综述：妊娠期及产褥期阴道生态系统：微生物群、微生态失调、感染及母胎影响

《Microorganisms》：Vaginal Ecosystem During Gestation and Puerperium: Microbiota, Dysbiosis, Infection and Fetal–Maternal Implications

　　

摘要 引言： 妊娠期及产褥期阴道生态系统通过阴道微生物群、上皮屏障、局部免疫系统及激素环境之间的动态相互作用发生深刻的生理适应性改变。该稳态的破坏可能导致阴道微生态失调（dysbiosis）与感染，并对母体、胎儿及新生儿健康产生潜在不良后果。目的： 本叙述性综述旨在提供妊娠期及产褥期阴道生态系统的全面且更新的概述，整合关于阴道微生物群生理性改变、微生态失调机制、主要阴道感染、诊断方法、治疗管理及母胎影响的最新证据。方法： 在PubMed/MEDLINE及Scopus数据库中进行了截至2026年7月的结构化文献检索。优先纳入涉及阴道微生物群、微生态失调、细菌性阴道病（bacterial vaginosis, BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis, VVC）、滴虫病（trichomoniasis）、需氧性阴道炎（aerobic vaginitis, AV）、妊娠及产褥期的近期系统评价、荟萃分析、国际临床指南、随机临床试验及观察性研究。结果： 妊娠期通常以稳定、低多样性、乳杆菌（Lactobacillus）主导的阴道微生物群为特征，而产后阶段则与乳杆菌丰度降低、微生物多样性增加及微生态平衡（eubiosis）逐渐恢复相关。该生态系统的破坏促进生物膜形成、微生物持续存在、炎症及上行性感染。细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫病及需氧性阴道炎是妊娠期及产褥期的主要阴道感染，并与不良结局（包括早产、未足月胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产后感染及新生儿发病）存在不同程度的关联。分子诊断及微生物组分析改善了病原学表征，而新兴的微生物组导向干预措施为恢复阴道稳态提供了潜在策略。结论： 当前证据支持在妊娠期及产褥期阴道健康管理中采用日益以生态系统为中心的方法。准确的病原学诊断及循证治疗仍然至关重要，而保留及恢复阴道稳态可能代表改善母体、胎儿及新生儿结局的重要补充目标。

1. 引言

阴道生态系统是一个动态的生物学环境，常驻微生物群与阴道上皮、局部免疫系统、激素环境及宿主相关因素持续相互作用，以维持生殖道稳态。在健康的育龄期女性中，该生态系统通常以低多样性、由乳杆菌（Lactobacillus）属物种主导的微生物群为特征，其通过维持酸性阴道环境、上皮屏障完整性及抵抗潜在致病微生物定植而发挥保护作用。该生态系统的组成及稳定性受多种生物学和环境因素影响，包括激素状态、生殖阶段、性行为及行为因素、抗菌药物暴露、种族及地理背景。

阴道微生态失调（dysbiosis）不仅涉及微生物组成的改变，还涉及阴道微环境的功能性改变。保护性乳杆菌的耗竭及厌氧或兼性微生物的扩增可能伴随阴道pH升高、生物膜形成、上皮屏障功能障碍及局部炎症激活，从而有利于微生物持续存在及阴道感染。临床上，这些疾病是妇科就诊的最常见原因之一，常表现为阴道分泌物异常、异味、瘙痒、灼烧感及生殖器不适。其临床相关性不仅限于局部症状，尤其在妊娠期，阴道稳态的破坏与不良生殖及产科结局相关。

妊娠期及产褥期以深刻影响阴道生态系统的生理适应性改变为特征。激素波动、免疫调节及阴道微生物群组成和代谢活性的变化有助于维持母胎稳态，但也可能易导致阴道微生态失调及感染。其中，细菌性阴道病（BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）、滴虫病及需氧性阴道炎（AV）最具临床相关性。这些疾病与不良母体、胎儿及新生儿结局相关，包括早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产后感染及新生儿发病。

妊娠期准确诊断尤为重要，因为早期识别及适当管理可降低部分女性的产科并发症风险。尽管美国疾病控制与预防中心（CDC）不推荐对无症状孕妇（包括早产高危者）进行细菌性阴道病常规筛查，但应对有症状女性进行评估和治疗。此外，细菌及真菌耐药性的增加，以及分子诊断方法作用的扩大，已改变了当代阴道感染的处理方式，强调精确病原学诊断及循证管理的重要性。

