综述：牙齿磨损与牙本质敏感症的关联：一项系统评价

《PERIODONTOLOGY》：Association of tooth wear with dentin hypersensitivity: A systematic review

　　

目的：牙齿磨损（tooth wear, TW）与牙本质敏感症（dentin hypersensitivity, DH）之间的关联尚不明确。本系统评价旨在探讨TW（及其病因因素）作为DH相关因素的作用。 材料与方法：在五个数据库中检索了截至2025年4月与DH和TW相关的术语。三组独立评审员筛选了报告成年有牙列者DH和TW（及相关病因）的临床研究，并进行数据提取。采用乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute）关键评估清单评估研究质量。进行了结构化叙述性综合。 结果：共纳入21项研究，DH患病率从8.6%到84.7%不等。TW使用了多种指数，最常见的是BEWE（n=8）；DH最常用的是Schiff指数（n=7）。有TW患者的DH患病率（平均值：42.1%）高于无TW患者（18.7%）。在有TW的牙齿（34.6%）与无TW的牙齿（12.4%）中也观察到类似趋势。DH与特定酸性饮食、副功能行为以及健康与生活方式因素相关。关于刷牙频率和技巧与DH的关联，证据存在矛盾。 结论：本综述提供了证据，表明在患者层面和牙齿层面的分析中，均观察到DH与TW及某些病因因素之间存在一致的关联。 临床意义：对于存在TW和/或病因因素（包括饮食习惯、口腔卫生习惯和副功能行为）的患者，应促使对其潜在的DH进行彻底评估，反之亦然。识别并处理这些因素将有助于解释DH的发生并指导有效的预防策略。

1 引言

牙本质敏感症（dentin hypersensitivity, DH）是一种常见的临床状况，其特征是由于牙本质暴露，对热、触觉、渗透或化学刺激产生的短暂、尖锐的疼痛，且不能归因于任何其他牙齿缺陷或病理。DH影响相当一部分成年人口，可严重损害口腔健康相关的生活质量，影响饮食选择、口腔卫生习惯和整体幸福感。

DH的发病机制是多因素的，涉及牙本质的暴露以及随后牙髓感觉神经的激活。在导致牙本质暴露的各种病因因素中，牙齿磨损（tooth wear, TW）已成为一个重要的促成因素，尤其是酸蚀性牙齿磨损（erosive tooth wear, ETW）。ETW是以牙酸蚀症为主要病因因素的牙齿磨损。酸蚀性磨损是由非细菌来源的酸（如来自饮食来源或胃食管反流的酸）对牙齿硬组织造成的化学溶解所致，并且当与牙齿磨耗和磨损相关联时可能会加剧。牙齿磨耗的病因涉及外部因素，如激进的刷牙和/或高研磨性的牙膏，而牙齿磨损则是由于对颌牙之间发生的两体磨损。楔状缺损（abfraction）是另一种被提出的TW形式，据推测是由于咬合应力导致牙齿颈部区域产生微裂纹，尽管支持这一过程的临床证据仍然缺乏。

尽管临床上经常观察到TW和DH并存，但特定TW及其病因与DH之间关联的强度和性质仍未完全阐明。以往研究报告了不同程度的关联，但通常受到方法学异质性、样本量小或缺乏标准化诊断标准的限制。值得注意的是，TW过程不仅可能暴露牙本质，还可能改变其表面特性，潜在地增强牙本质小管内的液体流动并增加敏感性。

本系统评价侧重于评估成人中TW与DH之间的临床关联，旨在阐明TW是否应被视为DH的一个重要相关因素。通过综合体内研究的证据，本评价将为理解TW在DH中的病因作用提供关键基础，并为临床实践中的预防和治疗策略提供依据。

2 材料与方法

2.1 方案与注册

本系统评价按照预先注册的方案进行，该方案已在前瞻性系统评价注册库（PROSPERO）注册，编号为CRD420251009922。该方案遵循PRISMA-P指南制定，评价根据系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）清单进行报告。该评价由非商业性学术机构支持，未接受任何外部资助。

