《International Journal of Molecular Sciences》：Intratumoral Human Papillomavirus in Advanced Prostate Cancer: Systematic Review, Meta-Analysis, and Real-World Evidence from the Largest Cohort to Date
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前列腺癌（PCa）的病因学复杂，涉及多种激素和环境因素。其中，感染性病原体的作用仍存在争议。人乳头瘤病毒（HPV）已知可促进上皮性肿瘤的癌变，并且尽管结果不一致，也已在PCa组织中检出。本系统综述、荟萃分析和真实世界队列研究旨在阐明局部晚期和转移性PCa中瘤内
前列腺癌（PCa）的病因学复杂，涉及多种激素和环境因素。其中，感染性病原体的作用仍存在争议。人乳头瘤病毒（HPV）已知可促进上皮性肿瘤的癌变，并且尽管结果不一致，也已在PCa组织中检出。本系统综述、荟萃分析和真实世界队列研究旨在阐明局部晚期和转移性PCa中瘤内（IT）-HPV检出的患病率及其预后作用。研究人员进行了系统性文献检索，纳入报告局部晚期PCa（LA-PCa）和转移性PCa（mPCa）中IT-HPV检出的研究。使用随机效应模型计算合并患病率估计值。同时，在单中心真实世界回顾性队列中，使用存档组织对196例转移性PCa患者进行HPV DNA分析。23篇文献符合纳入标准，包括22篇全文出版物和1篇摘要。19个数据集（涵盖837例患者）纳入III–IV期疾病的定量综合。mPCa中IT-HPV的合并患病率为18.5%（95% CI，6.4–34%），而纳入LA-PCa后为14.6%（95% CI，5.2–26.8%）。东方国家在mPCa和LA-PCa中的IT-HPV患病率均较高（分别为40%和34.3%），而西方国家较低（0.8%和0.3%；p < 0.0001）。在晚期阶段，HPV阳性PCa与更高的Gleason评分（>7）相关（合并OR 6.32，95% CI，3.13–12.78），与IT-HPV阴性PCa相比；然而，没有研究报告其与生存结局的关联。在我们的回顾性队列中，IT-HPV DNA在3.1%的病例（6/196）中检出，并表现出典型的PCa驱动基因改变，如TP53、SPOP、PIK3CA和AR扩增。IT-HPV在西方人群的转移性和局部晚期PCa中似乎不常见，在亚洲队列中更为普遍，并可能与更高的Gleason评分相关。IT-HPV阳性的晚期PCa似乎表现出典型的PCa驱动基因改变。关于IT-HPV状态与PCa生存结局之间关联的数据缺乏。需要标准化的分子检测方法和多中心前瞻性研究来阐明其在PCa中的意义。
1. 引言
前列腺癌（PCa）是全球男性中第二常见的恶性肿瘤，每年新发病例超过140万。转移性PCa（mPCa）患者预后不佳，五年生存率为36–43%。PCa的病因学复杂且尚未完全阐明，涉及遗传易感性、激素和代谢因素以及环境暴露。近期研究日益关注慢性炎症和感染性病原体在前列腺癌变中的作用。慢性前列腺炎和性传播感染被认为是诱导炎症反应、细胞损伤和氧化应激的辅助因素，可能促进恶性转化。在此背景下，病毒感染，特别是致癌病毒引起的感染，被假设可能促进前列腺肿瘤发生。病毒感染约占全球癌症负担的12%，其中人乳头瘤病毒（HPV）和EB病毒（EBV）是主要病原体，占病毒相关病例的38%。HPV是最常见的性传播病原体之一，也是多种上皮癌（包括宫颈癌、肛门癌、阴茎癌和头颈癌）的公认病因。HPV常引起泌尿生殖道上皮的慢性炎症。虽然其在宫颈癌和阴茎癌中的致癌作用已被充分认识，但近期关于泌尿生殖道微生物组的研究提示其可能更广泛地参与膀胱和前列腺肿瘤发生。