《Frontiers in Endocrinology》：Clinical pregnancy, live birth, and twin pregnancy outcomes of nine frozen-thawed embryo transfer strategies across female age groups: a real-world cohort study
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背景：冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer, FET）策略的选择需要在改善临床妊娠和活产结局的潜力与多胎妊娠风险之间进行权衡。然而，由胚胎发育阶段（第3天[D3]卵裂期胚胎、第5天[D5]囊胚或第6天[D6]囊胚）、胚胎质量
背景：冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer, FET）策略的选择需要在改善临床妊娠和活产结局的潜力与多胎妊娠风险之间进行权衡。然而，由胚胎发育阶段（第3天[D3]卵裂期胚胎、第5天[D5]囊胚或第6天[D6]囊胚）、胚胎质量（高质量或非高质量可用胚胎）及移植胚胎数量（单枚或双枚）所界定的移植策略，尤其是在女性年龄潜在修饰效应方面的综合评估仍然有限。此外，在同时具备卵裂期胚胎和囊胚，或仅有D3卵裂期胚胎而未行囊胚培养的常见临床情形中，用于指导临床决策的真实世界证据尚不充分。
方法：研究人员回顾性分析了2024年1月至2025年12月在本中心进行的符合纳入标准的FET周期。患者被分为四个年龄组：＜30岁、30–34岁、35–39岁和≥40岁。比较了九种胚胎移植策略的临床妊娠、活产和双胎妊娠结局。进一步评估了女性年龄对移植策略与临床妊娠或活产之间关联的潜在修饰效应。
结果：以D5单枚高质量囊胚移植作为参照，D5双枚高质量囊胚移植与较高的临床妊娠和活产几率相关，但同时伴随每移植周期双胎妊娠风险的显著增加。由一枚高质量囊胚和一枚可用囊胚组成的D5双囊胚移植在临床妊娠或活产方面未显示出明确优势，但每移植周期双胎妊娠风险增加。D5单枚可用囊胚移植、D3单枚高质量卵裂期胚胎移植以及两枚可用胚胎的序贯移植与较低的临床妊娠和/或活产几率相关。D3双枚高质量卵裂期胚胎移植仅与较低的临床妊娠几率相关，而D6单枚高质量囊胚移植与参照策略相比无显著差异。在所有移植策略中，临床妊娠和活产的校正概率总体上随女性年龄增加而下降。然而，未观察到统计学显著的年龄-策略交互作用，现有证据不足以支持仅基于女性年龄来确定固定移植策略。
结论：不同FET策略的临床妊娠、活产及每移植周期双胎妊娠风险存在差异。D5单枚高质量囊胚移植总体显示出良好的生殖结局和相对较低的双胎妊娠风险，因此可作为具有临床参考意义的策略。D5双枚高质量囊胚移植可能提高单个移植周期内临床妊娠和活产的概率，但伴随显著升高的双胎妊娠风险。当前研究结果不支持仅依据女性年龄选择固定移植策略。临床决策应综合考虑胚胎发育阶段、胚胎质量、移植胚胎数量、患者基线预后及多胎妊娠风险。
# 论文解读
## 一、研究背景与目的
冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer, FET）已成为辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART）中最常用的治疗方式之一。FET策略选择的核心问题在于：如何在单个移植周期内提高妊娠概率的同时，最大限度降低多胎妊娠尤其是双胎妊娠及其相关产科并发症和不良围产期结局的风险。