2.2 研究问题

本系统评价围绕以下研究问题进行：“在成人中，牙齿磨损（tooth wear, TW）——包括酸蚀性牙齿磨损（erosive tooth wear, ETW）、磨耗和楔状缺损——是否与牙本质敏感症（dentin hypersensitivity, DH）的存在或严重程度相关？”该问题旨在基于临床观察性研究的证据，阐明TW或其特定的病因因素是否促进DH的发生或加重。

2.3 纳入标准

本评价的纳入标准采用人群、暴露、比较对象和结局（PECO）框架定义。目标人群包括年龄在18岁或以上、存在TW或其病因因素并报告或表现出DH的成年人。排除涉及非人类受试者、孕妇或患有未经治疗的龋齿或其他可能模拟DH的牙科疾病的参与者的研究。所调查的暴露包括TW的主要病因因素：牙酸蚀症、磨耗和楔状缺损。这些机制代表了非龋性牙体硬组织丧失的不同但常常重叠的途径。因此，在纳入的研究中，楔状缺损并未作为独立的暴露变量得到一致检验，而是常被归入更广泛的非龋性颈部缺损（noncarious cervical lesions, NCCLs）类别。本评价不要求存在比较对象或对照组，因为主要目标是评估上述暴露与DH结局之间的关联。主要结局定义为通过验证过的指数或结构化问卷评估的临床报告的DH。合格的研究设计包括随机和非随机研究。观察性研究构成了证据基础的核心。相比之下，体外、原位和计算机模拟研究因其对临床结果的适用性有限而被排除。仅考虑已发表的研究。

2.4 信息来源与检索策略

在多电子数据库中进行文献检索。检索策略结合了受控词汇和与TW、ETW、磨耗、楔状缺损和DH相关的自由文本关键词。使用布尔运算符和截词符号以优化灵敏度。检索时间限于1900年1月1日至2025年4月间发表的研究，并限定四种语言：英语、德语、西班牙语和葡萄牙语。通过引文追踪和参考文献列表筛选确定额外研究。

2.5 筛选过程

研究筛选由六名评审员独立进行。为了有效管理工作量，将所有符合条件的记录分为三组，每组分配给一对评审员。评审员利用Rayyan网络工具来简化系统评价的研究选择过程。Rayyan允许对标题和摘要进行盲法、独立的筛选，并通过标记和注释功能为解决冲突提供了一个高效的平台。全文筛选也在Rayyan内进行，实时记录纳入和排除决定。在筛选过程的任何阶段出现的分歧均通过评审员之间的讨论解决。若无法达成共识，则咨询第三位评审员进行裁决。

2.6 数据提取

研究筛选完成后，使用与筛选期间分配的相同的三名评审员组成的三组结构进行数据提取。每一对评审员使用由评价团队开发并试用的标准化数据提取表，独立地从其分配的研究中提取数据。该表格捕获了关键研究特征、人群详细信息、暴露变量、结局测量指标和效应估计值。提取的数据在评审员之间进行交叉核对，必要时通过讨论或咨询其他评审员来解决差异。

2.7 个体研究方法学质量评估

个体研究的方法学质量使用乔安娜·布里格斯研究所关键评估清单进行评估，由相同的三个评审员配对中的两名独立应用。通过共识解决差异。使用Robvis工具创建图表。本评价未使用GRADE评估报告偏倚或证据确定性。

2.8 数据综合与荟萃分析

对于数据综合，二分类结局使用比例及其95%置信区间进行分析。计划将连续结局报告为均值差或标准化均值差，具体取决于各研究测量工具的一致性。然而，本评价中没有此类数据。同样，计划将有序结局尽可能进行二分法处理；否则，将其作为连续变量进行分析。但在本评价中未遇到此类数据。使用R软件中的随机效应模型对DH患病率进行了荟萃分析。卡方检验和I2统计量显示出高度异质性。基于诊断测试或TW类型的亚组分析未能降低异质性。同样，由于研究人群、诊断测试和报告变量的变异性，无法进行荟萃回归。因此，研究人员呈现了围绕暴露和结局类型构建的结构化叙述性综合结果。

