《Behavioural and Cognitive Psychotherapy》：Attachment-based CBT for psychosis: a single case experimental design
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摘要
背景：最佳实践指南推荐所有精神病性障碍患者接受认知行为疗法（CBT），然而高比率的不参与和早期脱落导致许多人未能接受“全剂量”治疗。对于确实参与治疗的患者，效应量通常也较为有限。大多数精神病性障碍患者存在不安全依恋风格，其特征为可预测且成问题的信念模式、
摘要
背景：最佳实践指南推荐所有精神病性障碍患者接受认知行为疗法（CBT），然而高比率的不参与和早期脱落导致许多人未能接受“全剂量”治疗。对于确实参与治疗的患者，效应量通常也较为有限。大多数精神病性障碍患者存在不安全依恋风格，其特征为可预测且成问题的信念模式、情绪调节和人际行为（包括求助行为）。与依恋一致的CBT适应性调整有望改善不安全依恋患者的治疗保留率和康复结局。目的：本研究首次评估与依恋一致的适应性调整在精神病性障碍CBT中的应用效果。研究人员评估了前五名完成治疗及各项测量者（年龄30-50岁）的治疗效果。方法：研究人员采用单案例ABC设计，在基线期、干预期和随访期测量偏执观念、幻听、求助行为、应对方式和个人目标。研究人员预测，适应性调整后的CBT将带来更好的结局，且这些改善将在随访期得以维持。特质性测量工具（包括幻听、偏执、依恋和康复相关量表）用于描述样本特征。结果：参与者表现出复杂需求，包括偏执观念、幻听和依恋不安全感。基线期显示出高水平且波动较大的精神病性症状。所有参与者在偏执观念、幻听、求助意愿、应对能力和/或个人康复目标方面均表现出改善。这些获益在随访期大致得以维持或进一步改善。结论：与依恋一致的CBT适应性调整可能使那些同时存在不安全依恋特征（表现为额外的认知、情感和行为复杂性）的精神病性障碍患者获益；若不加以处理，这些复杂性将威胁推荐治疗的可及性和效果。
基于依恋的认知行为疗法治疗精神病性障碍的论文解读
**一、研究背景与问题提出**
精神病性障碍（psychosis）的循证治疗在全球范围内受到广泛关注。多个西方国家的临床指南（如英国国家健康与临床优化研究所指南）推荐所有精神病性障碍患者均应接受认知行为疗法（Cognitive Behavioural Therapy, CBT）。然而，实际临床实践中存在严峻挑战：一方面，未经治疗的精神病持续时间（duration of untreated psychosis）仍顽固地维持在一年左右；另一方面，15%–30%的首发精神病患者从服务中脱离，超过40%被转介至CBT的患者在常规临床实践中未能参加或中途退出。这意味着大量患者无法获得“全剂量”的推荐治疗。
阻碍循证治疗（包括精神病性障碍CBT，CBTp）及时可及的因素包括结构性服务障碍和个体因素。其中，精神病性障碍患者中高比率的不安全依恋（insecure attachment）是一个关键的个体层面障碍。不安全依恋可分为三种类型：不安全回避型依恋（insecure avoidant attachment）以对他人的负性信念、去激活的情绪调节策略（如压抑）和不愿求助为特征；不安全焦虑型依恋（insecure anxious attachment）则涉及负性自我信念、过度激活的情绪调节策略（如反刍）和重复且无效的求助行为；不安全无序型依恋（insecure disorganised attachment）则常表现为对亲近他人的恐惧和信任困难，混杂焦虑与回避模式。这些依恋相关的信念、情绪调节和人际行为模式会妨碍治疗性参与和治疗效果。
尽管过去三十余年精神病学文献一直强调求助行为（help-seeking）的重要性，但CBTp至今尚未将求助行为作为治疗靶点。这可能源于治疗师假设求助行为超出其职责范围，或认为患者在进入心理评估时已经处于参与状态，又或许是治疗师不确定如何着手处理这一问题。鉴于CBTp的高不参与率和早期脱落率，研究者提出，心理治疗师应常规关注CBT中的求助行为。
单案例方法（single case methodology）非常适合检验理论驱动的心理治疗适应性调整的可接受性和潜在影响。本研究首次将依恋一致性适应性调整（attachment-congruent adaptations）纳入CBTp，采用ABC设计考察其对常规转介至心理治疗的患者在关键康复结局上的影响。该研究作为服务发展评估，由英国NHS信托研发部门确认符合服务发展/评估标准，无需NHS研究伦理委员会批准。
