《Kidney and Dialysis》：High Cardio-Ankle Vascular Index and Plasma Homocysteine Concentration Predict All-Cause Mortality During the First 3 Years of Hemodialysis in End-Stage Chronic Kidney Disease Patients
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摘要：高心脏-踝血管指数（cardio-ankle vascular index, CAVI）和升高的血浆同型半胱氨酸（homocysteine）是与慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）不良结局相关的非传统心血管生物标志物。本研
摘要：高心脏-踝血管指数（cardio-ankle vascular index, CAVI）和升高的血浆同型半胱氨酸（homocysteine）是与慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）不良结局相关的非传统心血管生物标志物。本研究评估了终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）患者启动维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）后3年内的全因死亡率，以及CAVI和血浆同型半胱氨酸的预后价值。研究人员在越南河内德江综合医院（Duc Giang General Hospital）开展了一项前瞻性纵向研究，纳入2020年8月至2021年8月期间启动维持性血液透析的178例ESKD患者。血浆同型半胱氨酸采用化学发光法测定，CAVI在血液透析前进行评估。患者随访3年至2024年8月。随访期间，42例患者死亡，全因死亡率为23.6%。多变量Cox回归分析显示，低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、升高的超敏C反应蛋白（hs-CRP）、升高的血浆同型半胱氨酸和较高的CAVI是与全因死亡独立相关的因素（均p ≤ 0.001）。受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析显示，CAVI预测3年死亡率具有良好的区分能力，曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.905（p < 0.001；截断值9.45；敏感性83.3%；特异性84.6%）；血浆同型半胱氨酸的AUC为0.865（p < 0.001；截断值32.23 μmol/L；敏感性76.2%；特异性84.6%）。Kaplan–Meier分析显示，CAVI和血浆同型半胱氨酸水平较高的患者生存率显著较低（log-rank检验，p < 0.001）。总之，较高的CAVI和升高的血浆同型半胱氨酸与全因死亡风险增加独立相关，并且在维持性血液透析前3年的风险分层中显示出良好的区分能力。
论文解读：高CAVI与血浆同型半胱氨酸预测终末期肾病维持性血液透析患者前3年全因死亡
研究背景与问题：慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）已成为全球重大公共卫生挑战，约13.4%的全球人口受其影响，其中500万至700万患者已进展至终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）并需要肾脏替代治疗。除肾功能进行性丧失外，CKD被视为重要的心血管危险因素，显著增加心血管并发症的发病率和严重程度，尤其是在5期CKD（估算肾小球滤过率[eGFR] < 15 mL/min/1.73 m2）患者中，冠状动脉疾病、心力衰竭和心律失常的发生率远高于普通人群。尽管透析和肾移植等肾脏替代治疗不断进步，心血管疾病仍是ESKD患者发病和死亡的主要原因。动脉僵硬是CKD特征性血管异常，与不良心血管结局密切相关，其发生涉及钙磷代谢紊乱、高血压、氧化应激和慢性炎症等多种病理机制。同型半胱氨酸通过损害血管内皮、促进氧化应激和炎症、增强动脉粥样硬化斑块形成而参与该过程，CKD患者尤其是ESKD患者因肾脏清除率降低和代谢紊乱常表现为血浆同型半胱氨酸升高。心脏-踝血管指数（cardio-ankle vascular index, CAVI）是一种无创动脉僵硬度测量指标，反映从主动脉根部到踝部的动脉系统僵硬度，与传统脉搏波传导速度（pulse wave velocity, PWV）不同，CAVI的优势在于测量时不受血压影响。已有研究证实CAVI对维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者全因死亡具有预测价值，但尚无研究联合探讨同型半胱氨酸和CAVI在MHD患者早期全因死亡中的预测作用。因此，研究人员开展本研究，旨在确定血浆同型半胱氨酸和CAVI在ESKD患者血液透析前3年全因死亡中的预测价值。