3 结果

3.1 文献检索

通过电子数据库共识别出5912条可能相关的记录。在去除重复记录并基于标题和/或摘要排除后，有93篇文献有资格进行全文阅读。经过全文阅读后，又有72篇因故被排除。本评价共纳入21篇文献。PRISMA流程图详细描述了研究筛选过程。

3.2 研究特征

研究的设计、国家、人群年龄范围和样本量等特征在表中呈现。21项研究的参与者总数从118人到3551人不等，年龄范围从18岁到81岁。所有研究均包含所有性别，大多数在欧洲进行，其次是亚洲、南美洲、非洲、北美洲和中美洲。有两项研究是多国研究。研究中报告的DH患病率范围从8.6%到84.7%。用于评估DH的指数种类繁多，其中Schiff敏感性量表应用最为频繁，其次是视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）。大多数研究在临床检查中使用一种或多种刺激来评估DH，包括蒸发刺激、触觉刺激或热刺激。

3.3 牙齿磨损评估方法

八项研究使用了BEWE系统，有些还纳入了基于累积六分区得分的风险分类。Soares等人使用了牙齿磨损指数（Tooth Wear Index, TWI），采用五级评分制。Demirci等人应用了五级TW指数。一些研究未区分TW类型。十项研究主要评估了非龋性颈部缺损（noncarious cervical lesions, NCCLs），要么单独评估，要么与其他牙齿磨损测量方法一起评估。其他研究则将颈部磨损分为不同的形态类型。

3.4 牙齿磨损病因因素

研究报告了口腔卫生习惯、外源性和内源性酸可能是TW的潜在促成因素。一些研究特别指出了过度的刷牙力度、酸性食物和饮料的摄入、副功能习惯、行为或生活方式因素，以及导致TW的医疗状况或治疗，例如胃食管反流、呕吐、口干症和放疗。

3.5 牙本质敏感症评估方法

用于评估DH的工具和刺激种类繁多。七项研究使用了Schiff顺序量表，包括其一种变体。在此检查中，经过培训的检查员在对牙齿施加标准化空气刺激后评估DH。一些研究将Schiff评分与患者报告的疼痛指数或患者疼痛感知问卷相结合。五项研究采用了基于视觉模拟量表（VAS）的评估，在向牙齿施加触觉、气流和/或冷刺激后量化DH严重程度；而少数其他研究在触觉和气流反应后使用了言语评定量表（verbal rating scale, VRS）为基础的评估。一些研究使用了复合或替代指数，包括Seattle量表与VAS结合、累积敏感指数、0-10视觉数字量表（visual numeric scale, VNS）或经过验证的问卷。

3.6 牙齿磨损作为牙本质敏感症的相关因素

十项研究报告了患者层面的DH患病率，两项研究报告了牙齿层面的DH患病率。Rahiotis等人报告了在伴有TW的受试者中DH的比例最高，而Cunha-Cruz等人报告的比例最低。有TW的牙齿中DH的个体研究比例范围从19.9%到30.35%。

3.7 牙本质敏感症与非龋性颈部缺损的关联

多项研究报告了NCCLs的存在与DH的关联。Zabolotna等人观察到在楔形缺损中DH占48.3%。Soares等人报告称，患有NCCLs的成年人DH患病率更高。Que等人观察到，86.6%的DH患者也患有NCCLs。Katirci和Celik发现NCCLs与热刺激DH和蒸发刺激DH均相关。Fukumoto等人、Rahiotis等人和Yoshizaki等人报告了DH与NCCLs之间存在强关联。Zimmer等人报告了患有NCCLs的牙齿数量与DH的数量和严重程度之间存在显著相关性。

3.8 牙本质敏感症与牙齿磨损严重程度的关联

研究表明TW严重程度与DH之间存在显著相关性。West等人报告了DH与增加的TW严重程度之间存在强关联。同样，Savage等人发现较高的BEWE得分与诱发的DH相关。

