《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：Addressing Cardiopulmonary Risk in COPD: A Multidisciplinary Expert Opinion Framework for the United States Healthcare System
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摘要
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见且危害严重的疾病，在美国（United States, US）造成了巨大的发病率和死亡率。尽管COPD中心肺（cardiopulmona
摘要
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见且危害严重的疾病，在美国（United States, US）造成了巨大的发病率和死亡率。尽管COPD中心肺（cardiopulmonary, CP）合并症的负担日益受到认识，但在常规临床实践中，CP风险仍经常被低估且管理欠佳。COPD中CP风险的定义在文献和临床环境中各不相同。CP风险可广义定义为COPD患者发生严重呼吸系统和/或心血管事件的风险，包括COPD急性加重、心肌梗死、卒中、心力衰竭失代偿、心律失常和死亡。虽然当前的临床指南认识到合并症的存在，但仍缺乏明确的筛查方案、风险评估方法或协调的多学科策略来应对COPD患者的CP风险。为弥补这些不足，一个多学科专家小组通过迭代过程制定了基于共识的指导建议，该过程结合了由专家主导、以针对性文献检索为支持的叙述性综述，以及多轮专家意见征询。本文指出了美国COPD患者CP风险管理中的关键缺口，并概述了改善护理的可操作步骤。可操作的建议包括：鼓励更早进行筛查和风险评估以识别有急性加重风险的患者，改善患者获得多学科团队服务的机会，促进更早启动或优化基于证据的治疗。此外，建议通过在初级保健环境中实施完全协调的治疗策略，并在诊所中增加肺功能检查（spirometry）、疫苗接种和戒烟等预防性策略的使用。通过转向主动式、多学科护理，医疗保健从业人员可以更好地满足COPD患者的复杂需求，以降低其CP风险并改善个体和人群层面的结局。
关键词：心血管疾病；肺部疾病；合并症；急性加重
论文解读：美国医疗体系中慢性阻塞性肺疾病心肺风险管理现状与多学科专家共识框架
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见且危害严重的慢性呼吸系统疾病，在美国成人中的估计患病率为6.0%，2021年约有1420万成年人受影响。与此同时，心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）在美国同样是导致大量发病和死亡的主要原因，2023年美国疾病控制与预防中心报告显示，CVD导致919032人死亡，相当于每三例死亡中就有一例。COPD与CVD之间不仅仅是共同危险因素（如吸烟、缺乏体力活动、糖尿病）的简单叠加，更被认识到是一种“ syndemic”（协同流行病）关系，由相互作用的社会经济决定因素及病理生理和病理生物学机制驱动，二者相互加剧。研究证据表明，即使在控制传统心血管危险因素后，COPD与CVD之间仍存在因果关系，例如一般人群中第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）降低与心血管事件及心血管死亡率相关，急性加重后血管功能和肺功能均出现下降。COPD患者中心血管疾病是最常见的合并症，一项基于2013–2018年美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）数据的横断面研究发现，COPD患者中CVD的患病率高达59.6%。心肺（cardiopulmonary, CP）风险可广义定义为COPD患者发生严重呼吸系统和/或心血管事件的风险，包括COPD急性加重、心肌梗死、卒中、心力衰竭失代偿、心律失常和死亡。然而，尽管CP风险负担日益明确，美国临床实践中对其认识仍严重不足，管理也远未优化。目前缺乏明确的筛查方案、风险评估工具和协调的多学科护理路径，专科化、碎片化、反应式的医疗模式无法满足COPD患者整合心肺管理的需求。因此，一个由心脏病学、呼吸病学、初级保健和高级执业人员组成的美国多学科专家工作组通过共识方法，旨在识别当前实践中的关键缺口，并提出可操作的建议，以推动CP风险的主动管理。
