《Prostate Cancer and Prostatic Diseases》：Oncological and functional outcomes of focal irreversible electroporation for localised prostate cancer: a single institution series of 171 cases
编辑推荐：
摘要
背景：局灶性不可逆电穿孔（IRE）对于希望获得前列腺癌局部控制，同时相较于全腺治疗降低术后勃起功能障碍与尿失禁风险的患者而言，是一种具有吸引力的治疗选择。
方法：对单中心前瞻性数据库中171例因局限性前列腺癌接受连续初次IRE手术的患者进行回顾性
摘要
背景：局灶性不可逆电穿孔（IRE）对于希望获得前列腺癌局部控制，同时相较于全腺治疗降低术后勃起功能障碍与尿失禁风险的患者而言，是一种具有吸引力的治疗选择。
方法：对单中心前瞻性数据库中171例因局限性前列腺癌接受连续初次IRE手术的患者进行回顾性分析。主要结局指标包括肿瘤学上的场内及场外进展。次要结局指标包括IRE术后控尿功能与勃起功能。
结果：中位随访时间为35个月（3–90个月）。治疗病灶的中位直径为11 mm（4–24 mm）。大多数患者在前列腺MRI上存在PI-RADS 4–5级异常，25例患者（15%）为ISUP分级4–5级癌症。在随访超过12个月的135例患者中，84例接受了 surveillance 活检，其中8.3%存在显著的场内持续病灶，14.3%存在显著的场外癌症。无论IRE前ISUP评分（p = 0.8）或肿瘤位置（p > 0.9）如何，场内癌症持续存在的风险均无差异。诊断时存在低体积场外癌症并未增加IRE术后癌症持续/进展的风险（p = 0.7）。前列腺PSMA PET SUVmax ≥ 10未增加场内或场外癌症复发的风险（p = 0.3）。PSAD > 0.15未增加场内持续或场外进展的风险（p = 0.8）。167/171例患者（97.6%）维持了尿控功能，而完成问卷的性活跃患者中94/112例（84%）维持了勃起功能。
结论：在接受IRE后活检的患者中，92%实现了临床显著性癌症的场内消融，且尿失禁或勃起功能障碍的风险较低。前列腺癌的局灶性IRE具有令人鼓舞的短期至中期结局，且与低风险的勃起功能障碍和尿失禁相关。需要对场外进展风险进行长期随访。
论文解读：局灶性不可逆电穿孔治疗局限性前列腺癌的肿瘤学与功能性结局——单中心171例经验总结
一、研究背景与目的
局限性前列腺癌的全腺治疗，包括根治性前列腺切除术或放射治疗（作为单一或多种模式联合治疗），能够提供良好的长期局部控制效果。然而，随着患者对保留功能和生活质量的期望不断提高，局灶性局部消融治疗日益受到关注。全腺治疗常见的副作用包括尿失禁、勃起功能障碍以及放疗相关的肠道和膀胱改变，这促使临床医生和患者寻求既能实现潜在治愈，又能减少功能损害的替代方案。
局灶性不可逆电穿孔（irreversible electroporation, IRE）是一种非热性消融技术，通过向靶细胞施加电场，增加细胞膜通透性并在细胞膜上形成不可逆纳米孔，从而诱导细胞凋亡或坏死。相较于热消融，IRE具有保留血管、内皮细胞和平滑肌细胞的潜力，理论上可降低对尿道、外括约肌、膀胱颈、神经血管束及直肠等周围组织损伤的风险。
目前关于局灶性IRE的文献存在显著异质性。近期一项荟萃分析显示，已发表的场内前列腺癌持续存在风险范围为0–33%，场外进展风险为0–37%，中位随访时间仅6–16个月。尽管现有证据提示局灶性IRE具有良好的功能保护优势（术后勃起功能保留率78–97%，尿失禁率1–2%），但长期肿瘤学结局的数据仍然不足。此外，关于诊断时活检发现的治疗区外低体积癌症是否影响短期至中期场外进展风险，目前尚缺乏充分证据。
本研究旨在报告单中心接受单侧局灶性IRE治疗局限性前列腺癌的肿瘤学和功能性结局，评估因场内持续病灶或场外进展而需要二次挽救治疗的情况，并探讨初始诊断活检中治疗区外的低级别或低体积中危前列腺癌是否会增加短期内需要挽救治疗的场外进展风险。同时，研究还评估了前列腺PSMA PET SUVmax和PSA密度对临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer, csPC）场内持续或场外进展的影响。
