《Current Oncology》：Practical Considerations in the Radiotherapy Treatment Planning for SBRT Pancreas Program
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胰腺导管腺癌（Pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）是最具侵袭性的肿瘤之一，其估计5年总生存率约为5%，中位生存期为5–11个月。约有三分之一的患者死于局部疾病进展所致的并发症，尤其是在交界可切除或局部晚期疾病患者中；因
胰腺导管腺癌（Pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）是最具侵袭性的肿瘤之一，其估计5年总生存率约为5%，中位生存期为5–11个月。约有三分之一的患者死于局部疾病进展所致的并发症，尤其是在交界可切除或局部晚期疾病患者中；因此，实现局部控制对于改善生存结局具有重要意义。立体定向体部放疗（Stereotactic body radiotherapy, SBRT）能够安全有效地实施消融性辐射剂量，并与局部区域肿瘤控制和无进展生存期的改善相关。研究人员在本文中阐述了基于直线加速器（Linac）的胰腺癌SBRT治疗的基本原理及其安全有效的实施方法。
1. 引言
胰腺导管腺癌（PDAC）是高度恶性的肿瘤，约70%发生于胰头。基于血管受侵程度，患者被分为可切除、交界可切除（BRPC）、局部晚期（LAPC）及转移性四类。外科手术是唯一可能治愈的手段，但多数患者初诊时已无法切除。术后辅助化疗（如改良FOLFIRINOX方案）是标准治疗，然而放疗在BRPC和LAPC中的角色因研究数据冲突而存在争议。立体定向体部放疗（SBRT）通过短疗程大分割照射，提高生物有效剂量（BED），实现高肿瘤坏死率和改善局部控制，且毒性反应较低。本文主要聚焦于基于直线加速器（Linac）的SBRT治疗计划与实施中的实际考量。
2. 患者选择
SBRT主要适用于接受过4-6个月诱导或新辅助化疗（FOLFIRINOX、NALIRIFOX或吉西他滨/白蛋白紫杉醇）后仍无法手术且无疾病进展的患者。要求体能状态良好，预期寿命超过6个月。若基线CA19-9升高，则SBRT前CA19-9水平需低于化疗前水平的50%。肿瘤大小应小于6 cm且无远处转移。需具备充分的造血功能和肝功能。肿瘤血管侵犯并非禁忌，但肿瘤侵犯十二指肠或其他胃肠道结构、淋巴结受累或远处转移通常为禁忌。患者需经多学科肿瘤委员会讨论并达成共识后方可进行治疗。
3. 金标植入
金标放置有助于在SBRT期间实现安全、精准的肿瘤靶向。首选通过内镜超声（EUS）在胰腺病灶内植入至少三枚MRI兼容金标，置于不同观察平面及肿瘤周边，以便准确界定肿瘤边界。若患者存在梗阻表现，则需置入胆道支架。
4. 呼吸运动评估
运动评估旨在将肿瘤运动降至5 mm以下。患者在CT模拟前需完成呼吸评估，通过荧光透视观察金标运动。首选策略为呼气末屏气（EEBH），要求患者可重复屏气15-25秒。若无法耐受或不具可重复性，则评估腹部压迫或门控技术。腹部压迫可将运动降至5 mm以下，但可能使OAR向靶区移位，且每日复现性需通过影像引导确认。呼吸门控则基于自由呼吸轨迹，在呼气末相位照射，但治疗时间可能显著延长。
5. CT模拟定位的患者设置
患者需在呼吸评估、CT模拟及治疗前禁食4小时，以排空胃部并稳定靶区及邻近胃肠道位置。患者取仰卧位，双臂上举过头，采用真空垫（Vac-Fix）及个体化固定装置，辅以膝垫保持舒适体位。
6. CT模拟定位
CT模拟扫描范围自膈肌上方5 cm至第5腰椎下缘，层厚2 mm。若采用EEBH，则采集3DCT；其他运动管理方式则采集4DCT。使用口服对比剂（稀释碘海醇）和静脉对比剂（碘海醇，按体重给药，3 mL/s）以增强肿瘤及十二指肠显影。4DCT扫描使用专用对比剂延迟计算器确定扫描时机。
