《iScience》：R0 Resection improves survival after multivisceral resection for pancreatic ductal adenocarcinoma
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实现阴性切缘（R0）是胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）根治性手术的核心目标，但其在多脏器切除术中的预后意义此前尚不明确。研究人员利用最大的国际多脏器胰腺切除术登记数据库，对接受多脏器切除术的PDAC患者
实现阴性切缘（R0）是胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）根治性手术的核心目标，但其在多脏器切除术中的预后意义此前尚不明确。研究人员利用最大的国际多脏器胰腺切除术登记数据库，对接受多脏器切除术的PDAC患者开展了一项倾向性评分匹配分析，比较R0与R1切除的预后差异。在按术前及术中协变量进行1:1匹配后，共分析了222例患者（R0组111例，R1组111例）。两组患者的围手术期发病率、90天死亡率和术中并发症发生率相当。R0切除后的中位总生存期为22.3个月，而R1切除后为14.5个月；在校正残余不均衡后，R1状态仍与较差的生存独立相关（风险比[hazard ratio，HR] 1.45，95%置信区间[confidence interval，CI] 1.02–2.07）。阴性切缘切除与多脏器胰腺手术中长期生存的改善相关，且不伴随围手术期风险的增加，这支持将R0切除作为专科中心手术策略的目标。
**研究背景**
胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）的5年相对生存率仍低至约11%，国际癌症研究机构预测未来新发病例数将增加70%，相关死亡数将上升72%。在局部晚期胰腺肿瘤的手术治疗中，实现完整肿瘤清除常需行en bloc整块切除，联合切除邻近器官及主要血管结构。PDAC是最常见需行多脏器切除（multivisceral resection，MVR）的肿瘤类型，其他适应证还包括胃癌、胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、直接侵犯胰腺的结直肠癌及累及胰腺区域的腹膜后肉瘤。MVR在历史上较标准胰腺切除术具有更高的围手术期风险，而R0切缘状态在MVR中的预后价值此前尚不明确，尤其缺乏关于围手术期风险与长期生存的系统评估。本研究利用国际最大规模的多脏器胰腺切除登记数据库，旨在明确R0与R1切除对PDAC患者围手术期及长期预后的影响，该论文发表在《iScience》。
**研究方法**
本研究为回顾性多中心国际队列研究，数据来自全球30余个高容量肝胆胰中心，经REDCap平台集中记录，纳入2010年1月1日至2022年12月31日期间因PDAC接受多脏器胰腺切除术的成年患者。研究采用1:1最邻近倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM），卡钳值取倾向评分logit标准差的0.2倍，匹配协变量包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能状态、切除类型、肿瘤分期及切除脏器数目。生存分析采用Kaplan-Meier法和log rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型，并通过链式方程多重插补（multiple imputation by chained equations，MICE）进行敏感性分析。研究经德国哈雷大学医院伦理委员会批准，并获得欧洲-非洲肝胆胰协会（E-AHPBA）认可。
**研究结果**
**患者特征与倾向性评分匹配**：匹配前共纳入391例患者，其中R0切除274例（70.1%），R1切除117例（29.9%）。1:1匹配后共222例（R0组111例，R1组111例），各协变量在两组间均衡良好（标准化均差SMD≈0.0），整体均衡性指标SSQzDiff为1.27。ECOG体能状态和肿瘤分期存在残余不均衡，故在多因素Cox回归中予以校正。
**围手术期结局**：匹配后两组术中指标相当，平均出血量（R0组863 mL对R1组867 mL）和平均手术时间（均为342分钟）相近。术中并发症发生率分别为23.4%和30.6%，再手术率为17.1%和12.6%。术后并发症方面，出血（19.8%对16.2%）、临床相关胰瘘（27.9%对31.5%）、延迟胃排空（16.2%对18.9%）均无显著差异。Clavien-Dindo分级III–V级严重并发症分别为37.8%和36.9%，平均ICU住院时间约3–4天，90天死亡率为9.9%和6.3%，组间均无显著差异。
**生存结局**：206例患者具有有效生存数据。总队列中位生存期为17.6个月（95% CI 14.6–22.4）。R0组中位生存期22.3个月（95% CI 17.8–29.6），显著优于R1组的14.5个月（95% CI 11.7–19.1）。1年、3年、5年生存率方面，R0组分别为69.7%、32.7%、21.6%，R1组分别为57.4%、23.1%、14.5%。单因素Cox回归显示R1切除与较差生存相关（HR 1.47，95% CI 1.04–2.07，p=0.030）；校正残余不均衡协变量后，R1状态仍为独立不良预后因素（HR 1.45，95% CI 1.02–2.07，p=0.038）。全队列Cox回归及多重插补敏感性分析结果与主要分析一致，支持结论的稳健性。
**讨论与结论**
本研究表明，在PDAC多脏器切除术中，R0切缘状态与长期生存获益独立相关，且不伴随围手术期并发症或死亡风险的增加。R0组中位生存期22.3个月与文献报道的标准胰腺切除术后R0患者（约22–28个月）相当，提示在能够获得阴性切缘的前提下，多脏器切除不固有地带来肿瘤学劣势。本研究中R0率为53.6%，与既往多脏器切除系列的上限一致。需强调该关联为观察性而非因果性——R0切缘的获得可能部分反映肿瘤生物学行为较温和或位置更有利，R1状态可能在一定程度上是侵袭性肿瘤生物学或局部晚期疾病的标志。局部晚期胰腺癌化疗试验显示单纯全身治疗的中位生存期约15个月，而本研究中接受手术切除的患者达20.2个月，凸显了将手术策略整合入多模式治疗的必要性。研究结论：在PDAC多脏器切除中，R0切缘状态与显著改善的长期生存独立相关，且不增加围手术期风险；未来研究应进一步评估新辅助/辅助治疗联合血管及多脏器切除的作用，以在精心选择的局部晚期患者中实现生存延长和根治意图。