影响FET结局的胚胎相关因素可归纳为三个维度：胚胎发育阶段（D3卵裂期胚胎、D5或D6囊胚）、胚胎质量（高质量胚胎与非高质量可用胚胎）以及移植胚胎数量（单枚或双枚移植）。尽管单一因素已被广泛研究，但基于这三个维度组合而成的综合移植策略在不同女性年龄组中的大规模真实世界系统比较仍十分有限。此外，临床实践中存在两个证据不足的常见决策场景：其一，当患者同时拥有卵裂期胚胎和囊胚时，最优移植策略尚不明确；其二，对于卵巢储备功能减退、胚胎数量有限且仅有冷冻D3卵裂期胚胎而未行囊胚培养的高龄女性，合适的移植胚胎数量仍存争议。基于此，研究人员利用本中心的真实世界FET数据，系统比较了由胚胎发育阶段、形态学质量和移植胚胎数量界定的九种移植策略在不同女性年龄组中的临床妊娠、活产和双胎妊娠结局，旨在为FET策略的个体化选择提供证据支持。
## 二、研究开展与主要结论
研究人员回顾性筛选了2024年1月至2025年12月在钦州市妇幼保健院生殖医学中心进行的FET周期，最终纳入2,143个符合标准的周期。患者按年龄分为＜30岁、30–34岁、35–39岁和≥40岁四组，比较九种胚胎移植策略的临床妊娠、活产及双胎妊娠结局。研究发现：以D5单枚高质量囊胚移植为参照，D5双枚高质量囊胚移植的临床妊娠和活产几率更高，但每移植周期双胎妊娠风险也显著增加；D5单枚可用囊胚移植、D3单枚高质量卵裂期胚胎移植及序贯移植的临床妊娠和/或活产几率较低；D3双枚高质量卵裂期胚胎移植仅临床妊娠几率较低；D6单枚高质量囊胚移植与参照策略无显著差异。研究未观察到统计学显著的年龄-策略交互作用，提示现有证据不足以支持仅依据女性年龄选择固定移植策略。该研究发表于《Frontiers in Endocrinology》。
## 三、主要关键技术方法
本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于钦州市妇幼保健院生殖医学中心2024年1月至2025年12月期间的FET周期。胚胎形态学评估采用人类胚胎形态学评估共识标准（D3胚胎）和Gardner评分系统（囊胚）。统计学方法包括Kruskal-Wallis H检验、Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行组间比较，Logistic回归评估移植策略与临床妊娠和活胎的关联，Firth惩罚逻辑回归分析双胎妊娠风险，并通过纳入年龄-策略交互项评估效应修饰作用，同时开展多项敏感性分析验证结果的稳健性。
## 四、研究结果
### 4.1 研究人群与基线特征
四个女性年龄组在女性年龄、男性年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、不孕年限、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）水平、窦卵泡计数（antral follicle count, AFC）、获卵数、可用胚胎数及移植日内膜厚度方面差异均有统计学意义。随年龄增长，AMH、AFC、获卵数和可用胚胎数总体下降，而BMI呈上升趋势。不孕因素类别、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）、输卵管/盆腔因素、排卵障碍、卵巢储备功能减退、受精方式及内膜准备方案在各年龄组间的分布差异亦具有统计学意义。
### 4.2 按年龄分层的临床妊娠与活产结局
在2,143个移植周期中，1,053个周期获得临床妊娠，总临床妊娠率为49.1%；在已知活产结局的1,802个周期中，533个周期获得活产，活产率为29.6%。在四个年龄组内部，九种移植策略的临床妊娠率均存在显著差异。活产率在35–39岁和≥40岁组中不同策略间差异显著，而在较年轻组中无显著差异。D5双枚高质量囊胚移植在多数年龄组中显示出相对较高的临床妊娠率和活产率；D5单枚高质量囊胚移植组的临床妊娠率从＜30岁女性的64.2%降至≥40岁女性的41.0%，相应活产率从44.4%降至23.5%。