3.9 牙本质敏感症与人口统计学及其他因素的关联

一项研究发现，与65岁及以上的人群相比，18-44岁成人的DH患病率更高，女性高于男性。Demirci等人也证实了这一点，他们观察到女性、31-40岁、家庭主妇和受教育程度较高的人群患DH的风险更高。研究报告了DH与多种健康和生活方式因素之间存在显著关联。因此，胃灼热/胃酸反流、反复呕吐、吸烟和磨牙症被证明与DH患病率增加显著相关。然而，其他关于咬合创伤、磨牙症或副功能习惯的研究未能确认这种关联。

3.10 牙本质敏感症与病因因素的关联

DH与某些饮食相关，例如等渗/能量饮料、新鲜水果、软饮料；频繁饮用柑橘汁；以及饮食习惯，包括餐间高膳食酸摄入量、餐间饮用两种或更多种酸性饮料，以及在吞咽前啜饮/含住饮料。Yoshizaki等人发现酸性果汁消费与DH强相关。关于刷牙频率与DH患病率的关联，研究报告的结果相互矛盾。虽然一些研究显示了显著关联，但其他研究发现没有关联。关于刷牙技巧与DH患病率的关系，也存在异质性数据。虽然在问卷调查中最常询问的刷牙技巧是水平、垂直、圆形或其组合，但大多数研究显示特定刷牙技巧对DH患病率无显著影响，而在Savage等人的研究中，圆形刷牙动作的DH患病率最高。关于刷毛硬度，DH患病率增加与硬毛牙刷或软毛牙刷显著相关。然而，进一步的研究显示刷毛硬度与DH患病率之间无显著关系。几项研究确定了与DH增加相关的特定习惯，包括使用软毛牙刷、饭后立即刷牙、刷牙频率和动作、不频繁刷牙、家庭美白、刷牙时牙龈出血以及刷牙引发的DH和牙刷类型。

3.11 方法学质量

大多数纳入的横断面研究明确定义了其纳入标准，少数缺乏清晰度。除一项研究外，所有研究都详细描述了受试者和环境。暴露通常使用经过验证和可靠的方法进行测量。在大多数研究中应用了客观、标准化的条件测量标准，尽管在某些研究中注意到特定暴露或结局测量方法的有效性存在问题。大多数研究确定了混杂因素。处理混杂因素的策略报告不一致，仅在一部分研究中存在。暴露和结局通常使用有效和可靠的方法进行测量，尽管在一些研究中注意到了问题。除了一项研究外，所有研究都应用了适当的统计分析。两项纳入的病例对照研究确保了病例和对照在疾病状态之外的可比性，并使用有效和可靠的方法测量了暴露和结局。O'Toole和Bartlett通过适当匹配病例和对照、应用一致的识别标准以及对两组使用相同的暴露测量方法，展示了较强的方法学严谨性。相比之下，Al Wahadni和Linden没有匹配病例和对照，使用了不同的识别标准，并以不同方式测量了两组之间的暴露，这可能引入了偏倚并限制了其研究结果的可靠性。