尽管PCa不被视为经典的HPV相关肿瘤，但HPV DNA和癌蛋白的检出促使研究者进一步探究病毒感染在其病因学中的潜在作用。HPV可能通过E6/E7介导的TP53和RB1失活、NF-κB和促炎细胞因子的激活，导致慢性炎症、血管生成和凋亡抵抗，从而促进前列腺癌变。然而，当前证据仍存在争议，研究报告的PCa标本中HPV患病率差异很大，可能归因于方法学和地理异质性。阐明这一潜在关联具有科学和临床双重意义，可能揭示新的致病途径和预防机会。此外，尽管HPV在局限性PCa中的作用已被广泛研究，但其在转移性疾病和局部晚期PCa（LA-PCa）中的患病率和预后影响仍不明确。现有数据仅限于小型单中心队列，且迄今尚无系统性综合发表。
2. 方法
2.1. 系统综述与荟萃分析
2.1.1. 证据获取
本系统综述和荟萃分析按照PRISMA 2020指南进行并报告。研究方案已在PROSPERO注册（注册号：1115050）。
2.1.2. 检索策略
研究人员对截至2026年5月11日的文献进行了系统检索。检索覆盖一个书目数据库（PubMed）和两个引文数据库（Scopus和Web of Science）。检索字符串和检索策略见补充材料S1部分。
2.1.3. 研究选择
本系统综述涵盖观察性研究。符合条件的设计为队列研究、病例对照研究和横断面研究，这些研究评估了晚期PCa患者原发肿瘤或转移灶组织中IT-HPV的存在。研究需纳入转移性、局部晚期疾病或两者兼有的患者。研究可在福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）块和新鲜/新鲜冷冻组织上评估HPV存在。标本可通过手术切除和活检获得。所选研究需报告转移性或局部晚期疾病患者数量，或提供足够数据以计算这些人群中的HPV患病率。两名研究者独立对所有已发表稿件进行初步筛选。
2.1.4. 数据提取
两名作者独立提取数据，分歧通过与第三名作者讨论达成共识解决。收集的研究特征包括作者、年份、设计、地理区域、研究人群中转移性或局部晚期疾病患者数量、HPV检测方法、检出的HPV基因型及其致癌风险类别、IT-HPV患病率、标本部位、Gleason评分（GS）、其他分子改变、HPV阳性队列的无进展生存期和总生存期。对晚期和转移性疾病队列，分别提取各亚组数据。这些亚组在所有分析中作为独立数据集处理。
2.1.5. 统计分析
研究人员采用Barendregt等人概述的单臂患病率综合方法，对晚期和mPCa患者中IT-HPV DNA的合并患病率进行比例荟萃分析。研究水平比例直接从各报告中提取。为稳定方差并适当处理极端比例，主要分析使用Freeman–Tukey双重反正弦变换，合并估计值经逆变换后以95%置信区间（CIs）和95%预测区间（PIs）呈现。主要分析预设为分期特异性：转移性疾病（仅IV期）和局部晚期与转移性合并（III–IV期）。研究估计值和合并效应以森林图汇总。研究间异质性使用Cochran Q统计量评估，并以I2统计量量化。鉴于研究池有限及预期的临床和方法学异质性，应用限制最大似然（REML）随机效应模型得出合并患病率和PIs。研究人员还评估了IT-HPV与更高GS（定义为>7）之间的关联。当可用时，提取按HPV状态分层的GS类别分布，并计算HPV阳性与阴性病例中GS > 7的研究水平比值比（ORs）。这些ORs随后使用随机效应REML模型合并。当≥10项研究可用时，通过漏斗图不对称性探索小研究效应和潜在发表偏倚，并进行Egger回归检验。所有分析在R（v4.5.1）中使用标准比例荟萃分析包进行。此外，来自瑞士南部肿瘤研究所（IOSI）的单中心队列符合纳入标准，作为独立数据集纳入荟萃分析。
2.1.6. 偏倚风险评估