7. MR模拟定位
CT完成后在治疗体位下进行MRI模拟。序列包括T2加权半傅里叶单次激发涡轮自旋回波（HASTE）用于胆管显影，以及增强T1加权抑脂屏气序列（VIBE-FS）用于肿瘤显示。对比增强MRI在呼气末获取，并与3DCT呼气末图像配准。对于腹部压迫和自由呼吸治疗，还获取吸气末MRI，并与4DCT相应时相配准，用于生成内靶体积（ITV）。
8. 靶区勾画
大体肿瘤体积（GTV）在CT或MRI上勾画。若采用4DCT，则在平均扫描图像上勾画GTV，并需在吸气末与呼气末相应时相分别勾画GTV-Inspiration和GTV-Expiration。内靶体积（ITV）涵盖呼吸运动引起的GTV变化。自由呼吸和压迫治疗时，ITV为吸气末与呼气末GTV的并集；门控治疗时，ITV基于门控窗内运动生成，可采用对称扩3-5 mm（头侧除外）或结合窗内所有时相勾画；EEBH时ITV与GTV一致。计划靶体积（PTV）由ITV（或GTV）外扩2-3 mm形成。OAR需勾画并外扩3 mm生成计划危及器官体积（PRV），以考虑摆位及内部运动误差。所有靶区建议由第二位放疗医师进行复核。
9. 放射剂量和治疗计划安排
SBRT采用短疗程（<5次）和消融剂量（单次>6 Gy）。常见方案为33 Gy/5次，本机构根据患者及计划因素采用35-50 Gy/5次。有证据表明BED≥100 Gy可提高肿瘤控制率。分次间隔一般为24-72小时，优选48小时，典型安排如周一、三、五照射，在两周内完成。
10. 关键正常结构
主要OAR为小肠、十二指肠、胃和大肠，需在PTV上下各勾画2 cm范围以评估剂量体积直方图（DVH）。严格遵循OAR剂量约束是计划核心，通常建立机构级limits或参考国际共识。采用3 mm外扩形成PRV，以集中于高剂量梯度并保护邻近OAR。
11. 治疗计划、计划评估与批准
计划评估侧重于靶区覆盖和正常组织剂量。应尽可能使100%的GTV和>90%的PTV被处方剂量覆盖，最大剂量（Dmax）应位于PTV内且不超过处方剂量的130-150%。任何剂量体积约束的违反均需SBRT团队讨论并批准。
12. 计划归一化
治疗计划初始归一化使100%处方剂量对应PTV内最大剂量点。处方等剂量面选择为覆盖95%的PTV体积。低于95%处方剂量应限于PTV边缘。计划技术可采用多叶光栅（MLC）调强、容积旋转调强（VMAT）、无均整模式（FFF）或三维适形放疗。
13. 模拟设置与影像引导治疗
治疗前进行模拟设置，放疗医师、物理师和计划团队参与，评估固定、运动管理及患者指令配合能力。治疗时首先通过锥形束CT（CBCT）匹配金标和软组织，并在前后位及侧位透视确认金标在预定义运动轮廓内。若金标超出轮廓，则基于2D-2D匹配计算床移并重复确认。实时运动管理通过外部红外呼吸监控和内部kV金标成像实现，现代电子直线加速器具备自动射束保持（Auto-Beam Hold）功能，可在金标超出范围时自动停止照射。治疗后进行一次透视以记录最终位置。
14. 毒性
胰腺SBRT总体耐受良好，严格遵循剂量限制可避免严重毒性。急性毒性多在治疗后1-2周出现，包括疲劳、恶心、呕吐，以及胃肠道刺激、溃疡或出血。瘘管、梗阻或动力改变偶有发生，但穿孔罕见。预防措施包括放疗前30分钟给予止吐药（如昂丹司琼），并推荐使用质子泵抑制剂2-4个月。
15. 局限性
本文未讨论其他SBRT平台（如CyberKnife机器人和磁共振引导自适应放疗SMART）的工作流程。CyberKnife通过双X射线系统进行主动追踪，SMART允许直接可视化肿瘤和OAR并实现每日在线自适应剂量递增，但两者资源消耗大且可及性较低。
16. 结论
胰腺SBRT在实现局部控制和改善生存方面具有重要作用。精确的计划、运动管理和图像引导降低毒性且不影响局部区域控制。未来需前瞻性3期研究确立SBRT与新辅助化疗联合的确切角色。