尽管已有若干综述涉及妊娠期阴道微生物组，但现有文献仍较为分散，多数出版物聚焦于特定方面，如微生物组组成、个别阴道感染、早产或特定诊断和治疗方法。此外，产后阶段及其独特的生态学转变在妊娠相关阴道生态系统的综述中整合相对不足。本综述旨在通过将上述维度整合于统一的以生态系统为中心且面向临床的框架中，弥合这一差距。

2. 方法

本研究设计为具有结构化文献检索的叙述性综述，未进行正式的偏倚风险评估或证据确定性评估，也未遵循PRISMA报告规范。在PubMed/MEDLINE及Scopus数据库中进行了截至2026年7月的结构化文献检索，使用医学主题词表（MeSH）及自由文本术语的组合。检索策略将阴道生态系统相关术语与主要阴道感染及妊娠相关疾病术语相结合，使用布尔运算符AND和OR。优先纳入近期系统评价、荟萃分析、国际临床指南、随机临床试验及观察性研究。检索到的证据以叙述性方式综合，以整合妊娠期及产后女性阴道生态系统生理适应性改变、微生态失调机制、临床表现、诊断方法、治疗策略及母胎结局的现有知识。

3. 阴道生态系统及其生理适应性改变

阴道生态系统是一个动态生物系统，由微生物群、阴道上皮、代谢、性激素、免疫、黏膜及环境因素之间的持续相互作用塑造。在健康女性月经初潮后，微生物群主要由乳杆菌属物种组成，如卷曲乳杆菌（Lactobacillus crispatus）、詹氏乳杆菌（L. jensenii）、加氏乳杆菌（L. gasseri）及惰性乳杆菌（L. iners）。这些细菌通过产生乳酸、过氧化氢、细菌素及其他生物活性化合物，在维持阴道健康中发挥重要作用。生理性阴道pH维持在3.8至4.5之间，对限制潜在致病微生物生长至关重要。上皮细胞上的糖原是乳杆菌的主要代谢底物。

下一代测序技术的发展使得阴道微生物组可被表征为群落状态类型（Community State Types, CSTs）。CST I、II、III和V分别以卷曲乳杆菌、加氏乳杆菌、惰性乳杆菌和詹氏乳杆菌为主，而CST IV以乳杆菌显著减少及厌氧菌（包括加德纳菌（Gardnerella）、普雷沃菌（Prevotella）、阿托波菌（Atopobium）等）为主为特征。乳杆菌主导的微生物群与较低的细菌多样性相关，而高多样性的厌氧群落与阴道稳态破坏及感染易感性增加相关。

妊娠期阴道微生物群通常表现出降低的丰富度和多样性、增加的乳杆菌优势及更大的时间稳定性。产后转变尤为显著：雌激素水平骤降及阴道上皮糖原减少伴随乳杆菌丰度下降及细菌丰富度和多样性增加。产后微生物群恢复是一个渐进过程，哺乳期女性因高催乳素血症抑制卵巢雌激素产生，导致持续性低雌激素状态、阴道上皮糖原可用性降低、阴道pH升高及乳杆菌重新定植延迟。纵向数据显示，妊娠早期及晚期约79%和78%的女性观察到乳杆菌主导群落（乳杆菌占细菌群落>50%），而约77%的产后群落表现出低乳杆菌比例。卷曲乳杆菌平均相对丰度从妊娠早期和晚期的49.1%和44.0%降至产后6.7%，詹氏乳杆菌从16.2–17.4%降至0%，加氏乳杆菌从10.2–13.9%降至0.6%。

妊娠期伴随广泛的激素、免疫及代谢适应性改变，将阴道生态系统重塑为高度稳定、乳杆菌主导的环境。雌激素和孕激素水平升高刺激阴道上皮内糖原积累，为乳杆菌代谢提供充足底物。产后时期代表从这一高度稳定生态系统向更多样化微生物群落的快速转变。持续性哺乳期低雌激素状态也促成哺乳期泌尿生殖综合征的发生，表现为阴道干涩、性交困难、润滑减少及上皮脆性增加。

