退伍军人结直肠癌护理的及时性：旅行距离的作用

《Cancer Reports》：Timeliness of Colorectal Cancer Care in Veterans: The Role of Travel Distance

　　

**摘要**

**背景**
农村患者因包括旅行距离在内的多种因素而经历医疗保健差异。然而，旅行距离对退伍军人结直肠癌（CRC）护理的影响尚未明确。

**目的**
研究人员旨在描述旅行距离与退伍军人CRC护理及时性之间的关联。

**方法与结果**
研究人员组建了一个回顾性队列，纳入2001年至2018年间在退伍军人事务部医疗中心（VAMC）接受切除术的I–III期CRC退伍军人。根据距离（≤40英里；41–100英里；>100英里）比较从诊断到治疗开始的时间、住院时长、30天再入院率和死亡率。在375名患者中，中位旅行距离为67.9英里，中位治疗开始时间为33天。在调整了年龄、分期、手术年份、种族和合并症的多变量线性回归中，与居住在40英里以内的患者相比，距离>100英里的患者开始初始治疗的时间延长11.8天（CI 1.4–22.1，p = 0.026）。对于40英里以内与41–100英里以内的患者，未观察到显著差异（0.13天，CI ?9.4至9.8，p = 0.98）。延迟>60天的常见促成因素包括从非VAMC机构转诊、心脏功能优化以及额外的检查或治疗。旅行距离与手术住院时长、30天再入院率或死亡率之间无关联。

**结论**
旅行距离>100英里与退伍军人护理的及时性相关，但未观察到临床结果的差异。距离相关的结局差异可通过综合性、高手术量的VA护理系统得到缓解。

**论文解读：旅行距离对退伍军人结直肠癌护理及时性的影响**

**一、研究背景与问题**

结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是美国癌症相关死亡的第二大原因，在退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration, VHA）系统中，CRC是第三大常见确诊癌症，占该系统所有癌症的10%以上。对于癌症患者而言，肿瘤治疗延误可能导致疾病进展、治疗难度增加以及死亡率上升。VHA作为美国最大的综合性癌症护理提供者，以全国单一支付方模式运营，提供协调、纵向的护理服务，及时性和可及性是退伍军人医疗保健的优先事项。尽管部分退伍军人在社区接受部分或全部癌症治疗，但多数人更倾向于留在VHA系统内。既往研究表明，在诊断和治疗许多疾病过程中，VHA的护理质量、安全性和健康结局与社区护理相当。CRC诊断至治疗路径启动之间的延误与患者特定因素（如年龄、种族和医学合并症）以及机构规模、地区相关。旅行负担可导致医疗延误，尤其在农村患者中更为突出。近十年来，农村患者为获得低风险和高风险外科护理的旅行距离均有增加。随着美国复杂癌症护理日益向高敏锐度癌症中心集中，了解较长旅行距离的影响对所有患者都具有重要价值。

然而，旅行距离与退伍军人CRC治疗之间的关系尚未得到充分描述。在VHA背景下厘清这些关系，不仅对卫生系统规划和护理服务提供具有重要意义，而且对患者治疗选择和护理路径的咨询也十分关键。为此，研究人员开展本研究，旨在检验以下假设：前往退伍军人事务部医疗中心（Veterans Administration Medical Center, VAMC）的旅行距离越长，与新确诊I–III期CRC退伍军人的护理延误相关。

**二、主要研究内容**

研究人员在单一VAMC（一个学术附属医疗系统，提供内镜、肿瘤和主要外科护理）组建了一个2001年至2018年间接受结直肠切除术的退伍军人回顾性队列。由于2018年《使命法案》的通过极大影响了社区护理转诊，特别是对距离VAMC最远的退伍军人，为聚焦于VA系统内管理的护理并避免潜在选择偏倚，未纳入2018年后接受治疗的退伍军人。最终分析队列包括375名I–III期CRC患者（296例结肠癌，79例直肠癌）。主要预测因子为从退伍军人居住地邮政编码到VAMC的旅行距离，分类为≤40英里、41–100英里和>100英里。主要结局为从CRC诊断（定义为结肠镜检查或乙状结肠镜检查病理报告日期）至治疗启动（定义为首次确定性治疗的日期，包括手术、化疗或放疗）的天数。次要结局包括手术住院时长、30天再入院率和手术后的总生存期。

**三、关键方法与技术**

本研究采用回顾性队列设计，利用结构化图表审查工具从VA计算机化患者记录系统（CPRS）和Joint Legacy Viewer中提取数据。研究对象为在2001年至2018年间于单一学术附属VAMC接受I–III期CRC肿瘤切除的18岁以上退伍军人。旅行距离使用邮政编码和谷歌地图软件计算，并根据美国农业部农村-城市通勤区（RUCA）代码将患者分为城市或农村。多变量线性回归分析评估旅行距离与治疗启动时间的关系，调整年龄、种族、手术年份（使用受限三次样条建模以考虑非线性时间趋势）、癌症分期和类型、合并症及结肠镜检查指征等协变量。次要结局分析采用多变量线性或逻辑回归，生存分析采用Kaplan–Meier曲线和Cox比例风险模型。

**四、主要研究结果**

**3.1 患者特征与队列构成**
在743例接受结直肠手术的退伍军人中，458例因I–III期CRC接受手术，排除83例急诊或紧急手术后，375例纳入最终分析。患者中位年龄66岁，97.1%为男性，80.3%为白人。多数患者（84.3%）居住在城市地区。90.1%的患者ASA分级为3级或4级，提示存在显著合并症。37.9%合并CHF或心血管疾病，27.7%合并COPD。60.3%的癌症因症状而行结肠镜检查发现，39.7%为筛查发现。