两名作者使用纽卡斯尔-渥太华量表评估纳入研究的质量。对于病例系列研究，应用专门的乔安娜·布里格斯研究所（JBI）关键评估工具。
2.2. 回顾性队列
一项单中心回顾性研究使用2014年1月1日至2023年12月31日期间在IOSI治疗的连续mPCa患者的电子病历数据。通过机构肿瘤委员会和病理档案识别出196例患者。所有具有可用FFPE肿瘤组织且DNA数量/质量足以进行HPV检测的病例均符合条件。排除肿瘤材料不足、DNA质量控制不合格、组织学不确定或就诊时为纯小细胞/神经内分泌癌的患者。该机构队列也作为独立数据集纳入定量综合。
2.2.1. 研究终点
主要目标是确定局部晚期和转移性PCa患者中瘤内HPV DNA检出的患病率，并评估东方（亚洲）与西方（欧洲、北美和南美、澳大利亚，包括瑞士队列）国家之间局部晚期PCa及局部晚期和转移性PCa患者HPV患病率的地理差异。次要目标是研究HPV DNA检出状态与PCa预后之间的潜在相关性：IT-HPV阳性与阴性队列的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）结局，以及IT-HPV状态与Gleason评分（GS）之间的关联。
2.2.2. HPV检测方法
经验丰富的病理学家评估FFPE样本的质量和肿瘤细胞含量。使用QIAamp DNA FFPE组织试剂盒从每个选定FFPE组织块的三个8-μm厚连续切片中提取基因组DNA。提取的DNA使用Allplex? HPV28检测试剂盒进行HPV DNA检测和HPV基因分型。该检测可检测HPV DNA，因此可识别病毒遗传物质的存在，但本身不能证明具有转录活性的HPV感染或HPV驱动的癌变。该检测经细胞学样本验证，也用于组织学标本评估。
2.2.3. 统计分析
主要终点（HPV DNA检出患病率）以可评估病例中HPV DNA阳性肿瘤的比例估计，并采用精确（Clopper–Pearson）95%置信区间。鉴于HPV阳性样本数量有限，分析仅限于患病率估计和基线临床病理及基因组特征的描述性总结。生存结局使用Kaplan–Meier方法估计生存概率。对于比较性亚组分析，患者按HPV状态分层。分析了四个不同的时间-事件终点：从原发诊断起的OS（OS–Primary）、从原发诊断起的PFS（PFS–Primary）、从mHSPC诊断起的OS（OS–mHSPC）和从mHSPC一线治疗起始起的PFS（PFS-mHSPC）。未发生事件的患者在末次随访日期 censored。组间差异使用Log-rank检验评估。所有分析在R v4.5.1中进行。
2.2.4. 伦理与知情同意
该研究按照1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版进行。方案属于当地伦理委员会批准的回顾性数据收集框架。所有在世参与者均提供了一般或研究特定的知情同意。对于已故患者，数据使用遵循当地法规和伦理批准条件。分析前已移除可识别信息。
3. 结果
3.1. 文献检索与研究选择
系统文献检索在PubMed、Scopus和Web of Science中初步识别出1850条记录。通过手动筛选相关系统综述的参考文献列表额外识别出168条记录。去除重复后，共筛选1138条唯一记录。最终23篇文献纳入最终系统综述，包括22篇全文出版物和1篇仅以摘要形式提供的记录。
3.2. 纳入研究的特征
