《Frontiers in Neurology》：Lower admission reverse shock index multiplied by Glasgow coma scale score is associated with early hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage
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背景：早期血肿扩大（HE）是自发性脑内出血（sICH）后神经功能恶化的重要原因，但目前可用于早期风险分层的简易床旁工具仍然有限。本研究探讨了反向休克指数乘以格拉斯哥昏迷评分（rSIG）与早期HE之间的关联，并评估了其预测性能。
方法：本研究回顾性纳入201
背景：早期血肿扩大（HE）是自发性脑内出血（sICH）后神经功能恶化的重要原因，但目前可用于早期风险分层的简易床旁工具仍然有限。本研究探讨了反向休克指数乘以格拉斯哥昏迷评分（rSIG）与早期HE之间的关联，并评估了其预测性能。
方法：本研究回顾性纳入2016年7月至2026年6月期间单中心连续收治的成年sICH患者。rSIG计算公式为格拉斯哥昏迷评分×收缩压/心率，采用入院首次测量值。HE定义为随访非对比计算机断层扫描（NCCT）在8小时内绝对血肿体积增加>6 mL或相对增加>33%。采用分层逻辑回归、限制性立方样条、四分位数分析、Bootstrap重抽样及1:2匹配敏感性分析评估关联。
结果：在筛选的2,450例患者中，共纳入2,035例，其中156例（7.7%）发生早期HE。在完全调整模型中，rSIG每降低5分与HE风险独立相关（调整后优势比，1.783；95%置信区间，1.560–2.038；p < 0.001）。该关联呈非线性，且在低rSIG值时最为显著（非线性检验P < 0.001）。仅含rSIG的模型曲线下面积为0.828（95%置信区间，0.789–0.864）。最佳截断值为17.44，敏感性为78.2%，特异性为80.2%。校准性能可接受，决策曲线分析显示在约1.7%–30%的阈值概率范围内具有净获益。Bootstrap和匹配分析结果保持一致。
结论：入院时较低的rSIG与sICH后早期HE独立且非线性相关。rSIG可作为快速床旁辅助工具用于早期风险分层，并补充影像学评估，尽管仍需前瞻性验证。
**论文解读：rSIG作为自发性脑内出血早期血肿扩大的新型床旁预测指标**
**一、研究背景与科学问题**
自发性脑内出血（spontaneous intracerebral hemorrhage, sICH）是卒中最具破坏性的类型之一，尽管急性卒中和神经重症监护领域取得了诸多进展，其致死率和致残率仍居高不下。早期血肿扩大（hematoma expansion, HE）是影响sICH患者早期临床恶化的关键动态过程，主要发生在症状出现后的最初数小时内，约五分之一患者在24小时内发生。HE会加重颅内占位效应和继发性脑损伤，并与神经功能恶化、死亡及长期功能依赖密切相关。由于限制活动性出血的时间窗口极为有限，快速识别HE高风险患者对于加强神经监测、及时复查影像、纠正凝血功能障碍、血压管理以及筛选目标治疗策略或临床试验人选至关重要。
目前，HE风险预测主要依赖影像学标志物和多变量预测模型。CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）斑点征及非对比计算机断层扫描（non-contrast computed tomography, NCCT）特征如混合征、黑洞征、岛征和血肿内低密度灶等已被证实与血肿增长相关。然而，增强影像并非适用于所有患者或所有医疗机构，且单一NCCT标志物在不同研究人群中敏感性和特异性差异较大。临床-影像评分系统如9分HE评分和BRAIN预测算法虽整合了影像和临床变量，但需进行规范的影像评估和多项预测因子录入。近年来的机器学习和影像组学方法展示了良好的判别性能，但通常需要图像分割、专用软件、技术专业知识和模型特异性验证，在急诊或资源有限环境中即时部署可能受限。
在此背景下，rSIG——反向休克指数乘以格拉斯哥昏迷评分（reverse shock index multiplied by Glasgow Coma Scale score, rSIG）——作为一种仅需GCS、收缩压（systolic blood pressure, SBP）和心率（heart rate, HR）三项常规入院变量的指标，有望在首次临床接触时即可获得，无需额外影像、实验室检测或专用软件。既往创伤登记研究和外部验证已表明，较低的rSIG与更高的死亡风险相关，且判别性能优于休克指数或改良休克指数，在合并头部损伤的严重创伤和创伤性脑损伤人群中同样具有预后价值。然而，现有证据主要集中于创伤性损伤，rSIG与sICH患者早期HE之间的关联尚未得到充分阐明。因此，本研究旨在探讨入院rSIG与sICH早期HE的独立关联、非线性关系及预测性能。
**二、研究方法概述**
本研究为单中心回顾性队列研究，纳入福建医科大学附属第二医院2016年7月至2026年6月连续收治的2,035例成年sICH患者。研究采用的主要关键技术方法包括：分层逻辑回归模型评估rSIG与HE的独立关联；限制性立方样条（restricted cubic spline, RCS）分析非线性剂量-反应关系；四分位数分析评估风险分布特征；Bootstrap重抽样（1,000次）检验变量选择稳定性；1:2倾向性评分匹配敏感性分析验证结果稳健性；受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）评估判别能力；校准曲线和Brier评分评估校准性能；决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）量化临床净获益；SHAP（SHapley Additive exPlanations）分析评估模型特征重要性。