**3.2 旅行距离分布**
中位旅行距离为67.9英里（IQR 36.1–114），结肠癌与直肠癌患者间的距离无显著差异。110例（29.3%）患者居住在40英里以内，155例（41.3%）居住在41–100英里之间，110例（29.3%）距离>100英里。旅行距离越远，农村退伍军人比例越高，分别占三组的0%、20%和25.5%。三组间其他特征相似，但距离>100英里的退伍军人中白人比例更高（88.2% vs. 81.3% vs. 70.6%，p = 0.004）。

**3.3 诊断至治疗启动时间**
中位治疗启动时间为33天（IQR 19–54），结肠癌患者为30天，直肠癌患者为46天。在多变量线性回归中，与居住≤40英里的患者相比，距离>100英里的患者治疗启动时间延长11.77天（95% CI 1.38–22.15）。41–100英里与≤40英里组之间无显著差异（0.13天，95% CI ?9.47至9.72）。其他与治疗时间显著增加相关的协变量包括直肠癌（较结肠癌延长16.87天）、手术年份（2008年较2005年延长10.19天，2013年较2005年延长17.14天）以及筛查性结肠镜检查（较症状性延长9.21天）。敏感性分析使用20、60、80和120英里阈值以及城乡分类，结果与主要分析一致，支持研究结论的稳健性。

**3.4 临床结局**
住院时长在各距离组间无差异（中位数均为7天，p = 0.25）。30天再入院率在≤40英里、41–100英里和>100英里组间相似（11.82% vs. 9.03% vs. 10.00%，p = 0.76）。24个月死亡率分别为17.27%、14.84%和14.55%（p = 0.82），旅行距离与2年总生存期之间无统计学显著关联。调整协变量后将距离作为连续变量分析，2年死亡率的调整HR为0.996（每增加1英里，CI 0.99–1.002），无显著关联。

**3.5 护理延迟的探索性分析**
在延迟>60天启动治疗的患者（N = 64）中，最常见的延迟原因包括心脏评估或优化需求（40.6%）、额外肿瘤分期检查（重复结肠镜检查24.5%，EUS 26.6%）以及非VA机构转诊过渡（25.0%）。患者特定原因仅占少数。

**五、讨论与结论**

本研究结果表明，旅行距离>100英里——代表农村居住比例最高的群体——与退伍军人从诊断至肿瘤治疗启动约11天的差异相关。然而，41–100英里与40英里以内的退伍军人在治疗时机上无显著差异，且旅行距离与住院时长、30天再入院率或全因死亡率之间均无关联。总体而言，尽管治疗启动时间的数值差异可能代表潜在的改善空间，但在高手术量、综合性护理系统内，如此程度的延迟未转化为可测量的临床结局差异。

该研究为理解VHA——这一美国最大的单一支付方医疗系统——内旅行距离对CRC护理及时性的影响提供了独特视角。研究结果与既往文献一致，如Scoggins等人发现每增加100行驶英里治疗启动时间延长14.57天，Martin等人发现距离>100英里的退伍军人术后化疗启动时间延长10.6天。值得注意的是，本研究中观察到的11.8天差异在既往剂量-反应meta分析确定的最佳窗口内，这与未观察到结局差异的结果一致，凸显了综合性VA系统即使对地理距离最远的退伍军人也能提供及时护理的能力。并非所有延迟都代表低质量护理，额外的治疗前评估、多学科治疗计划、分期检查或医学优化可能适当地延长部分患者的治疗启动间隔。

非VA与VA机构间的护理过渡是本队列中治疗时间增加最常见的促成因素之一，文献表明系统层面因素和护理过渡对CRC延迟的影响大于患者特征。针对过渡节点的协调干预措施可能为改善及时性提供最大机会。将护理整合在VA系统内而非跨系统分散，可能有助于保持高手术量、综合性癌症护理的质量优势。

本研究存在一定局限性，包括单机构观察性设计、退伍军人群体主要为男性和白人、样本量可能限制统计效能、旅行距离无法完全反映实际旅行负担等。研究期间跨越近二十年，CRC管理和VA医疗政策有所演变，但所有多变量分析均通过非线性建模调整手术年份以应对时间趋势。2014年《选择法案》和2018年《使命法案》扩大了距离VAMC超过40英里退伍军人的非VA护理可及性，本研究聚焦于在VA接受手术的退伍军人以评估单一综合性医疗系统中的旅行相关障碍，因此无法捕捉在社区接受手术治疗的退伍军人，这可能引入选择偏倚。值得注意的是，非VA与VA机构间的过渡是治疗时间增加的最常见贡献因素之一，而仅限VA内部的延迟较少见。鉴于这些不断演变的护理模式，本研究结果应在《使命法案》前VA医疗系统的背景下进行解读，但为理解综合性VA系统内旅行相关障碍建立了重要基线，并为评估扩大社区护理如何影响当代治疗及时性和护理协调提供了框架。

**研究结论**：在CRC退伍军人中，旅行距离>100英里与更长的治疗启动时间相关，但VA系统内未观察到临床结局差异。随着癌症护理日益区域化，旅行距离和等待时间仍将是评估可及性和质量的重要考量。VHA持续提供高质量的癌症护理，其结局与与N非VA机构相当或更优。与额外治疗前检查和系统间护理过渡相关的延迟是提高护理效率的关键目标。旅行距离最远的农村退伍军人可能受益于强化的护理协调策略，包括患者导航、协调调度、多学科协作门诊（外科、肿瘤科、营养科、社会工作及临床心理学）以及远程医疗整合。