从检测到决策：肾上腺病变术前影像、手术指征与术后组织病理学发现的单中心分析

《Diagnostics》：From Detection to Decision: A Single-Center Analysis of Preoperative Imaging, Surgical Indications and Postoperative Histopathological Findings in Adrenal Lesions

　　

背景/目的：这项回顾性研究的目的是描述肾上腺病变（adrenal lesions, ALs）的术前激素、生化和影像学特征，并评估这些特征在良性与恶性病变之间的差异。方法：这是一项在安卡拉比尔肯特市医院内分泌科进行的回顾性、单中心观察性研究。研究人员回顾了2019年2月至2025年8月期间转诊至该科室进行肾上腺病变评估的所有患者的医疗记录。从电子病历中提取了人口统计学、临床数据和初始影像学资料。结果：共纳入157例接受肾上腺切除术的患者进行分析。其中女性98例（62.4%），男性59例（37.6%）。患者平均年龄为51.2±12.54岁。在功能方面，结果包括嗜铬细胞瘤（n:44）、临床显性库欣综合征（n:17）、轻度自主皮质醇分泌（mild autonomous cortisol secretion, MACS）（n:29）、原发性醛固酮增多症（n:18）和无功能（n:47）。1例患者同时患有嗜铬细胞瘤和轻度自主皮质醇分泌，1例患者同时患有临床显性库欣综合征和原发性醛固酮增多症。在肾上腺病变中，右侧70例（44.6%），左侧71例（45.2%），双侧16例（10.2%）。直径≥4 cm的病变中9%（7/79）为恶性，直径≥6 cm的病变中14%（4/28）为恶性。位于右侧且直径≥6 cm的病变恶性率为22%（4/18）。所有肾上腺皮质癌均大于4 cm（8.3±3.46），且均位于右侧。最高级别的恶性上皮性肿瘤为12.9 cm，位于右侧。恶性嗜铬细胞瘤为5.2 cm，位于左侧。研究发现，恶性组的右侧肾上腺定位频率（85.7%）显著高于良性组（42.7%）（p = 0.045）。恶性病变的右侧肿瘤直径（p = 0.002）和右侧和/或左侧肿瘤直径（p < 0.001）显著高于良性病变。Logistic回归分析也支持肿瘤大小与恶性之间存在显著关系。结论：在本研究中，直径≥4 cm的病变中9%（7/79）为恶性，直径≥6 cm的病变中14%（4/28）为恶性。右侧且直径≥6 cm的病变恶性率确定为22%（4/18）。尽管良性肿块占直径≥4 cm病变的大多数，但所有肾上腺皮质癌均大于4 cm（8.3±3.46）。根据目前的研究结果，肿瘤大小与肾上腺病变良恶性鉴别相关，可被视为临床评估肾上腺病变时重要的描述性特征。

论文解读：肾上腺病变的临床评估——从影像到决策的单中心分析

肾上腺病变（adrenal lesions, ALs）是临床常见的内分泌学问题，随着影像学技术的进步，意外发现的肾上腺肿块（adrenal incidentalomas, AIs）越来越多。大多数ALs为良性无功能腺瘤，但部分具有激素分泌功能或为恶性病变。因此，临床评估的核心在于判断病变的良恶性以及是否存在激素过量分泌。国际多个内分泌学会（如欧洲内分泌学会与欧洲肾上腺肿瘤研究网络ESE/ENSAT、韩国内分泌学会KES、美国临床内分泌医师协会与美国内分泌外科医师协会AACE/AAES）已发布循证指南，以规范这一评估流程。然而，指南在真实世界中的依从性尚不完全明确，推荐实践与实际临床行为之间的差距仍未充分研究。为此，研究人员依托安卡拉比尔肯特市医院内分泌科2019年至2025年间评估的792例ALs患者，其中157例接受了肾上腺切除术并获得明确组织病理学诊断，开展了一项回顾性单中心研究，旨在描述ALs的术前激素、生化及影像学特征，并比较良恶性病变在这些特征上的差异。该论文发表于《Diagnostics》。

