《United European Gastroenterology Journal》：Immediate Versus On-Demand Direct Endoscopic Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis
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背景
直接内镜坏死切除术（DEN）治疗坏死性胰腺炎（NP）的最佳时机仍不明确。本meta分析旨在评估即时DEN与按需DEN相比的有效性和安全性。
方法
系统检索了PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library数
背景
直接内镜坏死切除术（DEN）治疗坏死性胰腺炎（NP）的最佳时机仍不明确。本meta分析旨在评估即时DEN与按需DEN相比的有效性和安全性。
方法
系统检索了PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library数据库以识别相关研究。主要结局指标为临床成功。
结果
共纳入7项研究（4项随机对照试验RCT和3项观察性研究），包含616例患者。即时DEN在临床成功方面未显示出统计学显著优势（比值比OR：1.92，95%置信区间CI 1.01–3.63）。两组在技术成功（OR：1.62，95% CI：0.43–6.09）、DEN总次数（标准化均数差SMD：0.31，95% CI：?0.21–0.84）、额外经皮引流需求（OR：0.53，95% CI：0.27–1.03）、挽救性手术需求（OR：0.60，95% CI：0.28–1.27）方面均无显著差异；操作相关不良事件（OR：0.81，95% CI：0.51–1.28）、疾病相关不良事件（OR：0.84，95% CI：0.34–2.13）和死亡率（OR：1.11，95% CI：0.47–2.59）两组亦相当。在仅纳入RCT的分析中，这些结果保持一致。即时DEN降低了支架移位风险（OR：0.31，95% CI：0.11–0.92），但在仅纳入RCT的分析中失去了统计学显著性。
结论
本meta分析发现，对于NP患者，即时DEN相较于按需DEN并无总体优效性，提示需要识别能够从前期坏死切除术策略中获益的特定亚组。
关键总结
关于本主题的既有知识
? 直接内镜坏死切除术（DEN）治疗坏死性胰腺炎（NP）的最佳时机仍不确定，当前实践主要受有限证据和内镜医师偏好指导，凸显了该患者群体中证据基础的局限性。
? 即时DEN已被提出作为一种直接去除感染源和坏死组织的策略，近期随机试验表明其获益包括缩短临床成功时间、减少再干预次数以及降低主要并发症。
本研究的重要和/或新发现
? 本研究的汇总分析发现，即时DEN与显著较低的支架移位风险相关，提示及时清除脓液、碎片和坏死组织可促进更有效的支架引流并增强支架稳定性。
? 本研究的汇总分析显示，即时DEN相较于按需DEN并无总体优效性，强调需要识别可能真正从前期坏死切除术策略中获益的特定亚组（按集合体特征如大小、固体坏死程度和包裹阶段进行分层）。
**论文解读：坏死性胰腺炎中即时与按需直接内镜坏死切除术疗效与安全性的系统评价与Meta分析**
**一、研究背景**
急性胰腺炎是世界范围内最常见的消化系统疾病之一，带来沉重的医疗和社会负担。约20%–30%的患者会进展为坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis, NP），其局部并发症根据病程和包裹情况分为急性坏死性积液（acute necrotic collections, ANC）和包裹性坏死（walled-off necrosis, WON）。内镜下引流因避免了胰瘘和外分泌/内分泌功能不全的风险、改善生活质量、减少并发症并缩短住院时间而被广泛接受。坏死切除术是有效清除坏死积液中固体碎片的一种治疗选择。超过一半的WON患者在超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）引导引流后需要再干预，最常见的是直接内镜坏死切除术（direct endoscopic necrosectomy, DEN）。