研究设计与方法：研究人员在越南河内德江综合医院开展了一项前瞻性纵向观察研究。研究期间招募接受或启动维持性透析的5期CKD患者，最终纳入178例ESKD患者，所有患者均接受每周3次、每次3.5–4.5小时、目标Kt/V≥1.2的标准血液透析。基线时收集人口学、临床和实验室资料，包括血脂、钙磷代谢指标、甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin, β2-M）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）、铁蛋白等，血浆同型半胱氨酸采用标准化自动化学发光免疫法测定，CAVI采用自动血管筛查设备在透析前测量。患者随访36个月，主要终点为全因死亡。统计方法包括连续变量的t检验或Mann–Whitney U检验、分类变量的卡方检验、方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估多重共线性、多变量Cox比例风险回归（前向逐步选择）、受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析以及Kaplan–Meier生存分析和log-rank检验。
主要结果：（1）临床和副临床特征比较：死亡组（42例）与存活组（136例）相比，年龄、血脂异常比例、血磷、β2-M、PTH、hs-CRP、铁蛋白、同型半胱氨酸和CAVI水平显著更高，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平显著更低（p < 0.001）。（2）多变量Cox回归：低HDL-C（HR = 0.023，95% CI: 0.004–0.144，p < 0.001）、高hs-CRP（HR = 1.006，95% CI: 1.003–1.009）、高血浆同型半胱氨酸（HR = 1.238，95% CI: 1.124–1.363）和高CAVI（HR = 1.389，95% CI: 1.152–1.674）均为全因死亡的独立危险因素。（3）ROC曲线分析：CAVI预测3年全因死亡的曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.905，最佳截断值为9.45，敏感性83.3%，特异性84.6%；血浆同型半胱氨酸的AUC为0.865，最佳截断值为32.23 μmol/L，敏感性76.2%，特异性84.6%。CAVI的区分能力最强，血浆同型半胱氨酸次之。（4）Kaplan–Meier生存分析：血浆同型半胱氨酸>32.23 μmol/L的患者累积生存率显著低于≤32.23 μmol/L的患者（log-rank检验，p < 0.001）；CAVI > 9.45的患者累积生存率显著低于≤9.45的患者（log-rank检验，p < 0.001）。
讨论与结论：本研究中ESKD患者血液透析前3年全因死亡率为23.6%，与既往研究报告的23.8%和23.9%相近，高于部分研究的14.7%。死亡相关因素多为可调控因素，包括血脂异常、血磷升高、β2-M升高、PTH升高、CRP升高和同型半胱氨酸升高。早期血液透析死亡与临床和操作相关危险因素有关，心血管疾病和全身炎症是透析最初几个月内死亡的相关因素，高龄、心力衰竭、糖尿病等不可调控因素也显著增加风险，而营养状态、电解质紊乱、高磷血症和透析前液体超负荷等与低早期生存率密切相关。同型半胱氨酸升高是动脉粥样硬化的独立危险因素，在血液透析早期，升高的同型半胱氨酸直接导致严重内皮功能障碍和动脉粥样硬化，显著增加致命性心脑血管事件的发生率，且高同型半胱氨酸常与营养不良-炎症综合征相关。高CAVI反映动脉僵硬度增加，且不受测量时血压波动影响，在透析早期，快速血管钙化和慢性液体超负荷加剧动脉重塑。CAVI测量对MHD患者心血管事件和死亡的早期预测至关重要，高CAVI与无症状心肌损伤和严重左心室功能障碍密切相关，可作为主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）和全因死亡的强独立预测因子。通过早期CAVI筛查，临床医生可以识别高危患者，优化干体重管理并指导积极的心血管保护治疗。研究局限性包括单中心、样本量相对较小、死亡事件数有限，可能存在模型不稳定和过拟合；ROC衍生的AUC来自同一队列，缺乏内部和外部验证；同型半胱氨酸与死亡率的关联可能受营养和炎症状态影响，存在残余混杂和“逆流行病学”现象的可能性；CAVI和同型半胱氨酸仅在基线测量，未评估其随时间的变化。结论：在维持性血液透析前3年的ESKD患者中，全因死亡率为23.6%。高CAVI和升高的血浆同型半胱氨酸是全因死亡的独立相关因素，CAVI和血浆同型半胱氨酸水平可用于预测该类患者的全因死亡。该研究发表在《Kidney and Dialysis》。