**二、研究设计与方法概述**
本研究采用单案例系列ABC设计，在英格兰南部早期干预精神病服务团队（EIP）和社区心理健康团队（CMHTs）中招募参与者。所有参与者均由转介者或筛查临床医生确定为复杂表现患者（即在痛苦的精神病性症状之外还存在情绪调节或人际困难），可能从增强型CBT中获益。所有被提供适应性治疗的患者均接受治疗，两名因个人情况变化未能继续。研究汇报了完成治疗、每周测量并同意匿名数据发表的前五名参与者（三名女性，两名男性，年龄30–50岁），均符合精神科医生评估的精神病性障碍诊断标准。
研究方法的关键技术要点包括：（1）采用单案例ABC设计，以适应性CBT干预为自变量，以偏执、幻听、求助、应对和个人目标的即时状态测量为因变量；（2）使用多项验证过的心理测量工具，包括偏执检查表改编版（APC）、幻听问卷（HPSVQ）、求助测量-特质版（HSM-T）、偏执认知问卷（PCQ）、幻听信念问卷修订版（BAVQ-R）、精神病依恋测量修订版（PAM-R）、临床结局常规评估（CORE-10）以及个人康复目标测量（CHOICE-short、HAO）；（3）干预方案遵循NICE指南CBTp要求，融入依恋一致性适应性调整，涵盖评估、概念化、干预、结束和回顾五个阶段；（4）数据采用阶段中位数（broadened median）计算以减少极端值影响，结合视觉分析和简单统计分析。
**三、研究结果**
**方法学严谨性**
采用单案例行为干预报告指南（SCRIBE）量表评估方法学质量，两名独立评估者均给出25/25的评分，评估者间一致性达100%，可靠地证明了研究设计的稳健性。
**参与者特征**
前测特质性测量显示，参与者在治疗开始时报告高水平的偏执、幻听影响和心理困扰。这些水平及依恋不安全的平均水平与临床标准化样本相当（均在均值的1个标准差内）。这种严重程度和复杂性水平对于常规二级护理服务下的患者具有典型性。
**跨阶段变化**
干预阶段时长8至25个会话不等，随访阶段均为两个会话。研究期间未报告不良事件。视觉数据分析表明，所有参与者在偏执、幻听影响、求助行为、应对能力和个人康复目标方面均有所改善（唯有一个例外——参与者B的求助行为没有变化），且从基线到干预阶段的获益通常在随访阶段得以维持或进一步改善。图表显示基线期和干预期偏执和幻听严重程度处于高水平且波动较大（这在临床实践中具有典型性）。跨三个阶段的改变在减少极端值影响的中位数上体现得最为清晰。
**四、讨论与结论**
本单案例系列是首个评估依恋一致性适应性调整在CBTp中应用的研研究。前测特质性测量显示高水平的偏执、幻听和心理困扰，症状严重程度、困扰及依恋不安全程度均代表常规二级心理健康服务中所见的复杂表现。会话性测量显示，依恋一致性CBTp带来了偏执和幻听的减少、求助行为的增加、应对能力和个人康复目标的改善，且获益在随访期基本维持。
临床研究者倡导为精神病性障碍患者提供依恋一致性干预和服务已超过20年。本研究显示，依恋导向的CBTp适应性调整在该研究中对同时存在不安全依恋的精神病性障碍患者是可行、可接受且有益的。CBTp通常不直接针对情绪调节或求助行为，尽管依恋理论预测这些因素对治疗参与和效果可能至关重要。本研究发现提示，个性化情绪调节和求助行为干预可以纳入CBTp中。研究结果的模式——求助行为大致随症状改善而同步提升——与求助行为可能是治疗结局的前提条件或调节变量的观点一致。此外，治疗对个体个人目标的影响提示这些目标可能作为主要结局，这与将康复（“带病生存得好”）置于症状减少之上的第一人称叙述相一致。
临床层面上，二级护理服务中常见伴有早期逆境和不安全依恋相关的认知、情感和行为模式的患者。将依恋一致性适应性调整纳入CBTp，即将情绪调节和人际（尤其是求助）困难的评估与干预融入典型认知行为干预之中，可能构成对这些复杂表现患者实施个性化治疗的有效途径。
研究局限性包括：基线期和干预期数据变异性较大（尽管变异性在临床群体中非常常见）；干预阶段时长存在差异（8至25个会话）；作为服务发展评估，所有临床决策由治疗师和参与者共同做出，导致与方案存在轻微偏差；样本主要为英国白人，限制普适性。未来需要采用方案驱动的研究设计（如明确阶段的多基线设计）并基于单案例分析进行效应估计（如Tau-U、可靠变化指数），以更严格的方法学评估该适应性疗法。
研究结论指出，精神病性障碍患者能够很好地利用为考虑不安全依恋特征性认知、情绪调节和人际行为模式而增强的CBTp。这是首个检验依恋一致性适应性调整对最佳实践精神病治疗影响的研究，展示了对严重和复杂表现患者在临床和康复结局上的影响。稳健的单案例设计为这一小型且具有生态效度的样本中收集的时间序列数据提供了信心。
