）在一项RCT中显示6个月时PD降低、临床附着获得（clinical attachment level, CAL）和角化组织增加适度优于开放翻瓣清创。另一项RCT研究了辅助性透明质酸与异种骨的组合，影像学骨缺损充填改善，但PD或BOP结果与对照组无差异。
3.4 屏障膜的意义
在种植体周炎重建性治疗中，屏障膜的临床意义仍存在争议。一项4年研究报告使用异种骨移植物联合天然胶原膜比单独使用移植物获得显著更大的BOP和PD降低。相反，多项研究在长达5年的术后随访中发现，在同种异体移植物或异种移植物上方置入天然或交联胶原膜没有额外的临床获益。例如，一项12个月RCT使用脱矿同种异体移植物加膜与不加膜，成功率相似（约75%对79%）。在另一项3年研究中，使用膜组术后疼痛和并发症更多（如19%软组织裂开、9.5%膜暴露、4.8%移植物暴露）。值得注意的是，许多研究在分析中汇集了各种缺损构型。在部分包绕性缺损（一壁或二壁情况）中，膜可能在防止软组织塌陷和维持移植物方面发挥更关键作用，而在固有包绕的四壁缺损中，膜可能带来的附加获益很少。总体而言，当前数据未显示使用屏障膜在重建性种植体周炎治疗中具有明确的总体临床获益，考虑到潜在的患者发病率增加，在非包绕性缺损中膜可能更合理，但仍需进一步分层研究。
3.5 缺损构型
种植体周炎病变可呈现各种骨缺损形态。临床数据显示，大多数种植体周炎位点（约79%）为联合缺损（Class III）。纯骨内病变常显示环形骨丧失，颊侧和舌侧壁完整（真正的四壁环形缺损，约占骨内病例的55%），其次为三壁缺损（如颊侧开裂型缺损）。纯水平缺损（Class II）相对少见（低至约2%的病变）。多项研究将缺损形态确定为重建性治疗结局的关键决定因素。在RCT中，使用无机制牛骨和胶原膜的重建性治疗在四壁缺损处比二壁或三壁缺损处获得显著更大的PD降低和临床附着获得。一项3年RCT报告使用牛骨加胶原膜或浓缩生长因子膜时，四壁缺损比三壁或二壁缺损取得治疗成功的几率高6至7倍。其7年随访证实四壁缺损的疾病消退率显著高于二壁缺损。此外，一项近期分析显示缺损角度与再生结局相关，较窄的缺损（平均角度约40°）获得约1.85 mm的影像学骨增益。然而并非所有数据一致：一项3年RCT使用新型容积稳定胶原基质嵌入骨填充物，未发现缺损构型与治疗结局之间的关联。这些差异可能与移植材料有关，容积稳定支架即使在非包绕性缺损中也可能维持空间，而颗粒状移植物更依赖缺损壁来稳定。在纳入的重建性研究中，43%的适应证标准不明确，另有43%与包绕性缺损方法不一致，说明在有效性研究中重建性技术经常在次优的缺损形态下尝试，这可部分解释观察到的可变结局。
3.6 瓣适应和术后愈合模式
手术部位是埋入式还是非埋入式愈合是关键的术中及术后考量。动物研究支持埋入式愈合：保持埋入3个月的手术处理种植体周炎缺损比经黏膜愈合者具有显著更高的骨-种植体接触率。临床上，对两项前瞻性研究的再分析比较了埋入式与非埋入式条件下的重建性治疗结局。埋入式愈合组在再入路时（约8个月），临床缺损充填约增加0.9 mm，12个月时影像学充填约比非埋入式组多1.7 mm。PD降低在埋入式愈合中高约1.3 mm，而BOP降低在两组间相似。近期AO/AAP共识会议强调，对于非重建性种植体周炎手术，根向复位瓣或类似复位可能有利于最大化PD降低，而对于重建性治疗，一期闭合的埋入式愈合方法可能增强结局。然而，实现完全覆盖通常需要移除修复体并可能放置临时修复体，增加治疗时间、成本和修复并发症风险。已有研究报告尽管尝试一期闭合，36个位点中有25个发生术后早期伤口裂开。
3.7 全身性抗生素
3.7.1 非重建性/切除性治疗
一项12个月RCT中，辅助性全身阿奇霉素（250 mg每日两次共5天）联合开放翻瓣手术未能显著改善临床结局。治疗成功率（PD≤5 mm、无BOP和Sup、无≥0.5 mm骨丧失）在抗生素组为46.7%，无抗生素组为25.0%，组间无统计学差异。另一项RCT显示，在改性表面种植体中采用非重建性/切除性方法并辅助全身性抗生素（阿莫西林750 mg每日两次共10天）的治疗成功率显著更高（OR:38.69；p=0.005），但该获益在3年期内未持续。对于非改性表面种植体，抗生素在任何时间点均未提供显著优势。一项三臂RCT评估切除性治疗中辅助全身性抗生素的效果，12个月后，7天疗程的阿莫西林+甲硝唑或苯氧甲基青霉素+甲硝唑均未能比安慰剂改善临床结局。然而，影像学边缘骨稳定和疾病消退在抗生素组显著更常见。
3.7.2 重建性治疗
