利钠肽作为左心疾病继发性肺动脉高压诊断及严重程度评估的预测因子

《International Journal of Molecular Sciences》：Natriuretic Peptides as Predictors for the Diagnosis of Pulmonary Hypertension Secondary to Left Heart Disease and for the Assessment of Its Severity

　　

肺动脉高压（PH）常并发于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），并加重不良预后。右心导管检查（RHC）仍是诊断的金标准，但利钠肽可能有助于识别需要侵入性评估的患者。研究人员回顾性分析了563例接受RHC的HFrEF患者，比较了伴有和不伴有PH的患者，并通过相关性分析、限制性立方样条、logistic回归和受试者工作特征（ROC）曲线评估了B型利钠肽（BNP）、N末端前B型利钠肽（NT-proBNP）与RHC参数之间的关联。结果显示，443例（78.7%）患者存在PH；研究队列中87例（15.5%）为女性，476例（84.5%）为男性，中位年龄55岁，中位射血分数20%。伴有PH的患者BNP（p < 0.001）、NT-proBNP（p < 0.001）、纽约心脏协会（NYHA）分级（p < 0.001）显著更高，射血分数更低（p < 0.001）。PH风险（p < 0.001）、平均肺动脉压（p < 0.001）、肺血管阻力（PVR）（p < 0.001）和肺动脉楔压（p < 0.001）的升高以及心脏指数（p < 0.001）的降低，与BNP升高至约500 pg/mL和NT-proBNP升高至约3000 pg/mL相关。BNP和NT-proBNP是PH及PVR > 5伍德单位的独立预测因子。BNP和NT-proBNP预测PH的曲线下面积（AUC）分别为0.798和0.727，而预测PVR > 5伍德单位（AUC分别为0.661和0.664）或心脏指数 < 2.0 L/min/m²（AUC分别为0.607和0.623）的准确性较低。血浆利钠肽测量可能支持HFrEF中的PH筛查，但其检测重度毛细血管前成分的能力有限，这证实了RHC作为血流动力学表型分型决定性工具的地位。

**论文解读：利钠肽在射血分数降低心力衰竭继发肺动脉高压中的诊断价值与局限**

**一、研究背景与目的**

心血管疾病是全球最主要的死亡原因，心力衰竭（HF）患者常合并肺动脉高压（PH），进一步恶化预后。左心疾病（LHD）是PH最常见的病因，即左心疾病继发性PH（PH-LHD）。其诊断金标准为右心导管检查（RHC），可准确评估肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR），尤其在检出严重毛细血管前成分（PVR > 5伍德单位）时具有不可替代的价值。然而RHC为侵入性操作，存在相关并发症风险且可及性有限，故亟需无创工具筛选可能获益于RHC的患者。B型利钠肽（BNP）和N末端前B型利钠肽（NT-proBNP）是HF诊疗中最重要的生物标志物，但二者能否可靠识别HFrEF中的PH-LHD，尤其是严重毛细血管前成分，仍缺乏充分证据。基于此，该研究假设利钠肽与HFrEF患者的肺血流动力学相关，可能有助于预测PH存在，从而优化RHC的患者选择。研究旨在评估BNP和NT-proBNP预测HFrEF患者PH及严重毛细血管前成分的准确性，并探讨利钠肽浓度与平均肺动脉压（mean PAP）、PVR、PAWP及心脏指数（CI）之间的关系及其潜在非线性特征。该论文发表在《International Journal of Molecular Sciences》。

**二、研究方法概述**

研究为单中心回顾性设计，纳入2013年1月至2020年9月在Poznan大学临床医院心内科因心脏移植评估住院的563例HFrEF患者（LVEF ≤ 40%），所有患者均接受RHC，并具有BNP或NT-proBNP检测数据。排除急性临床状态、需正性肌力支持、毛细血管前性PH、复杂先天性心脏病、妊娠及肾脏替代治疗者。PH定义为mean PAP > 20 mmHg，严重毛细血管前成分定义为PVR > 5伍德单位。统计方法包括Spearman相关分析、限制性立方样条（四节点）评估非线性关联、基于Akaike信息准则的最佳子集logistic回归模型，以及受试者工作特征（ROC）曲线确定最佳截断值。

