《The Cognitive Behaviour Therapist》：A service improvement project: developing staff training on culturally responsive therapy in a Talking Therapies service
编辑推荐：
摘要：针对文化和民族多样性客户群体在Talking Therapies中的治疗结局的兴趣持续增长。本服务改进项目采用混合方法设计，结合审计恢复数据与探索员工观点和需求，为一项在Talking Therapies服务中心开展的文化响应性疗法员工培训提出建议。审计
摘要：针对文化和民族多样性客户群体在Talking Therapies中的治疗结局的兴趣持续增长。本服务改进项目采用混合方法设计，结合审计恢复数据与探索员工观点和需求，为一项在Talking Therapies服务中心开展的文化响应性疗法员工培训提出建议。审计结果显示，多样性客户群体的可靠恢复率显著低于英国白人客户，其中民族、治疗类型、治疗次数和基线严重程度可预测治疗结局。一项关于提供文化响应性疗法的员工调查显示，员工积极性较高，但所感知的知识、技能和机会存在差异。已识别的需求包括提升文化知识、增强疗法调适能力以及创建反思空间。因此，建议包括针对在多元文化中工作的关键概念与理念开展培训、调适治疗方案以及改善以文化为重点的督导。非专业摘要见补充材料附录A。
论文解读：Talking Therapies服务中文化响应性疗法员工培训的服务改进研究
一、研究背景与问题
在英国国民健康服务体系（NHS）中，Talking Therapies（原“改善心理治疗可及性项目”，IAPT）旨在为抑郁和焦虑障碍患者提供及时、循证的心理支持。近年来，国家层面的数据显示，文化与民族多样性（culturally and ethnically diverse, CED）客户的治疗结局差于英国白人（White British, WB）客户，具体表现为较低的改善率（63.9%对67.5%）和恢复率（46.8%对51%）。在本文所研究的Talking Therapies服务中心，2023–2024年度的可靠恢复率分别为WB客户44%、CED客户43%，该差距被服务方认定为具有临床显著意义。国家积极实践指南强调，在员工构成不能反映所服务社区民族构成的情况下，服务机构必须支持从业者提供文化响应性疗法（CRT），即通过运用个人技能以及同事和督导的支持，识别、重视并在多样性情境中开展工作。然而，关于CBT从业者的文化能力培训研究相对有限，且由于培训所依据的理论模型存在差异，直接将培训与恢复数据改善相关联的证据尚缺乏。因此，该服务改进项目以COM-B行为模型（Michie et al., 2011）为理论框架开展。
COM-B模型认为，行为的产生需要能力（capability）、机会（opportunity）和动机（motivation）三个条件。能力涵盖知识和技能；机会描述促使行为成为可能的物理和社会条件；动机则涵盖驱动和指导行为的脑内过程，包括意识性分析决策和习惯性情绪过程。该模型之所以被选用，是因为它能从个人和系统两个层面提供理解行为改变所需条件的稳健方式，适用于识别和解决临床实践中行为障碍的改进项目。
二、研究开展情况与主要方法
本研究发表于《The Cognitive Behaviour Therapist》。项目采用以实践为导向、共同产出的方法论，旨在为一项新型员工培训提出建议并促进其实施。研究问题包括：第一，2024–2025年度CED与WB客户的恢复率是否存在显著差异；第二，哪些因素可能导致CED群体的恢复率现状；第三，员工对其在CRT方面的能力、机会和动机有何看法，以及他们需要哪些额外培训。
方法上，本研究采用以定量为主、辅以定性洞察的混合设计。第一步，对常规收集的数据进行审计。使用卡方独立性检验检验恢复率在CED与WB客户之间是否存在显著差异；使用二元逻辑回归考察哪些临床和人口学因素能显著预测可靠恢复。纳入的自变量包括民族、治疗语言、是否有口译员、最后一次治疗类型（Step 2或Step 3）、临床治疗次数、临床呈现问题（如抑郁）以及治疗开始时的症状严重程度（以患者健康问卷-9（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）得分衡量）。纳入这些变量基于已有研究证明其对心理治疗结局的潜在影响。研究样本为2024–2025财政年度出院且至少参加两次治疗的客户。第一步比较恢复率的分析纳入9560名客户，排除255名民族未记录或未说明者后，最终为6203名WB客户和3102名CED客户。第二步探索恢复影响因素的回归分析又排除了问题描述符或照护强度等级未记录的客户15名和748名，最终为5729名WB客户和2813名CED客户。