### 4.3 按年龄分层的双胎妊娠结局
共观察到174例双胎妊娠和3例三胎妊娠。临床妊娠中的双胎妊娠率为16.5%，每移植周期双胎妊娠风险为8.1%。在＜30岁、30–34岁和35–39岁组中，临床妊娠双胎妊娠率和每移植周期双胎妊娠风险在不同策略间均有显著差异。≥40岁组中临床妊娠双胎妊娠率的总体差异未达统计学显著，而每移植周期双胎妊娠风险的策略间差异仍显著。在所有年龄组中，D5单枚高质量囊胚移植的双胎妊娠风险均低于D5双枚高质量囊胚移植。
### 4.4 临床妊娠与活产的多因素分析
以D5单枚高质量囊胚移植为参照并充分校正混杂因素后，D5双枚高质量囊胚移植与较高的临床妊娠几率相关。D5单枚可用囊胚移植、D3双枚高质量卵裂期胚胎移植、D3单枚高质量卵裂期胚胎移植及序贯移植与较低的临床妊娠几率相关。D6单枚高质量囊胚移植、D5双囊胚移植（1枚高质量＋1枚可用）及D6双枚高质量囊胚移植与参照策略相比差异无统计学意义。在活产分析中，D5双枚高质量囊胚移植与较高的活产几率相关；D5单枚可用囊胚移植、D3单枚高质量卵裂期胚胎移植及序贯移植与较低的活产几率相关。
### 4.5 每移植周期双胎妊娠风险的Firth逻辑回归分析
采用Firth惩罚逻辑回归后，D5双枚高质量囊胚移植、D5双囊胚移植（1枚高质量＋1枚可用）、D3双枚高质量卵裂期胚胎移植、D6双枚高质量囊胚移植及序贯移植的每移植周期双胎妊娠风险均显著高于参照策略。D5单枚可用囊胚移植、D3单枚高质量卵裂期胚胎移植和D6单枚高质量囊胚移植与参照策略无显著差异。
### 4.6 年龄与策略的交互作用及敏感性分析
年龄-移植策略交互作用分析显示，临床妊娠和活产均无统计学显著的交互作用。敏感性分析中，以AFC替代AMH、以四种具体不孕因素替代不孕因素类别、排除PCOS患者或将未知活产结局周期保守判定为无活产，结果方向与幅度均与主分析基本一致。
### 4.7 按年龄分层的校正预测概率
在充分校正的主效应模型中，各移植策略的临床妊娠和活产预测概率总体随年龄增加而下降。进一步的年龄-策略交互检验均无统计学显著性。
## 五、讨论与结论
本研究基于真实世界队列数据系统比较了九种FET策略。主要发现为：D5单枚高质量囊胚移植在各年龄组均获得较好的临床妊娠率，同时每移植周期双胎妊娠风险维持在较低水平；D5双枚高质量囊胚移植虽可提高单周期临床妊娠和活产几率，但双胎妊娠风险显著升高；多种D3卵裂期胚胎、D6囊胚及序贯移植策略的结局不优于D5单枚高质量囊胚移植；未发现统计学显著的年龄-策略交互作用。研究局限性包括：单中心回顾性设计难以完全消除选择偏倚和指征混杂；部分策略和年龄-策略组合周期数较少；341个周期活产结局未知；未评估累积活产率、达活产时间、早产、低出生体重等母婴结局。研究结论为：不同FET策略的临床妊娠、活产和每移植周期双胎妊娠风险存在差异。D5单枚高质量囊胚移植总体结局良好且双胎妊娠风险相对较低，可作为具有临床参考意义的策略；D5双枚高质量囊胚移植可提高单周期妊娠概率但双胎风险显著增加；当已有D5高质量囊胚时额外添加一枚非高质量可用囊胚无明确获益且增加双胎风险；D3双枚高质量卵裂期胚胎移植的临床妊娠几率低于D5单枚高质量囊胚移植且双胎风险更高；D6双枚高质量囊胚移植无明确优势但双胎风险增加；序贯移植的临床妊娠和活产几率更低且双胎风险更高。现有证据不支持仅依据女性年龄设定固定移植策略阈值，临床决策应结合患者基线预后、胚胎发育阶段与质量、可用胚胎数量及多胎妊娠风险进行个体化制定。