二、研究方法概述
本研究是对单中心三名泌尿外科医生前瞻性数据库的回顾性分析，经联合医疗健康人类研究伦理委员会批准。研究纳入2018年8月至2025年11月期间接受初次IRE治疗的连续患者，仅纳入单侧前列腺消融病例。纳入标准为年龄大于50岁、局限性前列腺癌患者；排除精囊侵犯、影像学包膜外侵犯证据及放疗后复发接受挽救性IRE的患者。所有患者术前均接受多参数前列腺MRI及经会阴模板活检（中位21针，范围8–48针），中高危患者行PSMA PET分期。治疗区域基于MRI上PI-RADS 3–5级病灶，或MRI阴性时基于与PSMA-PET阳性病灶相对应的组织学阳性解剖位置，消融范围包括影像学感兴趣区域外至少5毫米的安全边界。IRE手术采用NanoKnife系统在全身麻醉下进行，针间电流为25–50 A，针尖暴露长度10–25 mm，针间距8–23 mm，每对针间连续输送80–90个脉冲。术后随访活检通常在治疗后12–24个月由医生酌情进行。主要肿瘤学终点为术后12–24个月内活检证实的场内csPC；次要终点包括场外csPC、挽救治疗时间、无复发生存期、SUVmax和PSA密度的影响以及功能结局。统计学分析使用R软件（版本4.4.0），采用Wilcoxon秩和检验、Fisher精确检验和多变量logistic回归。
三、主要研究结果
（一）队列特征与总体结局
研究共纳入171例初次IRE患者，中位随访35个月（范围3–90个月）。中位PSA为5.4 μg/L，前列腺体积19–105 cc，中位PSA密度为0.12 ng/mL/cc。治疗病灶中位直径11 mm（4–24 mm）。大多数患者MRI显示PI-RADS 4–5级异常，62例为前部/移行带（TZ）病灶，25例（15%）为ISUP分级4–5级高危癌症。随访期间前列腺癌特异性生存率为100%，总生存率为98.8%（169/171）。随访超过12个月的135例患者中，21例（16%）接受了挽救性局部治疗——15例行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALP），4例行影像引导放疗，2例行近距离放疗；另有3例转移患者接受雄激素剥夺治疗和全身药物治疗。在未接受随访活检的51例患者中，49例无PSA进展（其中39例PSA较IRE前下降>50%），37例行术后12个月以上MRI检查，36例为PI-RADS ≤3级。
（二）场内复发
在84例接受术后surveillance活检的患者中，显著场内癌症持续存在于7例（8.3%），其中3例为ISUP分级2级、3例为ISUP 3级、1例为ISUP 4–5级。初始IRE前组织学ISUP评分与场内持续风险之间无显著差异（p = 0.8），前部/移行带与周围带（PZ）消融之间亦无差异（p > 0.9）。另有5例（6%）存在非显著性场内持续病灶。由于复发率低，多变量分析未能得出有意义的统计学结论。
（三）场外复发
12例（14.3%）患者发现显著场外癌症。无论IRE消融位于PZ还是TZ，显著场外进展风险均无差异（p = 0.7）。初始IRE前38例（22.2%）存在组织学证实的低体积场外前列腺癌（26例ISUP 1级，9例ISUP 2级，3例单个ISUP 3–4级病灶）。其中随访超过12个月的28例中，21例接受surveillance活检，4例（19%）出现组织学csPC场外进展，1例显著场内进展；其余16例重复活检未见癌症或仅为可随访的非显著性病灶。初始无场外癌症的133例中，63例接受surveillance活检，29例（46%）活检阴性，16例（25%）为非显著性场外病灶，8例（13%）发生显著场外进展。统计分析显示，诊断时存在低体积场外癌症并不增加癌症持续/进展的风险（p = 0.7），也不增加显著场外进展风险（p = 0.5）。
（四）诊断时前列腺SUVmax与PSA密度的影响
135例记录了术前PSMA PET前列腺SUVmax，其中32例（23.7%）SUVmax ≥10。在65例有SUVmax记录且接受surveillance活检的患者中，指标病灶SUVmax ≥10并未增加场内持续或场外复发风险（p = 0.3），也未增加显著场内持续风险（p = 0.6）。168例可获得PSAD数据，52%的患者PSAD < 0.15 ng/mL。PSAD > 0.15未增加场内持续或场外进展风险（p = 0.8）。
