心力衰竭患者的主观认知困扰：一项综合性综述

《Journal of Cardiovascular Nursing》：Subjective Cognitive Concerns in Patients with Heart Failure: An Integrative Review

　　背景：非裔美国（AA）女性受到高血压的影响尤为严重。歧视（可能具有创伤性）和抑郁症状与血压（BP）存在独立关联。

目的：我们评估歧视、种族相关创伤和抑郁症状的综合影响是否会影响血压随时间的变化。

方法：我们对手头的一项纵向队列研究的数据进行了二次数据分析，该研究考察了250对AA/黑人母子对中与血压相关的因素。符合条件的参与者为21岁及以上的AA/黑人母亲，其亲生子女年龄在3至5岁之间。研究内容包括临床指标（血压、体重指数）和心理社会指标（种族歧视、严重歧视、种族相关压力、抑郁症状）。通过主成分分析和线性回归来评估歧视、种族相关创伤和抑郁症状与母亲血压之间的关联。

结果：共分析了183名参与者的数据。主成分分析确定了两个关键因素：总体歧视和种族相关创伤（主成分1）以及抑郁症状（主成分2），这两者解释了83%的数据变异。线性回归分析显示，主成分1与收缩压的变化相关（b = 0.92；P = 0.04），而主成分2则无相关性（b = 0.31；P = 0.71）。

结论：我们的发现强调了进一步探讨歧视和种族相关创伤作为高血压致病因素的必要性。此外，在现有研究的基础上，未来的研究应进一步分析AA女性中抑郁症状的表现情况，以开发和完善能够有效捕捉这些症状的、具有文化敏感性的筛查工具，并提高她们的医疗服务可获得性。

新发现与重要性：研究发现，在年轻的AA/黑人母亲群体中，歧视和种族相关创伤会影响血压随时间的变化。尽管抑郁症状本身不会影响血压变化，但经历更多歧视和种族相关创伤的个体的抑郁症状得分显著更高。未来研究应进一步探讨AA/黑人女性中抑郁症状的表现特征。

背景：众所周知，高血压是心血管事件的一个风险因素。历史上，非裔美国成年人的高血压风险显著高于白人，并且诊断年龄更早。非裔美国女性受影响尤为严重，美国有超过一半的非裔美国女性患有高血压。尽管一些可改变的行为（缺乏运动、吸烟、睡眠不足）与高血压有关，但这些行为可能无法完全解释非裔美国成年人血压的变化。其中一个潜在的风险因素是歧视，尤其是种族歧视。种族主义是一种公共卫生危机，它导致种族和族裔少数群体的压迫。种族歧视指的是对少数群体的负面态度和看法，可能对非裔美国成年人产生负面影响。近70%的非裔美国成年人报告偶尔或经常遭受种族歧视，超过一半的非裔美国成年人经历过微侵犯和种族辱骂。非裔美国成年人在医疗领域也面临歧视，这可能导致对医疗服务提供者的不信任，并延误健康问题的治疗，包括高血压的治疗。非裔美国女性所经历的歧视尤其有害，因为它可能通过引发应激反应途径直接导致高血压，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，进而影响身体机能。作为慢性压力源的歧视还增加了高血压的风险及相关健康问题的发生。此外，遭受更多歧视的非裔美国女性可能对创伤的反应更为强烈。

种族相关创伤指的是导致压力和创伤反应的与种族相关的事件。与歧视类似，种族相关创伤包括微侵犯以及言语和身体攻击。反复经历种族相关创伤事件可能导致个体和集体的持续伤害，对身心健康产生复合影响。特别是对于非裔美国女性来说，多次经历歧视与不良心理健康结果（如重度抑郁障碍）有关。抑郁症影响全球约5%的成年人，在女性中的发病率是男性的大约50%。与非裔美国人、亚裔美国人和西班牙裔女性相比，20岁及以上的非裔美国女性抑郁症的发病率更高。然而，在非裔美国社区中，抑郁症的发病率可能被低估，部分原因是与该诊断相关的污名化。非裔美国女性在寻求抑郁症帮助时可能会遇到内部冲突，因为传统观念有时更强调依赖宗教服务或祈祷而非专业心理咨询。非裔美国女性还可能出现抑郁症状的持续存在，这可能导致抑郁症状的加重。年轻非裔美国女性的抑郁症状也可能受到与歧视相关压力的影响，并与高血压的风险增加有关。虽然一些研究表明歧视与血压之间存在关联，但很少有研究分析歧视如何随时间影响血压变化。Moody等人使用来自全国妇女健康研究的白人、黑人、华人、日本人和西班牙裔参与者的样本，探讨了10年期间的日常歧视与高血压风险的关系，发现日常歧视预测了血压随时间的变化，但这关系受到腰围和体重指数的中介作用。Forde等人评估了杰克逊心脏研究中所有非裔美国参与者的终生歧视与高血压风险之间的关系，发现终生歧视程度越高，高血压风险越大。这些研究都加强了关于歧视是否会影响血压变化的文献。我们的研究重点关注种族歧视、种族相关创伤和抑郁症状对年轻非裔美国母亲血压随时间变化的影响，具体探讨了这些因素的综合效应。

