综述：当形态学提示融合时：一种以病理为中心、从组织学和免疫组织化学到 RNA 测序的升级框架

《Annals of Diagnostic Pathology》：When morphology suggests a fusion: A pathology-centered escalation framework from histology and immunohistochemistry to RNA sequencing

　　

•形态学危险信号可增加肿瘤被纳入融合检测考量的可能性。
•聚焦免疫组化可在分子检测升级前对融合假设进行分流。
•直接进行 RNA 检测是选定组织受限病例中的提议选项。
•RNA-NGS 可帮助解决结果不一致或难以分类的肿瘤。
•专家推导的框架需要前瞻性验证。

引言
过去二十年间，复发性基因融合的诊断作用已显著扩展。在几种肿瘤家族中，特别是软组织肿瘤和骨肿瘤，复发性重排不再被视为可选的辅助发现，而是被视为实体定义、鉴别诊断和生物学解释的核心组成部分。第五版《WHO 肿瘤分类》（软组织和骨肿瘤）说明了这一转变：多个实体由特征性分子事件定义或完善，而未分化圆形细胞肉瘤类别现在很大程度上由复发性遗传改变进行细分 [1]。当代分子病理学综述同样强调，组织学、免疫表型和分子发现日益作为一个集成的诊断系统运作，而不是作为顺序独立的层面 [2], [3]。

这种分子重新分类不仅限于肉瘤。融合定义或融合富集的肿瘤发生在癌、黑色素细胞和肾肿瘤、唾液腺型肿瘤、中枢神经系统肿瘤和其他谱系中。一些融合主要作为谱系定义的转录事件，而另一些则激活激酶信号传导，可能具有直接的治疗意义。在机制水平上，染色体重排可产生嵌合转录因子、使调控元件并置，或产生组成性活性激酶；由此产生的致癌程序可能施加足够可重现的表型，从而在显微镜下可被识别 [4]。

分子检测能力的不断增强创造了一个实际悖论。病理学家可能可以使用断裂分离 FISH、RT-PCR、靶向 DNA 测序、锚定多重 PCR、杂交捕获 RNA 面板，甚至全转录组学和全基因组方法，但这些工具的可用性并不能回答最常见的诊断问题：应该检测哪种肿瘤？对于手头的问题，哪种检测最有效？何时阴性结果真正令人放心？何时应放弃连续单基因检测？这些问题很重要，因为组织、时间和资源仍然是有限的。即使在三级中心，对所有形态学模糊的肿瘤进行全转录组测序既无必要，在操作上也现实。

临床系列支持选择性分子升级而非无差别检测的潜在价值。在前瞻性 GENSARC 研究中，分子分析在一部分临床上有意义的肉瘤中修改了初始诊断，说明分子检测在针对真正的诊断不确定性时特别有用 [5]。这一原则也在 RNA 测序时代得到了探索。Fei 等人报告称，RNA 融合面板在提交检测的病例中细化或澄清了诊断 [6]，而 Zago Baltazar 等人展示了超越以 FISH 为中心的工作流程的额外诊断信息，包括诊断改变和诊断精度增加 [7]。这些研究是在选定的诊断或转诊富集人群中进行的，演示了潜在效用而非验证通用的形态学驱动的升级算法；其产量不应直接外推到未选定的肿瘤。

现有文献提供了融合生物学、分子技术、器官特异性肿瘤实体和肉瘤基因组学的优秀描述。实用综述也解决了分子检测在间质肿瘤中何时可能有用 [2], [8]。然而，文献较少围绕始于显微镜的真实时间决策过程进行组织：病理学家看到形态学模式，产生融合相关假设，选择聚焦免疫组化面板，然后决定靶向检测是否足够或是否需要进行更广泛的基于 RNA 的检测。这种区别很重要。按单个基因排列的综述可以全面描述 NTRK、ALK、RET 或 EWSR1，但仍会让读者不确定如何处理小活检中无法分类的梭形细胞肿瘤。因此，本综述的贡献主要是组织性的：它将既有的诊断原则综合成一个跨领域的决策框架，而不是引入新的生物标志物或声称验证新的临床算法。

以形态学为中心的组织刻意跨越解剖腔室。单形性梭形细胞增殖、原始圆形细胞形态、分泌分化、上皮样或透明细胞细胞学以及谱系模糊性复现于发生在不同器官的融合驱动肿瘤中。遇到软组织、肺、肾、子宫或其他部位无法分类的单形性梭形细胞肿瘤的病理学家面临相似的概念性问题：复发性融合能否解释表型，以及检测应升级到何种程度？器官特异性综述仍然是不可或缺的，但它们不能替代跨领域的诊断框架。因此，本综述按形态学模式和诊断决策点组织方法，而不是按解剖部位或单个融合基因。由此产生的框架应被视为专家推导的、生成假设的综合，旨在构建诊断推理，而不是被视为具有既定阈值或结果的前瞻性验证算法。