过去十年中，“阶梯式方法”已成为标准治疗：操作者首先放置经皮引流导管，对于引流后无改善的患者再进行微创腹膜后坏死切除术。在内镜引流中，为避免不必要的干预和潜在致命的不良事件，当前指南也建议在初始支架置入后数天再施行坏死切除术。然而，随着DEN技术安全性的提高，另一种观点认为即时DEN可以及时直接清除感染源和坏死组织，可能预防持续感染引起的全身炎症反应综合征或其他严重并发症。目前关于即时与按需坏死切除术的疗效存在相互矛盾的证据。鉴于新出现的证据，研究人员开展此项系统评价与Meta分析，旨在提供即时DEN疗效与安全性的最新评估，并比较EUS引导引流后即时DEN与按需DEN的优先级。
**二、研究设计与方法**
该项系统评价与Meta分析遵循PRISMA报告指南，并在PROSPERO注册（CRD420261341447）。研究人员系统检索了PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library数据库，检索时间从建库至2026年3月18日，不受语言和文章类型限制。纳入标准为：行EUS引导下塑料或金属支架引流的NP患者；比较即时DEN（在初始支架置入时行DEN）与按需DEN（支架置入后若病情无改善再行DEN）的安全性和有效性；纳入随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT和观察性研究。排除重复发表、综述、病例报告、单臂研究和未经同行评议的文章。两名研究人员独立完成文献筛选、数据提取和偏倚风险评估，分歧由第三方裁决。RCT的质量采用修订版Cochrane偏倚风险工具（RoB 2.0）评估，观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估，证据质量采用GRADE方法评价。统计分析使用RevMan 5.4软件，二分变量以比值比（odds ratio, OR）和95%置信区间（confidence interval, CI）表示，采用Mantel-Haenszel随机效应模型；连续变量以标准化均数差（standardized mean difference, SMD）和95% CI表示，采用逆方差法。异质性通过I2统计量评估。由于纳入研究少于10项，未进行发表偏倚评估。
**三、研究结果**
**3.1 研究筛选与特征**
最初通过数据库检索获得5116项研究，去除重复后剩余3099项。经标题和摘要筛选排除3068项，全文审查后排除24项（包括14项单臂研究、4项评估无内镜引流的经皮坏死切除术研究、5项未报告结果数据的临床试验注册以及1项来自同一队列的重复发表），最终纳入7项研究，包含4项RCT和3项回顾性队列研究。4项研究在美国开展，其余分别在丹麦、日本和伊朗。共616例患者中，228例（37.01%）接受即时DEN，388例（62.99%）接受按需DEN。所有研究均使用15–20 mm直径的腔壁贴合金属支架（lumen-apposing metal stents, LAMS），仅Saito等的研究中按需DEN组有2例患者使用塑料支架。
**3.2 临床成功**
六项研究报告了临床成功。即时DEN组的成功率高于按需DEN组，但差异无统计学意义（OR：1.92，95% CI：1.01–3.63，p=0.05），无异质性（I2=0%，p=0.70）。仅纳入RCT的分析亦无显著差异（OR：3.09，95% CI：0.98–9.70，p=0.05）。
**3.3 技术成功**
三项研究报告所有患者技术成功率为100%。其余RCT的合并OR为2.75（95% CI：0.11–69.94），观察性研究的合并OR为1.45（95% CI：0.34–6.22），各亚组间无显著差异（p=0.72）。
**3.4 DEN总次数**
所有七项研究均纳入分析。两组间DEN次数无显著差异（SMD：0.31，95% CI：?0.21–0.84，p=0.24），但存在高度异质性（I2=87%）。按研究设计分层后异质性仍高。按LAMS直径进行亚组分析，20 mm直径亚组异质性消失（I2=0%），15 mm直径亚组仍有高异质性（I2=91%）。
**3.5 额外经皮引流需求**
六项研究分析显示，两组需要额外经皮引流的差异无统计学意义（OR：0.53，95% CI：0.27–1.03，p=0.06），无异质性（I2=0%）。仅RCT分析结果一致（OR：0.48，95% CI：0.21–1.09，p=0.08）。