4 讨论

本系统评价提供的证据表明，在患者层面和牙齿层面的分析中，均观察到DH与TW之间存在一致的关联。一项探索性分析表明，与没有TW的个体和牙齿相比，有TW的个体和牙齿表现出持续更高的DH患病率。还观察到TW严重程度与DH相关。在West等人的研究中，BEWE得分为1的患者经历DH的可能性是无磨损患者的三倍，而得分为2的患者可能性超过六倍，严重磨损的患者可能性接近五倍。同样，Savage等人显示，随着TW严重程度的增加，DH患病率急剧上升，这强化了进行TW严重程度分析而非将其视为二元状况的重要性。在本评价纳入的许多研究中，一些报告了患者层面的DH患病率，而另一些则侧重于单个牙齿层面的数据。必须对它们进行关键区分，因为它们反映了根本不同的分析框架，对解释具有重要意义。在患者层面分析中，如果个体在口腔任何部位表现出DH和TW，无论这两种情况是否发生在同一颗牙齿上，都被归类为受影响。这个更宽泛的标准捕捉到了疾病的总体负担，但可能包括了DH和TW在解剖上无关的病例，可能导致观察到的患病率更高。相比之下，牙齿层面分析采用了更严格的定义，要求DH和TW同时存在于同一颗牙齿上。这种方法提供了更大的牙齿特异性精度，但由于其更窄的纳入标准，本质上会产生较低的患病率数据。这些估计值源于不同的聚合层次，因此不能直接比较，而是反映了共存的不同操作性定义。必须谨慎解释这些分析层面之间的差异，并将其置于横断面研究设计的局限性背景中。由于各研究间存在显著的异质性，进行了叙述性综合以将研究结果置于背景中并进行解释。TW，无论是酸蚀性的、磨耗性的还是磨损性的，都会损害牙釉质完整性并暴露牙本质小管，促进液体流动并触发伤害性反应。这一机制在NCCLs中尤为明显，后者在多项研究中成为DH的强预测因子。NCCLs的存在与DH密切相关。Zimmer等人证明了NCCLs数量与DH症状的频率和严重程度之间存在剂量-反应关系。Katirci和Celik进一步区分了DH类型，显示NCCLs与热刺激DH和蒸发刺激DH相关。Rahiotis等人也观察到了类似的关联。尽管存在变异性，但这些发现表明NCCLs可作为识别DH高风险患者的临床替代指标。这些发现也表明了评估工具的重要性，因为不同的诊断工具会引入病变分类和严重程度分级的变异性。同样，DH评估方案差异很大，这种标准化的缺乏使跨研究比较变得复杂，并可能掩盖微妙但具有临床意义的关联。这是一个显著的局限性，并强调了在未来临床试验中需要更大方法学一致性的必要性。TW与DH之间的关系不仅仅是解剖上的。TW病因因素在调节这种风险中起着关键作用。过度的刷牙力以及刷牙特征可能加剧颈部磨损并加速牙本质暴露，可能导致DH。以频繁摄入酸性食物和饮料为特征的饮食模式在TW和DH中均被一致认为有关联。这些暴露不仅侵蚀牙釉质，而且通过暴露牙本质可能降低痛觉阈值，尤其是在与机械刺激结合时。尽管牙龈退缩并非本评价的主要焦点，但它多次作为DH的临床预测因素出现。多项研究将GR确定为DH的重要促成因素。值得注意的是，DH的患病率不仅在伴有TW的受试者或牙齿中更高，而且在GR的情况下也观察到类似的趋势。此外，一项研究证明了NCCLs与GR之间存在强相关性，提示可能存在解剖学和病因学的重叠。这两个因素很可能协同作用，加剧牙本质暴露和DH。为了全面评估DH，特别是在NCCLs的背景下，有必要同时评估TW和GR，最好是在牙齿层面。然而，迄今为止，已发表的研究尚未一致地提供这种粒度水平，留下了我们对这些因素如何相互作用产生临床症状的理解空白。其他临床因素，包括早接触和颞下颌关节紊乱症状也被提及，表明咬合动力学和肌肉骨骼状况可能影响DH的表达。此外，全身健康状况和药物使用也与DH患病率有关，进一步强调了这种情况的多因素性质。

5 结论

本系统评价的证据综合支持TW可以被视为DH的一个相关因素的观点。研究结果强化了TW及其某些病因因素在DH症状发生和持续中的相关性，突出了早期检测和管理磨损病变的重要性。鉴于DH与TW之间的一致关联及其病因的多因素性质，临床建议应强调主动和个性化的方法。对于存在TW和/或其病因因素的患者，应促使其进行彻底的DH评估，反之亦然。识别和处理这些因素不仅有助于解释DH的起源，还能指导有效的预防策略。对于临床医生而言，DH的预防和管理应与减轻TW相关因素紧密结合。这包括对患者进行刷牙技巧教育、减少酸性物质暴露的饮食咨询，以及早期检测NCCLs和GR。将这些考量整合到常规牙科护理中可以提高诊断准确性，改善患者预后，并支持制定个性化治疗方案，旨在减轻DH的负担并改善长期口腔健康结局。