《ACR Open Rheumatology》：Stakeholders’ Perspectives on the Development of the Early Pain Intervention After Knee Replacement Model of Care: A Qualitative Study
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**目的** 持续性疼痛影响约20%的澳大利亚全膝关节置换术（TKR）术后患者，但目前澳大利亚尚无专门的照护模式来满足这一未得到解决的需求。膝关节置换术后早期疼痛干预（EPIK）模式正在开发中，该模式以英国有效且具有成本效益的“置换后支持与治疗”（STAR
**目的** 持续性疼痛影响约20%的澳大利亚全膝关节置换术（TKR）术后患者，但目前澳大利亚尚无专门的照护模式来满足这一未得到解决的需求。膝关节置换术后早期疼痛干预（EPIK）模式正在开发中，该模式以英国有效且具有成本效益的“置换后支持与治疗”（STAR）照护路径及广泛的多利益相关者参与为基础。在随机对照试验中评估EPIK照护模式之前，必须使其适应澳大利亚的背景。本定性研究旨在探索利益相关者的观点，为这一适应性调整提供依据。
**方法** 本定性描述性研究以微妙现实主义本体论立场和实用主义认识论为指导，采用半结构化访谈对澳大利亚各地的主要利益相关者进行了调查。访谈前筛查问卷收集了人口统计学、临床和专业特征，用于指导目的性抽样以确保观点的多样性。访谈进行了录音，逐字转录，并采用归纳分析法进行分析。
**结果** 共有61名参与者接受了访谈（9名患者、20名物理治疗师、15名骨科外科医生、14名全科医生、1名护士和2名健康基金管理者），覆盖所有六个州和澳大利亚首都领地，其中75%居住在大都市地区。研究人员确定了四个关键主题：（1）TKR术后与疼痛共存；（2）EPIK的可接受性和价值；（3）界定EPIK照护协调员的职责范围；（4）基础设施和系统层面的挑战。
**结论** EPIK模式作为一种旨在改善澳大利亚TKR术后持续性疼痛患者照护协调的首创方法，获得了利益相关者的广泛认可，并具有支持更高效、更以患者为中心的医疗保健系统的潜力。这些见解将为EPIK模式提供信息，该模式将在基于注册的嵌套随机对照试验中进行测试。
## 论文解读文章
### 一、研究背景与问题提出
全膝关节置换术（total knee replacement, TKR）是终末期膝关节骨关节炎的一种有效且具有成本效益的干预手段。然而，约20%接受TKR的患者在术后经历持续性疼痛。许多患者因认为持续性疼痛已无可救治而不主动寻求照护；部分主动求医者有时会被转回骨科外科医生处，但证据表明术后时期（如TKR后1至10年）以外的手术随访并非必要，且不一定能改善预后。澳大利亚数据显示，约40%的患者在术后一年仍在某种程度上使用阿片类药物，提示疼痛管理仍不充分。心理健康状况不佳和心理因素也会导致TKR术后不良结局，但以心理学为基础的疼痛管理采用率仍有限，反映出围手术期照护存在关键缺口。
目前，澳大利亚尚无专门针对TKR术后持续性疼痛患者需求的正式照护模式。该人群的常规照护缺乏标准化框架，往往是碎片化的——患者通常需要在全科医生（general practitioner, GP）就诊、物理治疗、药物管理以及主要聚焦于排除机械性失败或感染的外科专科复查之间自行摸索。为此，研究人员正在将英国已被证明有效且具有成本效益的“置换后支持与治疗”（Support and Treatment After Replacement, STAR）照护路径引入澳大利亚背景，称为“膝关节置换术后早期疼痛干预”（Early Pain Intervention after Knee replacement, EPIK）模式。鉴于澳大利亚与英国医疗系统存在根本性差异（例如，英国以公共资助的国家医疗服务体系为主，而澳大利亚实行公私混合模式），因此需要进行全面的适应性调整。EPIK还旨在通过远程医疗作为核心服务提供机制，确保农村和偏远地区患者也能受益。
本定性研究作为适应性调整的初始阶段，旨在从患者、多学科临床医生和健康基金管理者等关键利益相关者的角度，全面探索情境性障碍和促进因素。选择定性方法而非结构化调查或焦点小组，是因为灵活的方法能够深入探索塑造利益相关者观点的潜在原因，确保后续EPIK模式调整根植于其真实经验和操作情境。
### 二、研究方法概述
本研究采用定性描述性方法，基于微妙现实主义本体论立场和实用主义认识论，使用深度半结构化访谈。研究在澳大利亚全国范围内招募参与者，包括曾接受TKR的成年患者、注册执业且管理TKR患者的临床医生（骨科外科医生、物理治疗师、GP等）以及健康基金管理者。招募通过EPIK指导委员会电子邮件、被动滚雪球抽样以及社交媒体和澳大利亚关节炎协会进行。访谈前使用REDCap筛查问卷收集人口统计学、临床（如牛津膝关节评分[Oxford Knee Score, OKS]）和专业特征数据，并进行目的性抽样以确保观点多样性。2024年10月至2025年1月期间，共完成61次一对一半结构化访谈，访谈通过Zoom进行，时长中位数为34分钟（范围20至52分钟）。访谈经录音后逐字转录，采用归纳分析法进行编码，由研究人员进行双重编码，并通过“批判之友”（critical friends）方式邀请有TKR术后持续性疼痛生活经验的消费者参与线上会议对研究结果进行批判性审查和细化。研究人员通过重复编码和定期团队讨论确保反思性，并全程维护详细的审计追踪。