**三、研究结果**
**基线特征**：在筛选的2,450例患者中，2,035例纳入分析，156例（7.7%）发生早期HE。HE组患者起病至入院时间更长、GCS评分更低、心率更高、rSIG值显著降低，脑疝发生率更高。HE组与无HE组在年龄、性别、吸烟、饮酒、SBP、高血压和糖尿病方面无显著差异。
**探索性多变量分析与模型解释**：由于GCS、SBP和HR是rSIG的数学组成部分，未作为独立协变量纳入多变量模型以避免结构性共线性。最终逐步回归模型包含rSIG、起病至入院时间、脑疝、红细胞计数和血糖。rSIG每降低5分与HE风险增加74.6%相关（调整后优势比[adjusted odds ratio, aOR]，1.746；95%置信区间[confidence interval, CI]，1.534–1.988；p < 0.001）。SHAP分析显示rSIG是模型中最具影响力的预测因子，低rSIG值与更高的HE预测概率相关，与多变量逻辑回归结果一致。
**rSIG的判别、校准与临床效用**：rSIG单独模型的AUC为0.828（95% CI，0.789–0.864；p < 0.001），最佳截断值为17.44，敏感性78.2%，特异性80.2%，约登指数0.584。校准曲线显示预测概率与观察到的HE发生率良好一致，Brier评分为0.060，校准截距0.000，校准斜率1.000。决策曲线分析表明，rSIG模型在约1.7%–30%的阈值概率范围内优于全部治疗和全部不治疗策略。
**rSIG与早期HE在层次模型中的关联**：在四个预设层次逻辑回归模型中，rSIG每降低5分与HE风险增加持续一致。未调整模型中，优势比（odds ratio, OR）为2.212（95% CI，1.970–2.483；p < 0.001）；完全调整模型中，aOR为1.783（95% CI，1.560–2.038；p < 0.001）。尽管协变量调整逐渐减弱了关联强度，但其方向和统计学显著性均未改变。
**rSIG与早期HE的非线性关联**：RCS分析在所有四个层次模型中均显示rSIG与HE之间存在显著的整体和非线性关联。以中位rSIG值23.29为参考，随着rSIG降低，HE风险显著增加。在完全调整模型中，rSIG为17.44时估计OR为3.76（95% CI，2.47–5.72），rSIG为10.00时OR为9.06（95% CI，5.52–14.89）。曲线在低至中rSIG范围内呈陡峭下降趋势，高值区间趋于平坦，表明风险主要集中在低rSIG亚组。
**敏感性与稳健性分析**：1,000次Bootstrap重抽样显示起病至入院时间在100.0%的模型中保留，红细胞、脑疝和血糖的入选频率分别为79.8%、78.7%和73.8%，且系数方向一致性至少为99.9%。四分位数分析中，以最高四分位数Q4（>27.6340）为参考，最低四分位数Q1（≤17.6345）在未调整模型、完全调整模型和逐步模型中均显示显著升高的HE风险（OR，17.514；aOR，8.841；aOR，8.407），而Q2和Q3与Q4无显著差异，趋势检验在所有模型中均显著（P for trend <0.001）。1:2匹配敏感性分析中，142例HE患者与284例无HE患者成功匹配，匹配后HE组rSIG仍显著低于对照组[12.22 vs. 21.71，p < 0.001]，条件逻辑回归中rSIG每降低5分与HE风险增加相关（条件OR，1.660；95% CI，1.425–1.933；p < 0.001），匹配队列中AUC为0.711。
**四、讨论与结论**
研究结果表明，较低的入院rSIG与sICH后早期HE独立且非线性相关，该关联在多层次调整、非线性分析、四分位数分析、Bootstrap重抽样和匹配敏感性分析中均保持稳健。rSIG作为仅含GCS、SBP和HR三项常规测量指标的床旁工具，具有速度快、简洁和易获取的独特优势，适用于急诊评估早期阶段、影像解读等待期或缺乏CTA和影像组学基础设施的医疗环境。
从生物学机制角度分析，低GCS可能反映更严重的脑损伤、占位效应、颅内压升高和自主神经网络功能紊乱，这种扰动可产生交感神经优势、心动过速、血压波动和应激性高血糖。心率变异性和超急性期收缩压变异性均与HE相关，快速血流动力学波动可能增加近期破裂血管的跨壁应力并干扰早期血凝块稳定。应激性高血糖可能进一步促进氧化应激、内皮损伤和凝血功能紊乱。低rSIG可能标志着神经损伤、自主神经功能失调、血管不稳定性和炎症性屏障损伤的汇聚，尽管这些机制仍属于推断性。
讨论部分强调了rSIG与既往创伤研究中报道的截断值相似性，但本研究首次将rSIG拓展至非创伤性sICH领域，着重考察早期血肿扩大而非死亡率或治疗强度。同时，研究明确指出rSIG并非旨在替代基于影像学的评估，而是作为补充性筛查工具。其临床价值可能主要体现在入院筛查方面：低rSIG患者应优先进行密切神经观察、及时重复CT检查以及血压、血糖、体温和抗凝药物暴露情况的审查。这一策略与INTERACT3集束化治疗、TICH-2和TRAIGE超急性止血试验以及ANNEXA-I因子Xa抑制剂逆转研究的时间敏感性理念高度契合。
研究结论：较低的入院rSIG与自发性脑内出血患者早期血肿扩大风险独立相关，该关联呈非线性且在低rSIG值时最为显著。作为源于常规入院测量指标的简便指数，rSIG可支持快速床旁风险分层并补充影像学评估。然而，其最佳截断值和增量临床价值仍需在临床应用前通过前瞻性多中心队列研究予以确认。