方法：我们对手头的一项纵向队列研究的数据进行了二次数据分析，该研究考察了与血压相关的因素。这项纵向队列研究了250对母子对中基因和环境因素对血压的影响。招募地点包括为康涅狄格州低收入、种族和族裔多样化社区提供早期护理和教育的中心，这些中心会分发研究材料。研究工作人员向潜在参与者介绍研究目的，并在感兴趣时通过电话进行筛选以确认资格并安排预约面试。符合条件的参与者需满足以下条件：（1）年龄至少21岁，（2）自我认定为AA或黑人，（3）会说英语，（4）没有可能干扰数据报告的精神或认知障碍，（5）在研究招募时有一个3至5岁的亲生子女。所有感兴趣的参与者在招募面试时签署了书面知情同意书。参与者在四个时间点接受了访谈：T1（基线）、T2（6个月）、T3（12个月）和T4（18个月）。由于原研究中的歧视变量数据逐渐被移除，因此本研究仅分析了T1和T2的数据。

样本：在参与原研究的250名母亲中，有183名参与者提供了用于本次分析的所有数据。我们的数据包括临床指标（血压和体重指数）和心理社会指标（种族歧视的情况和频率、严重歧视、种族相关压力、抑郁症状），这些数据通过 Audio Computer-Assisted Self-Interviewing 收集，以减少面对面访谈中的偏差。研究得到了耶鲁大学机构审查委员会的批准（#1311012986）。

主要结果变量：
- **血压**：在每个研究时间点，手动测量了坐在椅子上的母亲的左臂血压，遵循了联合国家委员会-7的指南。每位参与者进行了三次血压测量，计算了平均收缩压和舒张压。
- **主要暴露变量**：
- **歧视**：EOD量表用于衡量所有种族/族裔背景的成年人自我报告的种族歧视经历。我们在研究中使用了两个子量表：EOD歧视和严重歧视。EOD歧视子量表包含两个部分：情况和频率。情况部分包含9个问题，询问受访者因种族、族裔或肤色而遭受歧视的不同情况。例如工作、学校、购房时的经历，以及与警察或法庭相关的经历。情况部分的得分范围为0到9。频率部分记录了这些歧视事件发生的次数，分数分别为0（从未）、1（一次）、2.5（2-3次）和5（4次以上）。这些分数累计得出总分数，范围为0到45。
- **种族相关创伤**：22项目的种族相关事件量表用于衡量成年人因种族、族裔、性别、肤色或其他个人特征而经历的压力和潜在创伤事件。受访者根据实际情况回答“是”或“否”。例如：“因种族或族裔而被老师或雇主不公平对待”、“因种族或族裔而受到侮辱或被辱骂”、“因种族或族裔被要求离开某个地方并不再返回”。得分范围为0到22，分数越高表示经历越频繁或严重的种族相关事件。
- **抑郁症状**：贝克抑郁量表包含21个项目，用于评估抑郁症状的具体表现，如内疚、烦躁和睡眠问题。受访者根据过去两周的感受对每个项目进行评分，分数范围为0到3，分数越高表示症状越严重。贝克抑郁量表已在低收入非裔美国成人门诊患者中得到验证。

**数据分析**：
- **主成分分析**：为了了解T1时歧视、种族相关创伤和抑郁症状之间的协变模式，我们计算了这些变量之间的 pairwise 相关性，并进行了主成分分析。使用 scree 图帮助确定回归分析中应包含的主成分数量。然后通过线性回归模型评估主成分是否与T1和T2时间点之间的血压变化有关。
- **协变量**：我们调整了模型，以控制潜在的混杂因素，包括年龄、种族（AA/黑人 vs 混合）、体重指数、教育水平（高中毕业/以下、大专或副学士学位、大学学位或以上）、年收入以及吸烟状况（是/否）。为了计算体重指数，将母亲的体重（以公斤为单位）除以身高（以米为单位）。2 这些协变量被纳入模型是因为它们与血压（BP）有已建立的关联。3,44,45