一项回顾性分析专门关注重建性治疗中全身性抗生素的使用。49例患者中，27例接受术前单剂量阿莫西林（2 g），12例接受术后3天抗生素，10例未接受任何全身性抗生素。12个月后各组BOP和PD均有显著降低且组间相当。疾病消退率分别为61.5%、73.7%和89.5%，组间无显著差异。
3.7.3 混合多种手术方式
一项回顾性分析发现术前或术前术后开具全身性抗生素与12个月后更高的治疗成功率显著相关（术前：OR:3.54；术前术后：OR:4.49）。近期荟萃分析报告，手术联合全身性抗生素治疗在短期（1–2年）治疗成功率、骨水平稳定性和BOP及Sup降低方面有显著改善。然而，该分析汇集了采用异质手术方法和不同抗生素方案的研究，可能混淆结果。考虑到超级感染、微生物组失调和抗生素耐药的风险，当前临床实践指南不推荐在种植体周疾病治疗中常规使用全身性抗生素。
3.8 操作者相关因素
3.8.1 混合多种手术方式
一项近期在大学中心进行的回顾性分析评估了四位经验丰富的口腔外科医生进行的种植体周炎手术治疗效果。尽管手术程序高度标准化，四位操作者之间的12个月治疗成功率存在显著变异。经验较少的术者操作与较低成功率相关（OR=0.12，p=0.003）。
3.8.2 非重建性/切除性治疗
一项回顾性研究将术者经验水平确定为切除性种植体周炎治疗成功的关键决定因素。观察期间较早治疗的患者失败率显著高于较晚治疗者，表明存在与该手术管理相关的学习曲线。另一项回顾性分析报告，在同一手术中治疗两枚种植体时，治疗失败（影像学骨丧失>1.0 mm、需要手术再治疗或种植体丧失/取出）的几率显著增加（OR=31.68，p=0.001）。
4 局部因素
4.1 疾病初始严重程度
4.1.1 非重建性/切除性治疗
多项研究强调初始骨丧失严重程度对种植体周炎手术治疗效果的预后意义。非重建性治疗后6个月，初始骨丧失2–4 mm的种植体中74%被归类为健康，而5–6 mm组为50%。初始骨丧失≥7 mm的种植体中，18枚中有7枚在3个月随访时被取出。6个月随访时，初始骨丧失≥7 mm的种植体无一无BOP，39%有Sup。回顾性分析显示，初始骨丧失1–3 mm的种植体12个月成功率为70%，而7–9 mm组仅为25%。长期研究进一步证实初始骨丧失范围的不良影响：平均随访6.4±2.7年的回顾性研究中，基线边缘骨丧失≥4 mm显著增加疾病进展风险（OR=5.15；p=0.027）。7年期间，初始骨丧失≥种植体长度60%的种植体植入物丢失率显著更高（HR=4.2）。
4.1.2 混合多种手术方式
在汇总不同手术方式的研究中，骨丧失>50%的种植体失败风险比骨丧失<25%者高23.6倍（OR=23.6；p=0.014）。另一项回顾性评估显示，初始骨丧失超过种植体长度1/3至2/3的种植体治疗成功率显著降低（OR=6.5）。
4.1.3 非重建性/切除性治疗和混合多种手术方式
基线PD和Sup也被确定为成功的关键决定因素。一项12个月多中心RCT的亚分析将基线PD确定为手术结局的最强预测因子，无论采用何种治疗方式。较高的基线PD与最终PD、术后退缩和边缘骨增益正相关，但与袋闭合可能性负相关（OR=0.71）。初始PD>8 mm与切除性治疗成功负相关（OR=2.1）。术前显示Sup的种植体在切除性治疗后6个月更可能出现持续Sup（OR=23.3）。非重建性治疗前Sup的存在是7年随访中种植体丢失的显著预测因子（HR=2.87）。基线存在Sup是12个月后种植体丢失的预测因子（OR 4.51）。
4.2 角化黏膜
4.2.1 重建性治疗
关于角化黏膜对种植体周炎治疗结局的作用仍存在争议。一项12个月RCT显示，术前角化黏膜宽度的存在显著增加疾病消退的几率（OR:2.10，p=0.035）。实际上，基线角化黏膜每增加1 mm，疾病消退的可能性增加110%。一项回顾性研究显示，重建性治疗后埋入式愈合期结束时角化黏膜宽度≥2 mm与10年随访期内更大的影像学缺损充填显著相关。角化黏膜≥2 mm在6个月时与10年后治疗成功直接相关。
4.2.2 混合多种手术方式
汇总不同手术方法的研究结果在角化黏膜作用方面较不一致。一项回顾性分析发现，角化黏膜宽度减少（<2 mm）在重建性治疗时显著增加治疗失败风险（OR:13.9；p=0.02），但切除性治疗时则不然。另一项多中心RCT亚分析显示，角化黏膜缺失与非埋入式愈合后12个月残留BOP显著相关（OR:5.18）。总体而言，临床数据提示角化黏膜的存在有助于种植体周健康，并有利于手术治疗结局，尤其是在涉及重建性措施的病例中。
4.3 种植体位置
4.3.1 混合多种手术方式