我们的目标是： 识别应增加对融合驱动肿瘤怀疑的形态学危险信号；定义免疫组化如何细化但不能自动替代分子假设；根据所回答的诊断问题比较 FISH、RT-PCR、基于 DNA 的 NGS、靶向 RNA 测序和全转录组方法；提供处理不一致或技术受限结果的实用方法；将这些元素综合成一个提议的、生成假设的以病理学为中心的升级框架。图 1 总结了可以提示考虑融合检测的高层次形态学和诊断切入点，而表 1 提供了更详细的实体、融合和 IHC 级别的映射。

部分片段
综述范围和文献检索策略
本文作为一篇结构化叙述性综述开发，专注于疑似融合驱动的实体瘤的诊断检查。PubMed/MEDLINE、Web of Science 和 Embase 被视为主要的参考文献来源。主要文献窗口为 2021 年 1 月至 2026 年 8 月，在早期奠基性研究确立了广泛使用的诊断标志物、检测原则或疾病定义分子概念时纳入。检索概念包括基因的组合

作为谱系定义分子事件的复发性融合
复发性基因融合可以通过几种广泛机制影响表型。嵌合转录因子可能重新编程谱系特异性转录，激酶融合可能产生组成性活性信号蛋白，涉及调控区域的重排可产生异常基因表达。这些机制的临床相关性不仅在于它们的分子优雅，还在于它们生成可重现诊断表型的能力。在相对简单的肿瘤中

形态学危险信号：病理学家何时应考虑融合？
以下形态学模式并非互斥。单个肿瘤可能结合梭形和上皮样区域、透明细胞改变和巢状结构，或分泌分化与更广泛的类似癌表型。任何危险信号的存在——单独或结合——当常规谱系分配不完整或不一致时，应提出融合驱动过程的问题。

并非所有融合相关的免疫组化标志物都是等同的
免疫组化在明确其作用时最有用。阳性染色可作为高特异性替代物、下游表型标志物或广泛筛查测试；这些类别不应被视为可互换的。A 类包括高特异性替代标志物，在适当的形态学背景下可为特定的重排驱动实体提供强有力的诊断支持。孤立性纤维瘤中的核 STAT6 是原型

FISH：靶向、熟悉，但并不总是确切的
FISH 在诊断假设狭窄时仍然非常有用。经过验证的断裂分离检测可快速显示 EWSR1、ALK、TFE3 或其他复发性改变基因的位点重排，并且非常适合 FFPE 材料。其局限性恰恰源于其靶向性质。断裂分离 FISH 通常识别出位点是否重排，而不是存在哪种融合伙伴或是否表达功能性转录本。信号模式可能复杂、隐匿

当结果不一致时：诊断不一致和故障排除
图 3 提供了针对下文讨论的不一致场景的故障排除算法，并强调当临床后果重大时的重新审查、技术质量控制、生物学合理性和正交验证。

组织选择和肿瘤比例
分析前质量是分子解释的一部分，而不仅仅是实验室的关注点。提取所选的蜡块和区域应最大化存活肿瘤并最小化坏死、炎症和广泛非肿瘤组织。宏观切片可在目标成分局灶时增加有效肿瘤比例。低肿瘤细胞密度降低融合转录本的相对丰度，并增加真实事件低于分析阈值的风险。临床 RNA

第一层：形态学优先评估
框架始于 H&E。第一个问题不是“应该订购哪个面板？”，而是“这种肿瘤是否具有使融合驱动过程成为可能的表型？”。危险信号包括单形性、特征性梭形或原始圆形细胞结构、不寻常的分泌或透明细胞分化、不一致的年龄 - 部位组合以及常规谱系分配失败。当这些特征均不存在且常见诊断得到充分支持时，常规融合

将 RNA 测序更早地整合到诊断病理学中
最可能的近期变化不是测序取代形态学，而是在精心选择的表型中更早进行分子升级。几项近期研究说明了 RNA 融合面板在选定诊断病例中细化或改变分类的潜力 [6], [7], [38], [51]，并且由病理学家发起的集成测序解决了相当一部分专门选择的困难肿瘤 [22]。这些发现主要源于转诊或

结论
当将形态学、免疫组化和分子检测视为单一推理过程的互补部分时，基因融合诊断最有效。形态学建立检测前概率；聚焦 IHC 缩小分子假设；FISH 或 RT-PCR 可有效确认明确的问题；靶向 RNA 测序在假设广泛、组织有限、伙伴身份重要或先前检测不一致时特别有价值。

CRediT 作者贡献声明
蒋妙妙：写作 – 原稿、可视化、方法论、概念化。季麓鹏：写作 – 审查与编辑。张辉：写作 – 审查与编辑、验证。袁超：写作 – 审查与编辑、监督、项目管理、概念化。

知情同意
不适用。

临床试验注册
不适用。

研究资金
无资金。

研究伦理
不适用。

竞争利益声明
作者声明无利益冲突。

蒋妙妙 | 季麓鹏 | 张辉 | 袁超