**统计分析**

样本特征使用连续变量（年龄、BMI、收入、每日一次体验情况（EOD情况）、EOD频率、主要歧视经历、种族相关事件、抑郁症状和血压变化）的均值和标准差来描述；分类变量（种族、教育程度、吸烟状况）则使用频率和比例来描述。主要结果是T2和T1之间收缩压的变化，次要结果是T2和T1之间舒张压的变化，变化分数计算为T2时的血压减去T1时的血压。在我们的模型中，血压变化被视为结果。在控制基线协变量的情况下，我们测试了基线主成分1和2的分数是否与血压变化相关。主成分1和2对血压变化的影响大小是通过解释血压变化分数的变异百分比来估计的，这些变异百分比由总体歧视和创伤严重程度决定。所有分析都是在R版本4.4.0中进行的。46

**结果**

表1显示了歧视、种族相关创伤和抑郁症状变量的相关矩阵结果。每日一次体验情况（EOD情况）与这些经历的频率（EOD频率）之间存在强相关性（r = 0.90），EOD情况与主要歧视经历（r = 0.69）和种族相关事件（r = 0.68）之间存在中等相关性。同样，EOD频率也与主要歧视经历（r = 0.68）和种族相关事件（r = 0.66）存在中等相关性。种族相关事件量表与主要歧视经历也存在中等相关性（r = 0.65）。使用贝克抑郁量表（BDI）测量的抑郁症状得分与种族相关事件（r = 0.33）、主要歧视经历（r = 0.31）、EOD情况（r = 0.30）和EOD频率（r = 0.28）的相关性较弱。

**表1. 相关矩阵**
```
EOD情况 EOD频率 主要歧视经历 种族相关事件 BDI得分
1.00 0.90 0.69 0.68 0.30
EOD频率 0.90 1.00 0.68 0.66 0.28
主要歧视经历 0.69 0.68 1.00 0.65 0.31
种族相关事件 0.68 0.66 0.65 1.00 0.33
BDI得分 0.30 0.28 0.31 0.33 1.00
```

所有相关性均在<0.001水平上显著。

**缩写：** EOD：歧视经历；BDI：贝克抑郁量表

鉴于歧视和种族相关创伤之间的相关性，表2提供了具有组合的总体低和高歧视及种族相关创伤严重程度分数的参与者的人口统计差异（n = 183）。比较低歧视和种族相关创伤严重程度组与高歧视和种族相关创伤严重程度组，高歧视和种族相关创伤组的参与者年龄较大（31.6岁；标准差5.7岁 vs 30.8岁；标准差5.8岁）。教育程度在各组之间有所不同，低歧视和种族相关创伤组中有更高比例的参与者持有高中毕业证书或同等学历（n = 37；40.2%），而高歧视和种族相关创伤组中这一比例为23人（25.3%）。高歧视和种族相关创伤组的收入较高（65.9% vs 41.3%；P = 0.01），并且报告的基线抑郁症状分数也显著更高（9.30 vs 3.85；P < 0.001）。EOD情况（2.91 vs 0.130；P < 0.001）、EOD频率（7.82 vs 0.15；P < 0.001）、主要歧视经历（1.96 vs 0.24；P < 0.001）和种族相关事件（6.85 vs 0.86；P < 0.001）的分数在高歧视和创伤严重程度组的参与者中也显著更高。最后，高歧视和创伤严重程度组与低歧视和创伤严重程度组在血压随时间的变化上没有统计学上的显著差异（0.42 vs ?1.48；P = 0.47）。