关于种植体位置影响的研究证据不一致。一项回顾性分析报告后牙区种植体比前牙区失败风险显著更低（OR:0.22）。当下颌种植体接受重建性治疗时比上颌更可能显示术后影像学骨增益（OR:0.07）。另一项研究发现上颌种植体与疾病复发风险显著相关（多变量OR:9.69；p=0.008）。此外，磨牙区种植体比前牙区种植体在12个月后植入物丢失率显著更高（OR 3.21，p=0.03）。
4.3.2 重建性治疗
一项12个月RCT报告上颌种植体与治疗成功正相关（OR:0.022；p=0.031）。然而，多项其他研究未检测到种植体位置对非重建性和重建性治疗结局的显著影响。
4.4 种植体表面
4.4.1 非重建性/切除性治疗
一项3年随访研究报告非改性（车削）表面种植体比改性（粗糙）表面种植体具有更大的PD降低和更低的残留PD>5 mm发生率。5年时，改性表面种植体疾病复发风险显著更高（OR:5.07，p=0.01）。7年回顾性分析将改性种植体表面确定为非重建性治疗后种植体丢失的显著预测因子（HR: 4.5，p=0.016）。另一项2至11年回顾性研究同样发现非改性表面种植体的治疗结局优于改性表面。
4.4.2 重建性治疗
一项7年随访研究显示，种植体表面粗糙度也影响重建性治疗结局：粗糙（钛等离子喷涂，titanium-plasma-sprayed, TPS）表面种植体的治疗成功率仅为14.3%（2/14），而中等粗糙（喷砂酸蚀，sandblasted, acid-etched, SLA）表面为58.3%（7/12）。SLA种植体在BOP、PD和菌斑评分等临床参数方面的改善也显著更大。
4.5 术后临床参数作为疾病复发的预测因子
4.5.1 非重建性/切除性治疗
一项5年前瞻性研究显示，术后1年残留PD≥6 mm的种植体疾病复发几率显著更高（OR=7.4；p<0.001），80%有残留PD≥6 mm的种植体出现疾病复发/进展，而无残留者仅29%。影像学边缘骨水平在1年时与进一步恶化的风险正相关（OR=1.4）。另一项5年纵向研究证实残留PD≥5 mm（3或4个位点）显著增加疾病进展风险（p=0.028）。一项回顾性分析发现，随访时无BOP时不再发生骨丧失的概率为77%，PD≤5 mm时为83%。总之，术后残留种植体周袋、持续BOP和不利骨水平强烈预测疾病复发，强调在早期随访中实现疾病彻底消退的重要性。
4.6 修复体类型
4.6.1 混合多种手术方式
两项回顾性研究报告了修复体设计对手术结局的影响。一项研究报告支持覆盖义齿的种植体需要手术再治疗的几率比支持单冠的高3.6倍（OR=3.59，p=0.003）。另一项分析中，固定全口修复体与复发几率显著升高相关（单变量OR=9.45，p=0.024），但该关联未在多变量模型中保留。可摘和全牙弓修复体的较高复发风险可能部分因与固定修复体相比更难实现和维持有效菌斑控制。在大多数情况下，导致全牙弓修复的无牙颌是牙周炎病史的结果，这也可能有利于手术治疗后疾病复发。
4.7 巨噬细胞极化
多项研究强调巨噬细胞极化在种植体周炎免疫病理学中的关键作用。单核细胞被募集后分化为经典活化的M1（促炎）或替代活化的M2（抗炎）表型。M1巨噬细胞是促炎细胞因子（IL-1β、IL-6、IL-12和TNF-α）的主要来源，是持续炎症和种植体周组织破坏的关键因素。相反，M2巨噬细胞通过表达抗炎介质（精氨酸酶（arginase, ARG）-1、IL-4、IL-10、IL-35和转化生长因子（transforming growth factor, TGF）-β1）促进炎症消退和组织修复。种植体周炎病变表现出向M1极化的明显偏移，外周血中M1/M2检测比率增加，且与菌斑指数、探诊出血和探诊深度正相关。临床数据显示M1表达随种植体周炎进展而渐进增加。实验模型证实了这一M1主导反应，其特征为M1相关标志物诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase, iNOS）及细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表达上调，同时M2相关标志物CD206和炎症消退介质Arg-1及IL-10的表达降低。治疗性抑制M1极化可减轻种植体周炎症和骨丧失，进一步支持M1巨噬细胞的核心致病作用。一项回顾性临床研究调查了14例接受手术联合治疗（即种植体成形术（implantoplasty）联合重建性治疗）患者的肉芽组织样本，巨噬细胞占肉芽组织面积的15.3%±7.0%，M1和M2亚群分别占7.1±4.1%和5.5±3.7%，两者无显著差异（p=0.16）。术后6个月患者临床参数显著改善。
