评估医师在晚期肺癌患者护理中的情境化表现

《Patient Education and Counseling》：Assessing Physician Performance at Contextualizing Care in Patients with Advanced Lung Cancer

　　

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  在 30% 的晚期肺癌就诊中遗漏了情境因素
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  使用 4C 编码，临床医生探查了 63% 的情境警示信号
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  患者经常在未经探查的情况下披露情境障碍
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  4C 分析揭示了以患者为中心的癌症护理中的差距
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  护理情境化的培训可能改善护理计划

引言

肺癌是全球癌症相关死亡的首要原因，尽管有新型治疗方案。[1] 在此情境下，医患沟通的质量至关重要，并已建立了最佳实践的指导和模型。[2], [3] 高质量医患沟通的一个核心维度是医生对患者情况及其行为的关注，只要这些情况与规划其护理相关，这一过程被称为护理情境化。

护理情境化是一个四步过程，首先由临床医生认识到一个线索，称为“情境警示信号”，即患者可能在生活情况（例如缺乏护理者支持）或行为驱动因素（例如健康素养差）上遇到困难，这些被称为“情境因素”，可能会使管理其护理变得复杂。此类警示信号可能包括未按时复诊，或患者任何表明可能存在情境因素的陈述（例如，患者说他们看不出已知有效治疗的意义）。一旦临床医生检测到情境警示信号，他们就会询问此事，这一过程称为“情境探查”（例如，“你能告诉我为什么错过了几次预约吗？”）。第三步发生在患者揭示潜在的情境因素时（例如，“我错过了那些预约，因为我太累了没法开车来这里”），这既可能是对探查的回应，也可能是自发的。最后，医生会将每个情境因素纳入护理计划（例如，“我很高兴你在疲倦时不驾车。让我们讨论一下如何让你在不驾车的情况下安全到达预约地点”）。

护理情境化的重要性已得到充分记录。解决情境因素与改善健康结果相关，特别是因为它解决或减轻了情境警示信号——例如对慢性病的控制力丧失、未按时复诊和频繁的急诊就诊。[4], [5] 在护理计划中未能考虑情境因素可能导致情境错误，当医生忽视影响治疗依从性和患者福祉的关键非医疗因素时，就会发生这种情况。[6], [7] 这些错误被视为一种医疗错误，会导致不必要的医疗成本和不理想的结局。[8], [9], [10] 在晚期肺癌患者的护理中，这存在风险，此时患者的情况、优先级和偏好往往被忽视。[11] 研究表明，治疗选择和生存率都与患者社会特征（如父母状况、教育水平和收入）相关。[12], [13]

大多数关于护理情境化的先前研究主要集中在初级保健。我们不知道有任何以前的研究评估过患有危及生命疾病患者的护理情境化，此时忽视患者生活背景的含义可能是特别严重的。因此，我们寻求调查在关于晚期肺癌治疗的医患对话中是如何进行护理情境化的。

评估医生护理情境化的表现是通过使用经过验证的护理情境化内容编码（4C）观察编码系统完成的，该系统通过四个连续的结构（情境警示信号、情境探查、情境因素和情境化护理计划）系统评估医生对情境信息的关注。该编码系统以前已证明具有高结构效度和实质性的评分者间信度。[14] 由于护理情境化是通过医患互动表达的，而不是通过自我报告或行政数据，因此对临床接触进行系统的观察编码提供了评估临床医生表现的最直接方法。这项探索性观察研究的目的是使用经过验证的 4C 观察编码系统，通过评估医生是否探查情境警示信号并将情境因素纳入护理计划，来考察关于晚期肺癌治疗的医患对话中的护理情境化。

章节摘要

设计

本子研究是大型项目《改善晚期肺癌决策和患者轨迹——一项多中心实施研究》的一部分，由卑尔根呼吸研究组、霍肯兰大学医院和卑尔根大学进行。[15], [16] 大型研究的目的是通过开发一项支持共同决策的干预措施，提高患者参与晚期肺癌治疗决策的程度。

参与者与数据收集

对话在三家医院进行

结果

分析纳入了涉及 17 名患者的 17 例医患接触。患者年龄范围为 52 至 79 岁；11 名为女性，6 名为男性。7 人拥有大学学历，功能状态范围为 ECOG 体能状态 0 至 3，伴有 0–4 种合并症。12 名患者疾病进展，而其余 5 名主要表现为严重的治疗副作用或需要管理的其他症状。11 名亲属、12 名医生和 1 名

讨论

在这项关于转移性肺癌患者护理情境化的小型探索性研究中，我们发现了几个在护理计划中解决临床相关患者生活背景的遗漏机会。虽然医生在大多数情况下表现良好，但他们仍然忽略了超过三分之一（37%）表明患者可能在情境因素上遇到困难的线索。当这些因素被传达时，无论是在对临床医生探查的回应中，还是

结论

这项探索性观察研究表明，即使在医生为患有严重危及生命疾病的患者提供持续护理的环境中，与护理计划相关的患者生活背景要素也经常会被遗漏。另一个值得注意的发现是，与先前的 4C 研究相比，患者自发披露情境因素的比例异常高，这可能夸大了观察到的医生表现。

实践意义

虽然这些发现需要在更大的样本中得到证实，但它们足够常见，表明需要基于证据的策略来改善护理情境化，包括培训期间的教育干预和临床实践中技术支持的提示干预。[27], [28]

资金来源

本研究由西挪威区域卫生当局资助。

CRediT 作者贡献声明

Salte Rebekka: 写作 – 审查与编辑，写作 – 初稿，验证，方法学，调查，形式分析，数据管理。Marte Mor?nning Ruud: 写作 – 审查与编辑，写作 – 初稿，验证，方法学，调查，形式分析。Atle Totland: 写作 – 审查与编辑，验证，调查，数据管理。Rune H?rg?rd Tilseth: 写作 – 审查与编辑，验证，调查，数据管理，概念化。Saul J. Weiner: 写作 –

竞争利益声明

作者声明他们没有任何已知的竞争经济利益或个人关系，这些可能会影响本文报告的工作。

致谢

我们感谢所有参与本研究的患者、亲属和临床医生。

利益冲突

无。

Marte Mor?nning Ruud|Margrethe Aase Schaufel|P?l Gulbrandsen|?ystein Fl?tten|Tesfaye Madebo|Rune H?rg?rd Tilseth|Atle Totland|Saul J. Weiner