第二步，开展员工调查。所有Step 2和Step 3从业者均被邀请参与（共324人），预计回复率约12%。调查采用匿名在线问卷形式，以鼓励参与者如实报告能力差距。调查问卷的开发以COM-B模型为指导，参考了医疗保健调查指南，并改编自一项评估工作人员COM-B方面观点的先前研究。问卷先由主要研究者针对COM-B三方面创建问题，再与服务管理者和CED工作组成员协作验证和改进。最终问卷包含定量部分（12个李克特5点量表问题，COM-B每个方面4个问题）和定性部分（3个开放式问题，涉及感知障碍、培训需求和对服务的需求）。开放式问题的回答采用内容分析法进行分析，遵循Bengtsson（2016）的分步指导，采用归纳性、显性分析方法，包括多次通读数据、创建压缩意义单元、归纳为子类别和类别，并统计频次。
三、研究结果
（一）Step 1第一部分：卡方检验结果
卡方独立性检验考察了民族（WB对CED）与可靠恢复之间的关系。结果显示，49%的WB客户和46.3%的CED客户实现可靠恢复，WB客户显著更有可能可靠恢复，χ2（1，N = 9305）= 6.1，p = .013。
（二）Step 1第二部分：逻辑回归结果
逻辑回归分析了民族、治疗语言、口译员存在、最后一次治疗类型、临床治疗次数、临床呈现以及原始PHQ-9和GAD-7得分对可靠恢复可能性的影响。模型包含WB和CED客户，整体显著，χ2（8）= 22.47，p = .004，解释了可靠恢复方差的8.8%（Cox & Snell R2）至11.7%（Nagelkerke R2），正确分类62.41%的案例。结果显示：较多的临床治疗次数、较低的基线PHQ-9和GAD-7得分以及接受低强度治疗显著预测可靠恢复；民族也是显著预测因素，其中巴基斯坦族客户相比WB客户可靠恢复的可能性显著更低。虽然临床呈现整体显著（Wald = 157.17, p < .001），但没有任何一个单独类别与恢复显著相关，提示整体效应可能由少数样本量较小的类别驱动。
（三）Step 2：员工调查结果
调查实际回收37份（回复率11.42%），其中18名WB、19名CED；14名Step 2员工、23名Step 3员工。
定量结果：能力评分差异较大，仅约一半受访者高度评价自身能力。约半数受访者认为能自信地调适治疗方案、能自信地询问客户的文化和种族因素、了解并理解服务推荐指南。对CED客户工作相关知识的信心更低，仅为38%。机会评分显示混合感知：81%的受访者报告能自如地与督导反思文化问题，但仅49%表示督导积极鼓励此类讨论；63%表示所在团队有充分机会讨论CED工作，但仅40%知道向何处寻求CED客户工作建议。动机评分呈显著对比，100%的受访者相信提供CRT的重要性，超过90%的受访者有动力提升其文化响应性实践并认同考虑文化因素对提高恢复率至关重要。
定性内容分析产生了五个类别。第一，“知识与实践技能”（出现频率最高）与员工对能力维度的看法对应，反映员工希望获得的相关知识包括“帮助从业者理解和意识到文化在治疗中带来的作用，为我提供知识和技能”、学习“调适治疗方案和使用文化调适/敏感性的概念化”；员工还希望通过“角色扮演如何进行对话或与客户接触话题”等“实际应用”来“获得能力/信心”。第二，“受保护的空间”与机会维度对应，强调需要持续的时间和空间进行CRT的发展和反思，督导被强调为最佳场所，特别是设立专门的督导小组；其他建议包括“组成同伴支持小组”、庆祝“文化事件”和利用CED“工作组”。第三，“人际因素”与能力和动机维度对应，员工写到需要优先“探索”文化以及“什么与治疗本身相关、什么可能不相关”，一些从业者提到缺乏亲身经历且身为英国白人是障碍，因为他们害怕“冒犯他人”；员工也谈到持续学习有助于“提高自我意识并开始消减无意识偏见”；还有员工关注理解文化身份中无效信念的挑战，如“当宗教信仰是强迫症呈现的一部分时”。第四，“现实因素”与机会维度对应，反映了系统层面的障碍：缺乏时间“准备治疗或事后反思”以及“阅读和研究”不同文化；缺乏“正确语言的资源（指南、问卷等）”；以及“拥有可靠口译员”方面的困难。第五，“倾听CED心声”与动机维度相关，建议通过“来自使用过我们服务的客户的案例研究和反馈”及CED员工的分享来重视亲身经历。