**三、研究结果**

**3.1 患者特征**
研究共纳入563例患者，其中443例（78.7%）存在PH。中位年龄55岁，中位左心室射血分数（LVEF）20%，69.3%的患者为NYHA分级III或IV级。

**3.2 有与无PH患者的比较**
与无PH患者相比，PH患者的BNP浓度显著升高（598.4 vs 163.7 pg/mL，p < 0.001），NT-proBNP亦显著升高（2729 vs 1089 pg/mL，p < 0.001），NYHA III/IV级比例更高（73.8% vs 52.5%，p < 0.001），LVEF更低（20% vs 25%，p < 0.001），肾小球滤过率更低，左心房、左心室和右心室内径更大，二尖瓣和三尖瓣中重度反流更常见。利钠肽浓度与多数RHC参数（mean PAP、PVR、PAWP、CI）相关。

**3.3 按利钠肽浓度分层**
按BNP（<250、250–499、500–999、≥1000 pg/mL）和NT-proBNP（<1000、1000–1999、2000–3999、≥4000 pg/mL）分组后，PH患病率随浓度升高而增加：BNP < 250 pg/mL组为50%，BNP ≥ 1000 pg/mL组升至94%；NT-proBNP ≥ 4000 pg/mL组为89%（趋势p < 0.001）。PVR > 5伍德单位的患病率亦随利钠肽浓度升高而上升（BNP从1%升至13%，NT-proBNP最高达19%）；低CI（≤ 2.0 L/min/m²）及mean PAP > 35 mmHg的患病率同样随浓度升高呈上升趋势。限制性立方样条分析显示，PH风险随BNP升高至约500 pg/mL、NT-proBNP升高至约3000 pg/mL而逐渐增加，此后进入平台期（>80%），非线性检验p < 0.001。

**3.4 多变量模型预测PH和PVR > 5伍德单位**
Logistic回归模型显示，在校正年龄、性别、LVEF和NYHA分级后，BNP和NT-proBNP均为PH及PVR > 5伍德单位的独立预测因子。BNP浓度每增加e倍（2.718倍），PH风险增加约3.1倍；NT-proBNP每增加e倍，PH风险增加约2.1倍。二者预测PVR > 5的比值比约为1.7。单因素和多因素分析中，两种利钠肽的Wald统计值均最高，提示其对PH的预测价值优于其他纳入变量。

**3.5 利钠肽与血流动力学参数的非线性关联**
限制性立方样条显示，mean PAP、PVR、PAWP和CI与BNP及NT-proBNP浓度的关联呈非线性：mean PAP在BNP约500 pg/mL和NT-proBNP约3000 pg/mL后达到约35 mmHg的平台；PVR在约3伍德单位处平台化，PAWP在约22–23 mmHg处平台化；CI下降后在约2.35 L/min/m²处进入平台。

**3.6 对PH及血流动力学特征的区分能力**
ROC分析显示，BNP预测PH的曲线下面积（AUC）为0.798，NT-proBNP为0.727，分别呈良好和中等区分度。预测PVR > 5伍德单位的AUC分别为0.661和0.664，预测低CI（≤ 2.0 L/min/m²）的AUC分别为0.607和0.623，区分能力较有限。预测mean PAP > 35 mmHg的AUC分别为0.711和0.687。根据Youden指数，预测PH的最佳截断值为BNP > 243 pg/mL和NT-proBNP > 1187 pg/mL。

**四、讨论与结论**

讨论要点指出，BNP和NT-proBNP在HFrEF患者中与PH-LHD的存在及总体血流动力学损害严重程度显著相关，BNP对PH的区分度优于NT-proBNP。然而，两者对严重毛细血管前成分（PVR > 5伍德单位）的识别能力均较差，这与其主要反映左心充盈压和整体HF严重程度、而非肺血管重塑的病理生理机制一致。NT-proBNP/BNP摩尔比在PH患者中较低（2.17 vs 2.97，p < 0.001），可能与BNP受肾功能影响较小有关，但该亚组样本量仅160例，需谨慎解读。研究局限性包括单中心设计、样本量有限、需外部验证。

研究结论为：BNP和NT-proBNP可为HFrEF中PH的识别提供有意义且易获取的信息，其中BNP区分度略优；但二者检测严重毛细血管前成分（PVR > 5伍德单位）的能力有限，支持其作为筛查或分诊标志物，而非血流动力学表型分型的确定性工具。鉴于PVR和PAWP在现行PH定义及管理路径中的核心地位，当怀疑存在显著毛细血管前成分或临床决策依赖精确血流动力学数据时，RHC仍不可或缺。