在入选研究中观察到显著的地理异质性：10篇文献来自东方国家，13篇来自西方国家。大多数研究为回顾性病例对照设计。其余包括前瞻性病例对照、横断面和描述性病例系列。组织样本主要来源于原发肿瘤。FFPE组织是最常见的样本类型。HPV检测方法随时间显著演变，早期研究依赖标准PCR和Southern blot，而近期工作采用高灵敏度方法如定量PCR、基因分型阵列和NGS。HPV基因型分布异质性明显。在明确报告基因型数据的晚期病例中，高危型HPV（HR-HPV）占主导。HPV-16检出20例，HPV-18检出17例，HPV-33检出4例，HPV-58检出1例，而低危基因型HPV-6检出1例。在机构队列中，6例HPV DNA阳性肿瘤中有5例携带HR-HPV基因型（HPV-16，n = 4；HPV-66，n = 1），1例携带低危基因型HPV-6。23篇文献中有5篇因未报告目标队列的可合并患病率数据而未能纳入任何定量综合。荟萃分析因此在18篇已发表文献加上机构队列（共19个）上进行。晚期（III–IV期）分析纳入全部19个数据集；IV期分析纳入13个数据集。纳入研究中均无分别比较IT-HPV阳性和阴性人群的PFS或OS数据及相应HRs，因此未进行生存结局的荟萃分析。
3.3. 转移性前列腺癌中HPV患病率的荟萃分析
聚焦于转移性疾病患者的荟萃分析纳入13项研究，共411例患者。该队列中HPV的合并患病率为18.5%（95% CI，6.4–34.0%），研究间异质性高（I2 = 89.9%，p < 0.01）。按地理区域的亚组分析显示，东方国家研究的患病率显著更高（40%，95% CI，27.1–53.5%），而西方国家较低（0.8%，95% CI，0–3.0%），p < 0.0001。
3.4. 局部晚期和转移性（III-IV期）PCa中HPV患病率的荟萃分析
第二个更广泛的荟萃分析纳入局部晚期和转移性疾病患者，共19项研究，涵盖837例患者。HPV的合并患病率为14.6%（95% CI，5.2–26.8%），异质性高（I2 = 93.3%，p < 0.01）。地理亚组分析显示东方国家患病率为34.3%（95% CI，18.8–51.6%），而西方国家为0.3%（95% CI，0–3.1%）。东方亚组异质性仍高（90.1%），但西方队列显著较低（59.7%），p < 0.0001。
3.5. 晚期PCa中Gleason评分与HPV DNA检出之间的关联
通过合并现有证据并纳入瑞士真实世界队列，观察到HPV检出与更高GS（>7）之间存在一致的关联。在纳入三项符合条件研究及本队列的荟萃分析中，HPV DNA阳性的晚期PCa显著更可能表现为GS > 7（合并OR 6.32，95% CI，3.13–12.78）。在机构队列中，6例HPV DNA阳性肿瘤中有5例携带HR-HPV基因型。
3.6. 真实世界转移性队列的临床病理和基因组图谱
原始回顾性队列包括196例mPCa患者。诊断时中位年龄为69.67岁。转移诊断时中位PSA为29.35 ng/mL。总体人群中自mHSPC诊断起的中位OS为86.8个月，HPV阴性组为86.8个月，HPV阳性组为92.1个月，差异无统计学意义（p = 0.642）。自一线mHSPC治疗起始计算的中位PFS为32.8个月。分层分析显示HPV阴性患者中位PFS为35.2个月，HPV阳性患者为29.1个月（p = 0.816）。在临床特征方面，120例患者表现为新生疾病，75例为异时性疾病。根据CHAARTED标准，109例为高瘤负荷，87例为低瘤负荷。治疗模式方面，72例接受单纯雄激素剥夺治疗（ADT）作为一线全身治疗，93例接受ADT加雄激素受体通路抑制剂（ARPI），15例接受ADT加化疗，13例接受ADT、ARPI和多西他赛三联治疗。NGS组织样本最常来源于前列腺。微卫星不稳定性（MSI）分析显示7例为高不稳定性（MSI-H）。NGS分析识别出广泛的基因组改变。最常改变的基因是TP53，在50例患者中改变。PTEN/PI3K通路改变是第二常见发现，在22例患者中识别出，其次是SPOP改变（17例）。其他复发性改变包括DDR、MYC、AR和CTNNB1。