《Frontiers in Neurology》：The role of contrast-enhanced transcranial color-coded real-time sonography combined with the common carotid artery compression test in preoperative evaluation of anterior communicating artery patency in patients with insufficient temporal bone windows
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摘要翻译：
目的：本研究旨在采用对比增强经颅彩色编码实时超声（CE-TCCS）联合颈总动脉压迫（CCC）试验，评估拟行颈动脉内膜剥脱术（CEA）且颞骨声窗欠佳患者的前交通动脉（ACoA）开放情况。方法：对116例颞骨声窗欠佳且有症状性颈动脉狭窄（sCAS）的患
摘要翻译：
目的：本研究旨在采用对比增强经颅彩色编码实时超声（CE-TCCS）联合颈总动脉压迫（CCC）试验，评估拟行颈动脉内膜剥脱术（CEA）且颞骨声窗欠佳患者的前交通动脉（ACoA）开放情况。方法：对116例颞骨声窗欠佳且有症状性颈动脉狭窄（sCAS）的患者进行前瞻性分析。基于经颅彩色编码实时超声（TCCS）与CE-TCCS数据，分析颅内Willis环（CoW）各组成血管（包括大脑前动脉ACA、大脑中动脉、大脑后动脉）的显示率。分别采用CE-TCCS单独检查及CE-TCCS联合CCC试验评估ACoA的功能性开放，并将结果与CTA判定的解剖学开放进行比较。结果：CE-TCCS对CoW各血管段的显示率显著提高（p<0.001）。CE-TCCS因单侧ACA-A1段缺如排除24例患者，最终对92例患者的ACoA开放情况进行评估。以CTA作为解剖学参考标准，CE-TCCS联合CCC试验诊断ACoA开放的敏感性为94.67%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为80.95%，总诊断准确率为95.65%。与CTA相比，CE-TCCS联合CCC试验的结果差异无统计学意义（p=0.125），且一致性极好（Kappa=0.868，95% CI: 0.743–0.993，p<0.001）；而单独CE-TCCS与CTA相比差异有统计学意义（p<0.001），一致性差（Kappa=0.126，95% CI: 0.053–0.199，p=0.013）。CE-TCCS联合CCC试验检出的功能性ACoA开放率为77.2%，而单独CE-TCCS漏诊了70.4%的开放病例。结论：CE-TCCS能显著提高颅内CoW的显示率。CE-TCCS联合CCC试验可作为一种可靠技术，用于颞骨声窗不佳患者CEA术前ACoA开放性的评估。
论文解读文章
一、研究背景与目的
约15%～20%的缺血性卒中由大动脉粥样硬化引起，其中相当比例与颅外颈动脉狭窄（CAS）相关。虽然颈动脉内膜剥脱术（CEA）对无症状CAS获益有限，但仍是症状性颈动脉狭窄（sCAS）的推荐治疗手段，可有效预防卒中。然而，CEA术中颈动脉钳夹可导致术侧大脑半球缺血，增加神经并发症风险。为降低该风险，术者需决定是否使用临时动脉-动脉分流管。分流管虽有益处，但可能增加围术期卒中或死亡风险，并可引起空气栓塞、斑块栓塞、动脉夹层或急性动脉闭塞，且会延长手术时间。多数术者在Willis环（CoW）不完整时选择性使用分流管。既往研究证实，前交通动脉（ACoA）缺如与CEA术后新发缺血性病灶发生率升高相关。作为关键的侧支循环通路，ACoA的开放状态可成为术中决定是否放置分流管的重要预测指标。1911年Matas提出通过手动压迫颈总动脉来测试侧支循环代偿能力，1986年Padayachee等首次报道经颅多普勒超声（TCD）联合颈总动脉压迫（CCC）试验可行侧支循环功能评估，但TCD无法直接显示血管结构，且不能进行角度校正的血流速度测量。经颅彩色编码实时超声（TCCS）可清晰显示颅内血管，但在老年患者中常因颞骨声窗不佳而显示不良。新一代可经肺循环的微泡造影剂（如SonoVue）可显著改善颅内血管的显示。基于此，研究人员采用对比增强经颅彩色编码实时超声（CE-TCCS）联合CCC试验评估ACoA功能性开放，并以CT血管成像（CTA）作为解剖学开放参考，旨在为颞骨声窗不佳患者CEA术前ACoA开放性评估建立可靠方案。
二、研究方法概述
该研究前瞻性纳入2024年3月至2025年12月期间筛选的185例患者，最终纳入116例颈内动脉（ICA）起始部70%～99%重度狭窄且颞骨声窗不佳的症状性患者，所有患者均在6个月内发生同侧短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中并计划行CEA。研究人员使用PHILIPS EPIQ 7彩色多普勒超声仪，经颞窗分别行常规TCCS和CE-TCCS检查，记录大脑前动脉（ACA）A1/A2段、大脑中动脉（MCA）M1/M2段、大脑后动脉（PCA）P1/P2段的显示情况。使用造影剂SonoVue（59 mg冻干粉末溶于5 mL生理盐水，每次经肘前静脉团注0.5 mL）进行CE-TCCS。CCC试验前先行颈动脉彩色多普勒超声检查以防易损斑块脱落，压迫位置选择锁骨上窝水平的颈总动脉（CCA）近段，每次压迫不超过4个心动周期，手法轻柔且不重复多次。以CTA（256层螺旋CT，0.625 mm层厚，采用3D-MIP和3D-VR重建）评估ACoA解剖学开放，采用Sundaram等提出的5分制分级标准（1分缺如，2分可能存在，3分发丝样，4分明确存在，5分粗大；3～5分判定为开放）。统计分析采用McNemar检验、Bonferroni校正、Cohen's Kappa一致性检验等。