**表2. 按总体歧视和种族相关创伤严重程度划分的人口统计差异**
**全样本（N = 183）** **低（N = 92）** **高（N = 91）**
年龄 平均值（标准差） 31.55（5.71） 30.89（5.82） 32.21（5.56） 0.30
种族 非裔美国人/黑人 171（93.4%） 88（95.7%） 83（91.2%） 0.48
混合 12（6.6%） 4（4.3%） 8（8.8%）
教育程度 高中以下 9（4.9%） 7（7.6%） 2（2.2%） 0.35
高中毕业证书或同等学历 60（32.8%） 37（40.2%） 23（25.3%）
部分大学教育，无学位 60（32.8%） 26（28.3%） 34（37.4%）
副学士学位 22（12.0%） 9（9.8% 13（14.3%）
本科学位 32（17.5%） 13（14.1%） 19（20.9%）
收入 高于15,000美元 98（53.6%） 38（41.3%） 60（65.9%） 0.01
低 82（44.8%） 51（55.4%） 31（34.1%） 0.00
缺失 3（1.6%） 3（3.3%） 0（0%）
母亲BMI 平均值（标准差） 30.01（7.88） 30.44（9.06） 29.58（6.49） 0.76
EOD情况 平均值（标准差） 1.51（1.97） 0.130（0.370） 2.91（1.95） <0.001
EOD频率 平均值（标准差） 3.96（6.45） 0.15（0.436） 7.82（7.35） <0.001
主要歧视经历 平均值（标准差） 1.09（1.55） 0.24（0.521） 1.96（1.76） <0.001
种族相关事件量表 平均值（标准差） 3.84（4.75） 0.86（1.68） 6.85（4.96） <0.001
基线BDI得分 平均值（标准差） 6.56（7.26） 3.85（4.90） 9.30（8.20） <0.001
母亲收缩压变化 平均值（标准差） ?0.53（10.44） ?1.48（10.21） 0.42（10.64） 0.47
```

**接下来，我们计算了主成分的负载，如表3所示。** EOD情况（0.51）、EOD频率（0.50）、主要歧视经历（0.46）和种族相关事件（0.46）在主成分1上有很强的负载，而只有1个项目，即抑郁症状（?0.96），在主成分2上有很强的负载。这表明主成分1对应于歧视和种族相关创伤事件的总体严重程度，而主成分2对应于抑郁症状的严重程度。主成分1解释了数据中66%的变异，主成分2解释了额外的17%的变异；这两个成分合计解释了数据中83%的变异。Scree图（图1）表明前两个主成分最适合我们的数据。因此，我们在回归分析中只包含了主成分1和2。

**图1. 主成分分析负载**

**控制协变量后，表4显示了调整后的线性回归分析结果。** 母亲年龄（b = ?0.38；P = 0.01）和吸烟史（是：b = ?4.00；P = 0.04）与T1和T2时间点之间收缩压的下降有关。教育水平（高中毕业证书或同等学历：b = 6.12；P = 0.03；本科学位：b = 5.70；P = 0.046）和BMI（b = 0.28；P = 0.005）与T1和T2时间点之间收缩压的升高有关。较高的总体歧视和种族相关创伤严重程度分数（主成分1）也与随时间推移的收缩压升高有关（b = 0.92；P = 0.04）。散点图（图2）显示了总体歧视和种族相关创伤分数与随时间变化的收缩压之间的正相关关系。相比之下，抑郁症状（主成分2）不是收缩压变化的显著预测因素（b = 0.31；P = 0.71）。也对舒张压进行了分析，但没有发现歧视、种族相关创伤或抑郁症状与舒张压之间的显著相关性。**

**讨论**

本研究的目的是考察歧视经历、种族相关创伤和抑郁症状对InterGEN研究中年轻非裔美国/黑人女性血压随时间变化的综合影响。我们的假设，即歧视经历、种族相关创伤和抑郁症状的综合影响会随时间影响血压，部分得到了支持。通过主成分分析，我们发现总体歧视经历（歧视情况和频率以及主要歧视经历）和种族相关创伤（主成分1）以及抑郁症状（主成分2）解释了数据集中的大部分变异。调整后的线性回归建模显示，主成分1与随时间推移的血压升高有关。主成分2也与随时间递增的收缩压有关，但这些结果没有达到统计学显著性。我们还发现，报告更多歧视和种族相关创伤症状的参与者在基线时的抑郁症状显著更高。没有发现歧视、种族相关创伤和抑郁症状与舒张压之间的显著关联。