在187例可获得明确HPV DNA结果的患者中，6例（3.1%）为HPV阳性，181例（92.3%）为阴性。6例HPV DNA阳性病例中，5例携带高危HPV基因型。HR-HPV阳性患者包括2例新生转移性疾病和3例异时性转移性疾病；3例为高瘤负荷，2例为低瘤负荷。IT-HPV阳性PCa患者中识别出多种已知的PCa驱动基因改变：1例TP53突变，2例SPOP突变，1例PIK3CA突变。临床结局同样异质性明显，转移诊断后的OS范围从约8个月到超过90个月。携带低危HPV检出的单一患者表现为高瘤负荷、异时性转移性疾病，OS约为37.5个月。
3.7. 偏倚风险
对所有纳入研究进行了偏倚风险评估。
3.8. 发表偏倚评估
使用漏斗图和Egger线性回归检验评估了两个主要荟萃分析的发表偏倚。Egger检验在晚期分析中p值为0.062，在转移性分析中p值为0.075。
4. 讨论
据研究人员所知，这是首个专门聚焦于局部晚期和转移性前列腺癌的系统综述和荟萃分析，将已发表数据与真实世界队列相结合，以表征IT-HPV的患病率及其与不良病理特征和生存结局的关联。数据表明存在复杂且异质性的关联，具有显著的地理差异。近期发表的系统综述和荟萃分析提供了关于HPV与前列腺癌关联的补充证据，其分析显示HPV DNA检出与前列腺癌显著相关（合并OR 2.35，95% CI，1.87–2.95），高危型HPV的关联更强。然而，该研究未专门聚焦于局部晚期或转移性疾病，也未进行东方与西方人群的专门地理荟萃分析。本研究的荟萃分析显示转移性PCa中HPV合并患病率为18.5%，III–IV期疾病为14.6%，研究间异质性显著。观察到显著的地理差异，东方队列的HPV DNA检出率远高于西方队列。这一发现与既往前列腺癌荟萃分析中报告的地理异质性一致。在膀胱癌的系统综述和荟萃分析中，亚组分析显示亚洲人群的关联显著更强，提示区域差异可能是多因素的。多种因素可能造成观察到的东西方差异，包括背景HPV流行病学和基因型分布、宿主易感性、研究人群、组织取样和保存、PCR引物、分子检测平台、分析灵敏度以及高灵敏度检测中污染的可能性。因此，观察到的地理差异不应被解释为东方人群中存在独特HPV驱动型PCa的证据。HPV疫苗接种覆盖率的差异也可能影响当代HPV流行病学，但不太可能完全解释观察到的地理模式。瑞士单中心队列是迄今报告mPCa中IT-HPV检出最大的数据集，观察到低HPV DNA患病率（3.1%），仅6例阳性，与其他西方队列的低检出率一致。HPV-16的检出尤为重要，因其已被确定为与PCa风险相关的最重要高危基因型。IT-HPV阳性肿瘤携带典型的PCa驱动基因改变，包括TP53和SPOP突变以及PIK3CA激活，这与纳入的一些关键分子研究结果形成对比。系统综述和荟萃分析支持IT-HPV检出与更具侵袭性的病理表型之间的关联。HPV DNA检出本身并不能确立具有转录活性的感染或在前列腺癌变中的病因作用。关于HPV在前列腺组织中的物理状态和生物活性仅在有限数量的研究中被调查。病毒基因组可以以游离体或整合形式存在，整合可能促进病毒癌基因表达的失调。然而，现有证据仍有限且异质。未来研究应将HPV DNA基因分型与病毒物理状态、E6/E7转录和/或蛋白表达评估以及病毒信号在恶性细胞内的空间定位相结合。本研究存在若干局限性：HPV阳性病例数量少限制了结果的普遍性，纳入研究以回顾性设计为主，且大部分数据来自原发肿瘤样本，转移组织评估有限。
5. 结论
总之，本系统综述揭示了显著的地理差异，东方国家的IT-HPV检出率更高。这些发现可能反映各地区HPV检出患病率的差异，以及流行病学因素、研究人群和检测方法的潜在变异性，而非支持HPV在PCa中具有明确的病因作用。需要进一步研究以阐明HPV存在、特定突变模式和治疗结局之间的关系。