研究人员通过回顾电子病历收集了患者的人口统计学、临床数据及初始影像资料。影像评估包括病变大小（最大径）、侧别及形态特征，部分患者接受了计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）增强检查。激素评估遵循ESE/ENSAT、KES和AACE/AAES指南，包括1 mg过夜地塞米松抑制试验用于评估自主皮质醇分泌，24小时尿分馏甲氧基肾上腺素和/或血浆游离甲氧基肾上腺素用于排除嗜铬细胞瘤，醛固酮与肾素比值用于筛查原发性醛固酮增多症。组织病理学诊断由经验丰富的病理学家根据世界卫生组织（WHO）内分泌肿瘤分类确立，肾上腺皮质肿瘤采用Weiss评分系统（评分≥3定义为恶性）。统计学方法包括卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验和单因素二元Logistic回归分析。样本队列来源于安卡拉比尔肯特市医院内分泌科，为单中心回顾性队列。

研究结果部分如下：
- 患者队列特征：共纳入157例接受肾上腺切除术的患者，女性98例（62.4%），男性59例（37.6%），平均年龄51.2±12.54岁。病变侧别分布：右侧70例（44.6%），左侧71例（45.2%），双侧16例（10.2%）。功能状态方面，无功能但因影像学可疑而手术者最多（n=47），其次为嗜铬细胞瘤（n=44）、轻度自主皮质醇分泌（MACS）合并难以控制的合并症（n=29）、原发性醛固酮增多症（n=18）和临床显性库欣综合征（n=17）。组织病理学以肾上腺皮质腺瘤最常见（77例，49%），其次为嗜铬细胞瘤（34例，21.7%）和髓脂肪瘤（12例，7.6%）。恶性或潜在恶性病变仅占少数，共7例（4.5%）确诊为恶性。
- 肿瘤大小与恶性风险：直径≥4 cm的病变恶性率为9%（7/79），直径≥6 cm的病变恶性率为14%（4/28），右侧且直径≥6 cm的病变恶性率升至22%（4/18）。所有肾上腺皮质癌均大于4 cm（平均8.3±3.46 cm）且均位于右侧。恶性组右侧肿瘤直径（p = 0.002）及右侧和/或左侧肿瘤直径（p < 0.001）显著高于良性组。单因素Logistic回归分析显示，右侧肿瘤直径每增加1 cm，恶性概率增加约1.813倍（OR=1.813，95% CI=1.296–2.537，p < 0.001）；右侧和/或左侧肿瘤直径每增加1 cm，恶性概率增加约1.670倍（OR=1.670，95% CI=1.283–2.174，p < 0.001）。
- 功能影像学评估：18例患者接受了¹⁸F-FDG PET/CT检查，其中6例恶性病变全部表现为阳性，敏感性为100%，但特异性仅为17.9%（23/28良性病变也出现摄取），阳性预测值20.7%，阴性预测值100%。SUV值与恶性显著相关（OR=1.382，95% CI=1.095–1.743，p = 0.006）。此外，22例患者接受了⁶⁸Ga-DOTATATE PET检查，其对嗜铬细胞瘤的诊断敏感性为91.7%（11/12），特异性为30.0%（3/10），阳性预测值61.1%，阴性预测值75.0%。

讨论部分指出，本研究中肾上腺切除术转诊率为19.8%，与文献报道的20%–23%相符。女性占优（62.4%）与既往系列一致。肿瘤大小与恶性风险的关系支持指南中“直径≥4 cm应考虑手术”的建议，但本研究中良性病变在≥4 cm的病灶中仍占多数，提示仅凭大小判断可能过度手术。右侧优势及肾上腺皮质癌均位于右侧的现象值得关注，但样本量小（恶性仅7例）限制了统计效能。¹⁸F-FDG PET的特异性低，可能归因于嗜铬细胞瘤等良性病变的FDG高摄取；⁶⁸Ga-DOTATATE PET对嗜铬细胞瘤敏感性高，但特异性较低，可能与其他表达生长抑素受体的肾上腺病变有关。PET检查的选择性使用可能引入适应症偏倚，需谨慎解读其与恶性的关联。

研究结论：本研究中，直径≥4 cm的病变恶性率为9%（7/79），直径≥6 cm的病变恶性率为14%（4/28），右侧且直径≥6 cm的病变恶性率为22%（4/18）。尽管良性肿块占直径≥4 cm病变的大多数，但所有肾上腺皮质癌均大于4 cm（8.3±3.46）。恶性病变的右侧肿瘤直径（p = 0.002）和右侧和/或左侧肿瘤直径（p < 0.001）显著高于良性病变，Logistic回归分析亦支持肿瘤大小与恶性显著相关。总体而言，恶性肾上腺病变倾向于大于良性病变，提示肿瘤大小在描述和评估肾上腺病变时仍是重要的临床特征。