我们的发现与其他纵向研究结果一致，这些研究考察了种族歧视对血压的影响。13,36 我们的研究还扩展了这些发现，包括种族相关创伤作为另一个可能影响血压的预测因素或途径。先前的研究发现，非裔美国人成年人报告的种族相关创伤经历包括但不限于言语攻击和恶劣的工作环境。47 这些基于种族的负面经历可能会影响非裔美国女性看待世界的方式，并可能在面对任何挑战（例如，与少数群体身份相关的情况）时需要保持坚韧。48 此外，正如Williams和Mohammed在概念框架中指出的，19 情感经历可能会产生一系列影响，包括生理、心理和/或行为反应，这可能会对受影响者的健康产生长期的后果。未来的纵向研究应探讨非裔美国女性可能经历的各种类型的歧视（例如种族歧视、性别歧视、终身歧视、性少数群体歧视）与种族相关创伤之间的关系，以及这些经历如何影响他们的心理健康和心血管疾病的结果。

在我们的样本中，抑郁症状解释了随时间变化的收缩压部分变异，但这没有达到统计学显著性。我们的发现与使用多族裔动脉粥样硬化研究的子样本得到的结果类似，尽管他们的样本不限于年轻的非裔美国母亲。49 我们还发现，高歧视和种族相关创伤组的抑郁症状显著高于低歧视和种族相关创伤组。这种差异可能因一些非裔美国女性普遍认为必须持续表现出强势的态度而加剧，这是“超级女人”心理框架的一个特点，50 这可能会使她们难以管理自己的抑郁症状。51 这可能导致她们低估或忽视自己的情绪困扰，而优先考虑他人的福祉。50 此外，非裔美国女性可能会经历更多的身体（例如睡眠问题、疲劳）或自我批评（例如自我责备或憎恨）症状，而不是人际（例如孤立）抑郁症状。52,53 这些模式可能反映了非裔美国女性为了保持坚强或韧性的文化或社会期望。因此，身体或自我批评症状可能未被她们自己意识到。此外，文献还表明，非裔美国女性可能会采取不同的应对方式来应对日常的起伏，包括逃避或避免问题、寻求社会支持以及宗教应对方式。54 这些应对策略可能是受文化或社会期望影响的，可以作为应对压力的适应机制。未来的研究应探索非裔美国女性可能经历的各种歧视类型（例如种族歧视、性别歧视、终身歧视、性少数群体歧视）与种族相关创伤之间的关系，以及这些经历如何影响她们的心理健康和心血管疾病的结果。

尽管样本人群报告的总体歧视分数较低，但他们描述了具体的歧视情况，主要发生在工作场所或在餐厅或商店接受服务时。这些经历有助于理解导致非裔美国女性高血压风险和心血管疾病的情境。包括性别特定的生物风险因素和行为及环境因素在内的心血管风险评估对于解决非裔美国女性的心血管疾病风险至关重要。55 环境因素可以包括我们当前研究中探讨的基于种族的歧视经历和压力源。此外，Jackson心脏研究的结果表明，虽然心理社会因素与高血压的发生没有显著关联，但在考虑参与者经历的压力事件数量或频率时，确实存在血压进展的证据。30 未来的研究应进一步探讨心理社会压力源的生理影响，以及潜在的保护因素，如社会支持、宗教实践或其他适应策略，以更好地了解非裔美国女性的高血压风险途径。

**局限性**

尽管本文增加了关于歧视、种族相关创伤和抑郁症状如何影响非裔美国女性血压的文献，但仍存在一些局限性。首先，这个样本由来自美国特定地区的非裔美国母亲组成，她们具有相似的年龄和社会经济地位，因此不能推广到其他非裔美国母亲群体。其次，歧视的测量并不特定于性别或年龄歧视。这些形式的歧视经常相互交织，可能对健康产生叠加的负面影响。56,57 第三，由于后期时间点缺乏歧视变量数据，本研究只分析了两个研究时间点。第四，我们没有纳入样本中使用的应对策略，这些策略可能进一步解释了非裔美国（AA）女性出现抑郁症状的原因。结论：我们的研究结果表明了环境和人际因素对非裔美国女性心血管健康的潜在影响。先前的研究已经显示了不同形式的歧视与非裔美国女性血压结果之间的关系。我们的研究结果强调了在健康筛查和血压管理协议中应纳入针对种族/少数民族的具体因素的必要性。此外，未来的研究应分析非裔美国女性抑郁症状的表现形式，以及文化或社会规范（包括使用应对策略来管理压力）如何影响或抑制抑郁症状。一个具有文化敏感性的筛查工具可以帮助进一步探讨抑郁症状与血压之间的关系。

致谢：本研究得到了“遗传和心理因素对血压的代际影响”研究（资助编号1R01NR013520-01A1）、T32动脉粥样硬化项目（资助编号2T32HL007343-46）以及NHLBI的指导研究员发展奖（K01HL146965-01）的支持。