**3.6 挽救性手术需求**
两组需要挽救性手术的比例无显著差异，总体合并OR为0.60（95% CI：0.28–1.27，p=0.18），仅RCT分析OR为0.35（95% CI：0.05–2.31，p=0.27），无显著异质性（I2=0%）。
**3.7 操作相关不良事件**
七项研究均报告了操作相关不良事件，两组发生率相当（15.85% vs. 18.25%，OR：0.81，95% CI：0.51–1.28，p=0.37），无显著异质性（I2=0%）。出血、支架堵塞和穿孔的发生率在两组间均无显著差异。然而，支架移位方面，即时DEN组发生率显著低于按需DEN组（1.39% vs. 6.4%，OR：0.31，95% CI：0.11–0.92，p=0.03）。按研究设计分层后，RCT亚组（OR：0.35）和观察性研究亚组（OR：0.28）均未达到统计学显著差异，但亚组间无显著差异（p=0.85），组内无异质性。
**3.8 疾病相关不良事件**
两组疾病相关不良事件发生率无显著差异（21.85% vs. 26.21%，OR：0.84，95% CI：0.34–2.13，p=0.72），存在中度异质性（I2=49%）。仅RCT分析同样无显著差异（OR：0.72，95% CI：0.29–1.81，p=0.48）。
**3.9 死亡率**
即时DEN组13例死亡，按需DEN组12例死亡，两组死亡率无显著差异（OR：1.11，95% CI：0.47–2.59，p=0.82），无异质性（I2=0%）。仅RCT分析结果一致（OR：0.84，95% CI：0.28–2.58，p=0.77）。
**3.10 复发**
三项研究共376例患者的分析显示，两组复发率无显著差异（OR：1.64，95% CI：0.16–17.27，p=0.68），但存在高异质性（I2=72%）。
**3.11 LAMS置入时间**
四项研究报告了LAMS置入时间，两组间无显著差异（SMD：?0.28，95% CI：?0.56–0.00，p=0.05），无异质性（I2=0%）。仅RCT分析亦无显著差异（SMD：?0.41，95% CI：?0.82–0.00，p=0.05）。
**3.12 住院时间**
六项研究报告了住院时间，总体无显著差异（SMD：?0.20，95% CI：?0.66–0.26，p=0.40），但存在高异质性（I2=75%）。仅RCT分析仍无显著差异（SMD：?0.30，95% CI：?0.87–0.27，p=0.31）。
**3.13 费用**
三项RCT显示总费用无显著差异（SMD：?0.34，95% CI：?0.81–0.12，p=0.14），存在中度异质性（I2=50%）。
**3.14 偏倚风险**
七项研究中四项为低偏倚风险，其余为中度偏倚风险。由于纳入非随机研究，证据质量有所降低。因纳入研究少于10项，未评估发表偏倚。
**四、讨论与结论**
尽管近期个别RCT显示即时DEN可减少再干预次数、降低主要并发症或缩短临床成功时间，但本Meta分析未能证明即时DEN相比按需DEN在总体结局上的优势，仅支架移位风险在即时DEN组显著降低。这一发现揭示了研究间的异质性，提示即时DEN的获益可能取决于特定因素，如积液特征和医疗机构的实践模式。
异质性可能来源于多方面。各研究的操作方案存在差异，如按需组启动DEN的时机标准不同、影像学评估的时间点不同。积液特征方面，ACCELERATE试验纳入了以固体坏死为主的大型WON（>15 cm），该人群中即时DEN改善了包含死亡率、主要并发症和住院时间的复合终点；而其他RCT纳入中等大小积液，部分按需组患者仅经引流即获得临床成功。感染状态可能并非独立预测因素，DESTIN试验和Mohamadnejad等的试验均仅纳入感染性坏死性胰腺炎患者，但报告了不同的比较结局。象限、坏死和感染（QNI）分类系统已被外部验证和前瞻性验证，可有效按复杂临床病程风险对患者进行分层，为解释研究异质性提供了新视角。
本Meta分析存在以下局限性：相当一部分合并证据来自观察性研究，易受残余混杂、选择偏倚和临床实践模式影响；合格研究数量较少且多数样本量有限，导致统计效能降低和潜在II型错误；未分析操作时间、疾病复发和再入院等参数。未来需要更大样本的RCT，并应通过积液形态学特征进行更细致分层。
本Meta分析表明，对于NP患者，即时DEN可获得与按需DEN相当的疗效，且支架移位事件更少。未来研究应关注对坏死积液进行更细致的形态学分层，以识别最可能从即时DEN策略中获益的表型。