四、讨论、结论与启示
讨论部分指出，审计第一部分发现CED客户恢复可能性低于WB客户，这与NHS Talking Therapies实现WB和CED客户可比结局的目标不一致，也与英国少数种族和民族在心理健康环境中结局较差的现有文献一致。这种差距可能部分由对服务的不信任、获得充分治疗疗程的可能性降低以及污名所维持，也可能反映了NHS Talking Therapies所提供的治疗方式所依据的研究主要在WEIRD（西方的、受过教育的、工业化的、富裕的、民主的）人群中进行，当西方价值观支撑治疗时，治疗方案可能对CED人群携带不相关或不正确的假设。审计第二部分发现治疗次数多、基线症状低和低强度治疗预测更高的恢复率，而巴基斯坦族客户是最显著恢复可能性较低的群体，表明照护结局的不平等在特定民族群体中进一步加剧。数据质量问题也被指出：虽然“民族”、“照护强度等级”和“问题描述符”是需要填写的必填字段，但分别在2.67%、7.82%和0.16%的出院客户中缺失，不完整的强制性数据可能引入选择偏差并掩盖健康不平等的程度。
员工调查的定量结果提示，参与者的动机非常高，但报告的能力和机会存在很大差异。依据COM-B模型，这意味着行为改变的抑制因素根植于结构性不足而非员工态度；且由于能力和机会往往会影响动机，若不改善这两者，动机可能会随时间降低。定性结果进一步从员工视角呈现了COM-B模型各维度的情况：能力方面需要学习CRT的含义和形式以及如何自信地根据客户文化需求调适治疗；机会方面员工强调缺乏反思文化多样性工作经验的受保护空间，与文献中关于文化知情督导作用的记载一致，鉴于该服务大多数员工为WB，创建此类空间尤为重要；口译员质量不稳定被确认为需要服务层面回应的系统性挑战。动机方面，员工表示倾听CED客户和员工的观点和反馈可能增加动机，这与NICE指南建议一致。
基于调查结果，研究人员提出了培训建议，并经CED工作组负责人协作完善，纳入数十条具体内容。培训建议包括：第一，提供服务方如何概念化文化的信息，以建立共识和明确CRT期望；第二，开展关于调适认知行为疗法以满足文化需求的培训，以增强员工提供以人为中心照护的信心，培养在忠实于认知行为模型的同时灵活纳入文化调适的技能；第三，设立CED督导会谈，借鉴服务中为特定少数群体（如神经多样性客户）成功开展督导的经验，以解决员工识别的缺乏受保护空间的障碍；第四，强调现有和即将开展的培训，同时为从业者开发资源包，使员工感到更有准备，减少个别研究所需的时间。所有建议均在项目完成后6个月内被服务方采纳并实施。研究还指出对培训提供者和英国行为与认知心理治疗协会（BABCP）认证机构的启示：虽然BABCP最低培训标准要求参加文化能力培训和多样性意识，但缺乏关于培训内容和结构的具体指南，可能导致从业者技能和知识的差距。
研究局限性包括：员工调查可能存在自选择偏倚（仅11%回复）；CED客户的观点未直接征求；逻辑回归容易受未测量的混杂变量影响；统计分析不允许因果推断；项目时间范围内无法收集培训实施后的数据；将所有非WB群体聚合为单一CED类别掩盖了组内差异。研究优势包括：大规模审计与理论依据充分的调查相结合；理论支撑增强了发现的有效性并允许识别具体的行为改变障碍目标；与CED工作组合作增强了临床相关性；所有建议在六个月内得到实施；填补了CBT中文化响应性实践的研究空白，并为其他有类似举措的Talking Therapies服务提供了可复制模型。未来方向包括改善数据质量、开展纵向随访对比培训前后的恢复数据、探讨巴基斯坦族客户恢复率低的原因、纳入CED客户观点，以及考虑纳入基于更广泛人群开发的治疗方式。
结论部分可翻译为：本服务改进项目发现，在所研究的Talking Therapies服务中心，CED客户的恢复率低于WB客户，识别了影响恢复可能性的关键因素，并制定了基于证据的员工培训建议。员工调查显示动机较高，但CRT的能力和社会存在差异。建议包括对CRT的标准化理解、治疗的文化调适、CED督导以及可获取的资源。这些建议符合国家指南、研究和员工优先事项。尽管存在自选择偏倚和缺乏客户观点等局限，与Talking Therapies服务CED工作组的密切合作确保了临床相关性。实施这些建议可能有助于解决员工需求和CED客户的恢复差距。