研究人员采用专家主导的叙述性综述结合针对性文献检索和共识推荐方法开展研究。共邀请十位专家参与，最终形成一个由四位临床专家组成的多学科撰写小组，包括两名初级保健医师、一名肺病学家和一名介入心脏病学家，他们在COPD和心血管合并症管理方面具有直接经验。专家意见通过结构化书面反馈、带注释的文献审阅和预定会议讨论获得，独立协调员将专家贡献综合为建议草案，经过多轮迭代审查和修订，直至专家组完全共识。本文未涉及具体实验或临床样本队列，主要基于文献证据和专家经验形成指导意见。
研究结果部分主要围绕以下方面展开。第一，美国COPD心肺风险管理的缺口。当前COPD管理依据全球慢性阻塞性肺病倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）报告，该报告虽承认CVD是常见且具有临床意义的合并症，却未提供筛查、风险评估或整合疾病管理的结构化建议。许多患者即使因COPD急性加重入住重症监护室（intensive care unit, ICU）也未接受心脏病学评估，专科之间缺乏协作，转诊路径和随访频率等均无明确规范，导致系统性的风险识别和管理缺位。第二，未来研究和倡导机会。以糖尿病多学科管理框架为范例，该框架在临床层面整合双向筛查、危险因素管理、系统药物治疗和血糖控制优化；在护理提供层面通过以初级保健为锚点的多学科团队提供教育、辅导和同伴支持；在系统层面通过登记系统、绩效指标、质量改进举措和一致的报销结构加以维持。研究人员认为这一框架可迁移至COPD的整合心肺护理。此外，应提高初级保健医师和专科医师对CP风险的认识，建立清晰的护理路径和算法，更广泛地采用肺功能检查和用户友好的FEV1追踪设备。有研究显示，肺功能在患者首次报告中重度急性加重症状前就已下降，且事件发生八周后仍未恢复至加重前水平，因此单次中度加重也应被视为干预的关键机会。预防策略如及时接种疫苗、戒烟、早期启动肺康复和指南导向的药物治疗（如三联疗法）均与降低死亡率相关。第三，CP风险管理的实践考量。建议包括：开发面向患者和各类医师的教育工具和公众宣传；实施正式的筛查和风险评估方案，采用COPD评估测试（COPD Assessment Test, CAT）和改良医学研究委员会（modified Medical Research Council, mMRC）呼吸困难量表进行早期风险分层，并考虑使用Fibrosis-4（FIB-4）指数、2023年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）心血管疾病事件预测风险（Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events, PREVENT）计算器等工具，同时利用低剂量胸部计算机断层扫描（low-dose chest computed tomography, LDCT）中发现的冠状动脉钙化作为心血管事件预测因子；在初级保健和肺病学实践中更广泛地采用肺功能监测；确保及时接种疫苗并维护准确的接种记录；更早优化COPD疾病管理，包括戒烟、肺康复和联合治疗，并避免因非临床理由更换吸入装置；组建多学科团队并充分利用包括高级执业者、执业护士、医师和支持人员在内的全部医疗力量；在医院环境中建立整合护理和护理协调网络，连接住院与门诊服务，明确出院后随访和转诊标准，倡导电子健康档案共享、数据互操作和远程医疗资源。同时，研究者也指出在劳动力配置、报销结构、健康信息系统整合及地理可及性方面存在实施挑战，农村和资源匮乏地区尤其需要针对护理过渡基础设施、共享肺功能检查资源和肺-心整合项目的定制化模式。远程医疗、远程监测以及呼吸治疗师和联合健康专业人员角色的扩展可能有助于扩大服务可及性。
讨论部分强调了当前COPD管理中CP风险认识不足、治疗惰性和护理碎片化的问题，指出缺乏跨专科协作和结构化路径限制了系统性的风险管理。尽管已有大量文献描述COPD与CVD的生物学相互作用，但实际临床行动仍未充分转化。专家共识建议通过提高认识、建立清晰治疗路径、鼓励肺病学、心脏病学和初级保健之间的主动协调护理模式，改善COPD患者CP风险的早期识别和管理。研究结论指出，本文概述了关键问题和初步步骤，有望帮助减轻COPD对患者、医护人员和社区造成的重大负担。通过提高对CP风险的认识、支持制定清晰的治疗路径，以及鼓励采用整合肺病学、心脏病学和初级保健的主动、协调的护理模式，医疗专业人员可以改进COPD患者CP风险的早期识别和管理，这些策略有望为整合护理服务的长期系统级改善做出贡献。