4. 妊娠期及产褥期从阴道稳态到微生态失调

阴道微生态失调代表维持阴道生态系统处于稳定、乳杆菌主导状态的生理稳态的破坏。其涵盖阴道微生物群的定量、定性及功能性改变，特征为保护性乳杆菌耗竭、厌氧菌扩增、乳酸/过氧化氢/细菌素产生减少及阴道pH升高。微生态失调的阴道微生物群通常富含厌氧微生物，包括阴道加德纳菌（Gardnerella vaginalis）、阴道阿托波菌（Atopobium vaginae）、二路普雷沃菌（Prevotella bivia）等。多微生物生物膜形成是细菌性阴道病的特别特征，阴道加德纳菌通过启动上皮黏附及促进其他厌氧微生物的序贯募集发挥关键作用。

妊娠期及产褥期阴道微生态失调的发生受行为、临床、产科、激素及微生物因素的复杂相互作用影响。既往细菌性阴道病、多个性伴侣、阴道冲洗、不规范抗生素使用、吸烟及不良社会经济状况均与微生态失调风险增加相关。产后生理性重塑及哺乳期相关低雌激素状态延长了乳杆菌主导微生物群重建的时间，从而延长了对微生态失调和感染易感性增加的时期。

5. 妊娠期及产褥期阴道感染的临床谱

5.1. 细菌性阴道病

细菌性阴道病（BV）是育龄期女性阴道分泌物最常见的原因，代表阴道微生态失调的主要临床表现。其特征为乳杆菌主导的阴道微生物群被富含加德纳菌属（Gardnerella spp.）、阴道范妮氏菌（Fannyhessea vaginae）、普雷沃菌属（Prevotella spp.）等的多微生物厌氧群落替代。诊断传统上采用Amsel临床标准（至少满足四项中的三项：均质阴道分泌物、阴道pH>4.5、胺试验阳性、线索细胞）或基于革兰染色的Nugent评分系统（评分7–10诊断BV）。妊娠期BV与早产、未足月胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、宫内感染、自然流产、低出生体重、产后子宫内膜炎及新生儿重症监护室入住风险增加相关。

5.2. 外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是育龄期女性第二常见的阴道炎病因，由假丝酵母菌属（Candida）过度生长所致，以白假丝酵母菌（Candida albicans）为主。妊娠是VVC最强的易感因素之一，因雌激素水平升高、阴道上皮糖原沉积增加及妊娠相关免疫适应性改变为真菌增殖创造了有利环境。临床上表现为剧烈外阴阴道瘙痒、灼烧感、性交困难、外源性排尿困难及稠厚白色凝乳状阴道分泌物。10%氢氧化钾（KOH）直接镜检是主要诊断方法。VVC与不良产科结局的关联较细菌性阴道病弱，但妊娠期高患病率可能显著损害母体生活质量，且阴道分娩时垂直传播可致新生儿口腔假丝酵母菌病等。

5.3. 滴虫病

滴虫病是全球最常见的非病毒性性传播感染，由阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis）引起。核酸扩增试验（NAATs）目前被认为是首选诊断方法。妊娠期滴虫病与未足月胎膜早破、早产、低出生体重、小于胎龄儿分娩及围产期死亡率风险增加相关。

5.4. 需氧性阴道炎

需氧性阴道炎（AV）是一种独特的炎症性阴道疾病，特征为乳杆菌耗竭或完全丧失，并被需氧及兼性细菌替代，包括无乳链球菌（Streptococcus agalactiae）、大肠埃希菌（Escherichia coli）、粪肠球菌（Enterococcus faecalis）及金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）。与细菌性阴道病相比，AV以显著的先天免疫反应激活、促炎细胞因子产生增加及上皮损伤为特征。诊断主要依据Donders评分系统。妊娠期AV与绒毛膜羊膜炎、未足月胎膜早破、早产、胎儿感染及产褥期脓毒症风险增加相关。

6. 与阴道感染相关的母体、胎儿及新生儿结局

阴道感染与不良母体、胎儿及新生儿结局的关联因具体疾病而异。BV与上行性感染及不良产科结局的关联最强且最一致。一项纳入18项前瞻性研究、包括20,232名孕妇的荟萃分析显示，BV与早产风险增加两倍以上相关（OR 2.19, 95% CI 1.54–3.12）。滴虫病也与不良妊娠结局相关，一项纳入19项研究的系统评价和荟萃分析发现早产（OR 1.27）、未足月胎膜早破（OR 1.87）及低出生体重（OR 2.12）风险增加。上行性感染及宫内炎症使胎儿暴露于促炎环境，与胎儿炎症反应综合征、胎儿生长受限及新生儿发病增加相关。母体后果也可能延伸至产褥期，产褥期脓毒症仍是全球孕产妇死亡的主要原因之一。