### 三、研究结果
**主题一：TKR术后与疼痛共存**
患者报告术后经历情感和身体上的多重挑战，临床医生也认同这一观点。部分患者描述出院后缺乏足够支持，导致照护缺口阻碍其康复和生活质量。许多患者表示需要术后预期方面的清晰指导，强调“不能一刀切”，预期差异可能造成“功能预期不匹配”并成为“改善的重大障碍”。大多数患者将术后疼痛视为重大转折点，有患者表示“疼痛让我流泪”。患者和临床医生均认为一种照护模式能让他们的声音被倾听和理解，并在决策中建立伙伴关系感，支持了EPIK的宗旨——在患者常感到被忽视且仍需要支持的时候，提供比当前标准照护更个性化的方法。
**主题二：EPIK的可接受性和价值**
患者和临床医生普遍认为EPIK具有可接受性，尤其因其在康复后期提供更个体化支持的潜力。临床医生，尤其是GP，认可EPIK可以“释放全科诊疗资源”和“专科时间”，并具有“简化”和“优化患者照护”的潜力，促进转诊至适当服务，“帮助患者更轻松地驾驭照护”。患者重视EPIK承认康复并非线性过程，并支持超出标准康复期的照护；纳入心理支持被许多人视为一项优势。然而，参与者也提出了自付费用方面的顾虑，尤其是心理学或疼痛门诊等服务，因为“公立患者……没有多少经济能力”，可能“不太可能继续使用服务”。部分患者和临床医生对转诊至心理照护持犹豫态度，质疑临床心理学家对膝部问题的价值，反映出需要持续、灵活的支持，同时解决费用障碍、减少污名化并提高对心理照护益处的认识。
**主题三：界定EPIK照护协调员的职责范围**
临床医生强调推荐生活方式干预和赋能患者掌握自身健康的重要性。参与者建议整合患者报告结局和教育支持，以监测和促进身体活动、饮食、睡眠和心理社会健康方面的行为改变。多名患者和临床医生建议扩展照护协调员的角色，纳入患者教育和行为改变支持，但同时提出角色定义不清的担忧，包括由谁负责生活方式干预。这些干预被视为“巨大的教育组成部分”，需要充足时间才能正确实施。鉴于该人群需求的复杂性，部分参与者建议将EPIK模式扩展至纳入社会工作、营养学等额外服务，意味着照护协调员需要承担更全面的角色。临床医生强调，多学科团队中有效、“清晰的沟通”对于提供协调一致的照护至关重要，而“将患者放在首位”则依赖于对每个团队成员角色和责任的相互理解。
**主题四：基础设施和系统层面的挑战**
部分临床医生对通过远程医疗提供照护协调持谨慎态度，原因是体检质量受限，且在检测TKR术后可表现为持续性疼痛的严重并发症（如假体周围感染、膝关节僵硬和不稳定）早期体征方面存在潜在困难。然而，GP和部分外科医生“大力支持使用远程医疗”，认为其是改善农村和偏远地区照护可及性的灵活方式，并有助于随访和临床医生沟通。临床医生还提出了照护中的系统层面不一致问题：照护可及性取决于保险状态，公立患者等待专科就诊往往需要“数月甚至一年以上”，而私立患者则面临更高的自付费用。权力动态也受到关注，有观点指出照护“很大程度上由外科医生的想法驱动”，可能增加专科就诊和费用。跨专业关系的不平衡被频繁提及，参与者认为可通过采取以患者为中心的方法来缓解——“最终，接受何种治疗是患者的决定”。
**消费者审查会议反馈**
四名额外的消费者以“批判之友”身份参与线上会议，审查并细化定性研究结果。他们强调术后康复并非统一过程，照护路径需要反映不同的康复轨迹；建议将健康指导和个体化支持纳入标准照护，以考虑患者动机和参与意愿的变化；建议将照护协调员的角色从后勤事务扩展至患者教育、辅导和临床医生间的协调；支持超越疼痛结局的整体性方法，纳入对影响患者福祉的心理社会因素的常规评估。
### 四、讨论与结论
本研究发现四个关键主题将为EPIK照护模式的调整提供依据。相对于英国STAR模式，EPIK将为经历可能损害康复的心理健康问题的人群增加额外路径——除转诊至GP外，患者还可使用Pain Course——一个以证据为基础的在线项目，旨在减轻持续性疼痛患者的残疾、焦虑和抑郁。然而，研究结果表明，将TKR术后持续性疼痛患者转诊至心理照护可能对某些人不可接受，这种抵触源于根深蒂固的生物医学范式。EPIK已进行相应调整，将采用调整后的术语，鼓励照护协调员将干预表述为“疼痛应对策略”而非“心理照护”，以减少围绕Pain Course使用的潜在污名。通过远程医疗提供EPIK旨在确保农村和偏远地区患者的公平可及。针对临床医生对远程检测躯体并发症的担忧，EPIK将纳入严格评估方案，包括面对面临床复查的升级路径。
本研究结果促使EPIK模式的最终版本产生三项主要结构性转变：第一，模式从被动转诊系统转为主动参与策略，重新定义了照护协调员的角色，纳入建议和教育，并融入疼痛管理原则；第二，照护协调员将询问患者几个问题以筛查常见并发症；第三，角色扩展至超越临床转诊管理，纳入行为教育，直接回应患者报告的出院后支持缺口。
**研究结论**：本研究凸显了TKR术后持续性疼痛患者复杂且常常未得到满足的需求，以及患者和临床医生对更个性化、以患者为中心的照护重要性的共同认识。EPIK被认为是一种具有可接受性的模式，有望通过简化照护和通过共享决策促进患者参与来解决当前TKR管理中的缺口。研究人员识别出可能影响EPIK成功的障碍（如心理干预的可接受性），这些障碍将需加以解决。总体而言，本研究结果将为EPIK照护模式在未来的随机对照试验中进行评估之前的完善提供信息。论文发表在《ACR Open Rheumatology》。