（五）生活质量功能结局
在IRE前114例性活跃患者中，94/112例（84%）完成随访问卷的患者维持了适合满意性生活的勃起功能（伴或不伴口服磷酸二酯酶抑制剂辅助）。PZ与前部/TZ消融之间的性功能恢复率无显著差异（86% vs 81%，p = 0.6）。以不使用尿垫为尿控定义，167/171例（97.6%）患者在接受挽救治疗前维持了尿控功能。14例有经尿道前列腺电切术（TURP）病史的患者中无一例在IRE术后出现新发尿失禁。
（六）并发症
术后3个月内Clavien ≥3级并发症见于5例患者，其中3例因持续尿潴留需行TURP，2例需行尿道狭窄扩张。15例挽救性RALP中，12例末次随访时无需使用尿垫，仅1例每日使用超过一片尿垫。
四、讨论与结论
本研究表明，局灶性IRE能够在治疗区域内实现良好的组织学消融效果。患者术后活检的选择由医生和患者共同决定，并非所有超过12个月随访的患者均同意接受surveillance活检——通常是因为术后PSA水平较低且随访MRI结果呈低风险特征。本组患者中仅8.3%出现临床显著性前列腺癌的场内持续，85.7%实现了全部恶性细胞的清除。与Zhang等人（24%的患者在12–18个月活检中检出ISUP ≥2级显著癌症）以及PRESERVE试验（80%的场内活检阴性率）相比，本研究的疗效与之相当或更优。
关于IRE术后部分患者出现癌症持续的原因，研究人员认为这可能是多因素过程，包括消融边界不足、IRE针位置或排列导致局部电流暴露不充分，或需要更高的最小输送电流和更多脉冲次数才能真正造成不可逆的细胞膜损伤。15%的队列为高级别（ISUP 4–5级）前列腺癌，但未发现其场内持续概率与中危或低级别癌症存在差异，提示局灶性IRE或可适用于部分经过严格选择的高级别患者。SUVmax ≥10和PSAD > 0.15均未显著影响场内消融效果或场外复发风险，表明这些指标不应用于排除适合局灶治疗的患者。
本研究的重要发现是，诊断时存在低体积场外癌症并不增加癌症持续或进展的风险。因此，对于希望最大化短期至中期生活质量且了解长期结局尚不明确的患者，场外低体积病灶不应被视为局灶治疗的绝对禁忌。中位随访35个月期间，仅16.2%的超过12个月随访患者接受了挽救性局部治疗。已有研究显示，在具有至少5年随访的患者中，10/45（22.2%）需要挽救治疗；而Scheltema等人的IRE系列中，中位随访60个月的229例患者8年无失败生存率为69%，17%接受根治性挽救治疗。重要的是，局灶性IRE并不妨碍后续对局部复发实施全腺挽救治疗。
随机对照试验（如PIAS和PART试验）目前正在进行中，以比较局灶性IRE与根治性治疗的功能和肿瘤学结局。一项匹配配对分析已证明IRE相比RALP在控尿功能和勃起功能保留方面具有优势。挽救性RALP在本中心未观察到与初次手术相比增加的术中或术后并发症；Blazevski等和Marconi等的研究也报告了挽救性手术后可接受的控尿和勃起功能恢复率。
尽管局灶性初次IRE在本队列接受术后活检的患者中，对临床显著性癌症实现了92%的场内消融率，但场外进展的长期风险仍需进一步研究。此外，局灶治疗后的早期挽救治疗与直接全腺治疗之间的长期癌症特异性生存差异尚不确定。本研究的局限性包括surveillance活检并非强制实施，而是依据临床和患者的风险判断决定；且8.3%的场内持续率仅适用于接受活检的亚组（该亚组随访时间更长、高风险特征更多），因此该数值很可能代表了整个队列真实场内持续率的上限。常规术后12个月前列腺活检在本中心随经验积累而减少，但研究显示单凭PSA和MRI不足以在随访中完全省略surveillance活检，未来研究应探索加入术前和术后PSMA PET能否更好地预测复发风险。
结论：局灶性IRE对临床显著性前列腺癌具有良好的短期至中期场内消融效果，尿失禁和勃起功能障碍风险低，为希望在获得局部控制的同时最大限度保留功能的前列腺癌患者提供了一种有价值的治疗选择。然而，长期肿瘤学结局尚未明确，临床医生应继续开展局灶治疗结局的研究，并明确哪些患者适合接受这一治疗策略。