7. 妊娠期及产褥期阴道感染的当前诊断方法

准确诊断需要结合临床评估与实验室确认。临床评估应包括阴道分泌物特征、气味、瘙痒、灼烧感、性交困难、相关泌尿系统症状、性史、既往发作、近期抗菌药物暴露及孕龄。阴道pH测量是快速、廉价的床旁检测：pH>4.5支持BV、滴虫病及AV，而pH≤4.5更符合VVC。湿片镜检可即时识别线索细胞、活动性阴道毛滴虫、芽生酵母、假菌丝、白细胞及副基底细胞。BV诊断采用Amsel标准或Nugent评分。AV采用Donders评分。培养在特定临床场景中发挥重要作用，尤其适用于复发性VVC及疑似非白假丝酵母菌感染。分子诊断已改变阴道感染评估，NAATs成为阴道毛滴虫的首选方法，多重分子 panel 可同时检测BV相关细菌、假丝酵母菌属及阴道毛滴虫。下一代测序（NGS）包括16S rRNA基因测序及鸟枪法宏基因组学提供阴道微生物组的全面表征。

8. 妊娠期及产褥期阴道感染的循证管理

治疗决策应考虑感染微生物、症状严重程度、孕龄、上行性感染风险、既往治疗史及妊娠和产后生理变化。推荐对所有有症状孕妇进行治疗。对于BV，甲硝唑是首选治疗，克林霉素为有效替代方案。甲硝唑也是滴虫病的首选治疗，不应因妊娠而 withheld。VVC优选局部唑类抗真菌药治疗7天，妊娠期应避免口服氟康唑，尤其孕早期。AV的治疗管理标准化程度较低，应根据疾病严重程度个体化。抗菌药物耐药性构成日益严峻的挑战。产褥期管理不仅应关注病原体根除，还应促进阴道生态系统恢复。含有选定乳杆菌菌株的辅助疗法在降低复发率方面显示出令人鼓舞的结果，但当前证据不支持在妊娠期及产褥期普遍推荐益生菌。其他微生物组导向策略包括阴道微生物群移植、活体生物治疗产品、下一代益生菌、细菌素、噬菌体疗法等，仍主要处于研究阶段。预防仍是管理的基本组成部分，当前证据不支持对低产科风险无症状孕妇进行细菌性阴道病常规筛查。

9. 研究重点与未来展望

大多数现有证据来自观察性研究，限制了关于微生物改变与不良产科结局之间关系的因果推断。阴道微生物组组成受人群特异性及宿主相关因素影响，不同种族和地理人群间乳杆菌主导群落状态的患病率存在差异。未来研究应优先考虑整合宏基因组学、宏转录组学、代谢组学、蛋白质组学及宿主免疫分析的纵向、多种族队列。未来随机对照试验应纳入足够大且多样化的研究人群，标准化诊断标准、微生物组采样及标本处理方案、测序方法、生物信息学流程及预设临床和微生物学终点。抗菌药物耐药性应被视为未来研究的重要优先事项。人工智能结合微生物组分析可能实现个体化风险预测。在低收入和中等收入国家，有限的分子诊断可及性可能阻碍新证据向临床实践的转化。

10. 结论

妊娠期乳杆菌主导群落通过维持酸性环境、上皮屏障完整性及调节局部免疫反应促进阴道稳态，而产后阶段以乳杆菌丰度降低、微生物多样性增加及受激素变化和哺乳影响的渐进恢复为特征。BV、VVC、滴虫病及AV在发病机制、炎症特征、诊断标准及与不良产科结局的关联方面存在显著差异。当前循证临床实践应保持以使用经过验证的临床和实验室方法进行准确病原学诊断为核心，随后进行针对特定疾病、基于指南的治疗。以生态系统为中心的观点补充而非取代既定的病原体导向方法。新兴策略包括下一代益生菌、后生元、活体生物治疗产品、阴道微生物群移植、微生物组生物标志物、多组学方法及人工智能辅助精准医学，仍处于研究阶段。当前妊娠期及产褥期阴道感染的管理应立足于经过验证的诊断方法、基于指南的治疗及抗菌药物管理，而新兴的微生物组导向及精准医学方法应被视为未来研究的有前景领域，而非已确立的临床护理组成部分。