三、研究结果
3.1 常规TCCS与CE-TCCS对颅内CoW显示率的比较
与常规TCCS相比，CE-TCCS显著提高了ACA、MCA、PCA各血管段的显示率（p<0.001）。常规TCCS下ACA-A1段显示率为38.4%，CE-TCCS升至89.7%；A2段由48.7%升至100%；MCA-M1段由65.5%升至100%；M2段由60.3%升至99.1%；PCA-P1段由32.8%升至94.0%；P2段由49.6%升至100%。CE-TCCS显示24例患者单侧ACA-A1段未显示，CTA证实为先天性缺如；14例单侧PCA-P1段未显示者经CTA证实为单侧完全胚胎型PCA，其P2段由同侧ICA经后交通动脉供血。
3.2 ACoA解剖学开放与功能性开放的比较
因单侧ACA-A1段先天性缺如排除24例后，共92例患者纳入ACoA开放评估。以CTA为解剖学参考标准：
CE-TCCS联合CCC试验诊断ACoA开放的敏感性为94.67%（95% CI: 86.92%–98.20%），特异性为100.00%（95% CI: 80.41%–100.00%），阳性预测值为100.00%（95% CI: 94.94%–100.00%），阴性预测值为80.95%（95% CI: 58.09%–94.55%），总准确率为95.65%（95% CI: 88.04%–98.80%）。与CTA相比差异无统计学意义（p=0.125），一致性极好（Kappa=0.868，95% CI: 0.743–0.993，p<0.001）。
单独CE-TCCS检出的ACoA功能性开放率为22.8%（21/92），与CTA差异有统计学意义（p<0.001），一致性差（Kappa=0.126，95% CI: 0.053–0.199，p=0.013）。
CE-TCCS联合CCC试验检出71例功能性开放ACoA（开放率77.2%）。其中29.6%（21/71）在静息状态下CEA侧ACA-A1段即出现反向血流（朝向探头），压迫对侧CCA时对侧ACA-A1段血流速度减低，同侧CEA侧ACA-A1段血流速度亦减低；70.4%（50/71）的患者静息时CEA侧ACA-A1段血流方向正常，压迫CEA侧CCA后同侧ACA-A1段出现反向代偿血流信号，对侧ACA-A1段血流速度增加。联合试验判定17例ACoA功能性不开放，与CTA结果一致；但4例CTA显示ACoA解剖学开放，而联合试验判定功能性不开放。
四、讨论与结论
超声束穿过颅骨时明显衰减，许多老年患者尤其老年女性颞骨声窗不佳，导致常规TCCS显示不佳。新一代可经肺循环造影剂SonoVue微泡大小不一，可覆盖超声成像的全部频率范围，显著改善颅内动脉的显示。该研究显示CE-TCCS将颞骨声窗不佳患者的颅内血管成功显示率从常规TCCS的32%～65%提高至89%～100%，与Liu等报告的94%～100%基本一致。然而，ACoA平均长度仅2.6 mm，最短可至0.3 mm，且与ACA血流方向相同时难以被TCCS或CE-TCCS直接显示。CTA虽较DSA无创，但仍存在辐射、造影剂肾毒性及过敏反应风险；超声造影剂安全性高，不良反应发生率低于0.01%，且可实时成像、便捷、经济、无电离辐射，适用于肾功能不全患者。联合CCC试验可模拟CEA术中CCA钳夹，通过分析ACA-A1段血流动力学变化判断ACoA功能性开放。单独CE-TCCS仅检出22.8%的功能性开放率，而CE-TCCS联合CCC试验检出77.2%，说明对于静息时CEA侧ACA-A1段血流方向正常的患者，单纯CE-TCCS会漏诊大量未被募集但功能上开放的ACoA；CCC试验可在双侧ICA系统间形成压力差，使血流沿阻力最小的通路改道，从而诱发潜在开放ACoA的代偿血流。联合试验与CTA具有良好一致性，但4例出现解剖学开放而功能性不开放，提示解剖学开放并不保证功能学开放，功能学评估可能比形态学评估更准确。可能原因包括：ACoA腔内平滑肌细胞排列紊乱及内膜增厚导致结构异常、血管痉挛使CCC试验时ACoA无血流、ACoA与ACA-A1间夹角小增加血流阻力等。本研究存在一定局限性：CCC试验依赖操作者，可能引起心动过缓、低血压等不适，但本研究中未见不良事件；以CTA而非DSA作为参考标准，只能显示解剖学开放而不能反映功能代偿；颈总动脉压迫程度缺乏定量评估；单中心招募及严格纳入标准可能致选择偏倚。未来需开展多中心前瞻性研究，并进一步从定量角度探索ACoA的代偿能力。
研究结论：对于颞骨声窗不佳的患者，CE-TCCS显著改善了CoW的可视化。CE-TCCS联合CCC试验作为既往研究的延伸，特别有助于识别CEA侧ACA-A1段血流正常但功能上开放的ACoA，这些患者若仅行CE-TCCS会被漏诊。尽管该研究显示联合试验评估的功能性ACoA开放与CTA定义的解剖学开放高度一致，但个别病例存在差异，说明ACoA解剖学开放并不保证功能性开放。因此，CE-TCCS联合CCC试验可作为常规影像学方法的可靠补充，用于CEA术前ACoA开放性评估，有助于制定神经保护策略，提高患者安全性并增强术者术前规划的信心。该论文发表于《Frontiers in Neurology》。
