《Children》：Development and Validation of a Nomogram for Predicting Severe Respiratory Illness in Children with Isolated Human Metapneumovirus Infection
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背景/目的：人偏肺病毒（hMPV）是儿童急性呼吸道感染的主要病原体之一，但既往多数研究受到合并症与混合感染的混杂影响。本研究旨在建立单纯hMPV感染儿童重症呼吸系统疾病的早期预测模型。方法：本回顾性研究纳入2022年2月至2024年1月期间住院的540例单纯h
背景/目的：人偏肺病毒（hMPV）是儿童急性呼吸道感染的主要病原体之一，但既往多数研究受到合并症与混合感染的混杂影响。本研究旨在建立单纯hMPV感染儿童重症呼吸系统疾病的早期预测模型。方法：本回顾性研究纳入2022年2月至2024年1月期间住院的540例单纯hMPV感染儿童（无合并症或混合感染）。重症呼吸系统疾病根据英国胸科学会指南定义。采用多因素logistic回归分析确定预测因子并构建诺模图，模型性能通过AUC、Hosmer–Lemeshow检验及bootstrap验证进行评估。结果：共确定6个独立预测因子：男性（保护因素，OR=0.500）、中性粒细胞计数升高（OR=1.114）、淋巴细胞计数降低（OR=0.829）、前白蛋白水平降低（OR=0.992）、湿啰音（OR=1.858）及喘息（OR=3.734）。诺模图的AUC为0.743（95% CI：0.690–0.796），校准性能良好（Hosmer–Lemeshow p=0.139，Brier评分为0.136）。风险分层将患者分为低危（<10%）、中危（10–30%）和高危（>30%）组，重症发生率分别为5.1%、16.7%和46.0%（p<0.001）。结论：纳入6项入院早期指标的诺模图可作为单纯hMPV感染住院儿童早期风险分层的实用工具。
**单纯hMPV感染儿童重症呼吸道疾病预测模型的构建与验证——一项基于诺模图的回顾性队列研究**
**研究背景与科学问题**
人偏肺病毒（Human metapneumovirus，hMPV）是引起5岁以下儿童急性呼吸道感染的重要病原体，在全球范围内占儿童呼吸道感染的2.2%–10.5%，与呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒及鼻病毒共同构成社区获得性肺炎的主要病原谱。2018年全球疾病负担研究估计，全球每年约有64.3万名5岁以下儿童因hMPV感染住院，相关死亡人数达1.61万例。尽管多数hMPV感染呈自限性上呼吸道感染表现，但婴幼儿仍可进展为重症肺炎，甚至出现呼吸衰竭等严重并发症，因此早期识别高危患儿并及时干预对改善临床结局至关重要。
然而，既往关于hMPV感染重症风险因素的研究多在真实世界非选择人群中开展，常纳入混合感染或存在基础共病的儿童，导致研究结果受混杂因素干扰。Fu等利用靶向二代测序（tNGS）报道住院hMPV感染患儿的微生物共检出率高达94.8%，且多病原共检出与住院时间延长和更差的临床结局相关；Erdo?an等则发现基础共病是hMPV相关下呼吸道感染患儿发生重症呼吸系统疾病的最强独立危险因素（OR=2.96）。基础疾病患儿往往具有更低的入院阈值，这可能高估了非选择队列中hMPV感染的疾病严重程度。此外，现有hMPV重症肺炎预测模型多依赖住院后获得的胸部影像学或实验室参数，而影像学检查存在辐射暴露风险和观察者间变异，实验室参数常于关键临床决策窗口之后才获得，均不利于入院早期的风险分层。
基于上述研究空白，本研究在尽可能排除混合感染与基础共病后，回顾性纳入单纯hMPV感染住院患儿，旨在确定重症呼吸系统疾病的早期预警指标，并基于入院后短时间内可获得的数据构建预测模型，以促进住院患儿的早期风险分层和合理分流。
**研究设计与关键技术方法**
本研究为单中心回顾性队列研究，连续纳入2022年2月至2024年1月期间因社区获得性肺炎（CAP）住院且hMPV核酸检测阳性的儿童。纳入标准包括：年龄≤18岁、CAP诊断明确、hMPV核酸检测阳性、临床资料完整。排除标准为存在基础共病（如先天性心脏病、哮喘GINA分级≥3级、脑性瘫痪GMFCS分级≥Ⅲ级、多系统染色体异常、免疫缺陷或使用免疫抑制剂）以及混合感染（其他呼吸道病毒、细菌、肺炎支原体或肺炎衣原体核酸检测阳性，或呼吸道标本/血培养阳性）。研究最终纳入540例单纯hMPV感染患儿。呼吸道标本以鼻咽拭子为主，采用多重RT-PCR检测试剂盒在入院6小时内完成检测。重症呼吸系统疾病依据2011年英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）社区获得性肺炎指南定义，包括低氧血症/呼吸窘迫标准和严重胸部影像学异常标准，由主治医师在入院6小时内标准化体格检查后判定。
统计分析采用SPSS 22.0和R 4.6.1软件。候选变量根据既往文献和临床经验预设14项，剔除支持证据不足的血小板计数、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和白蛋白4项后，其余10项变量采用Enter法同时进入多因素logistic回归模型。连续变量的线性假设通过四分位分组评估，多重共线性以方差膨胀因子（VIF）检验。模型区分度以受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价，校准度采用Hosmer–Lemeshow检验和Brier评分评估，并通过bootstrap内部验证（1000次重抽样）进行乐观校正。诺模图的预测概率<10%、10%–30%和>30%分别定义为低危、中危和高危组。
**主要研究结果**
*患者筛选与基线特征*
研究初始评估1150例hMPV检测阳性的住院患儿，排除148例合并基础疾病者和462例混合感染者后，最终纳入540例单纯hMPV感染患儿。其中101例（18.7%）被判定为重症呼吸系统疾病，439例（81.3%）为非重症。重症组中，76.2%仅满足低氧血症/呼吸窘迫标准，15.8%仅满足影像学标准，7.9%同时满足两项标准。基线特征比较显示，两组年龄差异无统计学意义，但重症组女性比例较高（p=0.024）；重症组中性粒细胞计数、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）和降钙素原（PCT）水平较高，淋巴细胞计数和前白蛋白水平较低（均p<0.05）；体格检查中，重症组湿啰音和喘息的发生率均显著高于非重症组。
*多因素logistic回归分析*
多因素logistic回归分析确定6项独立预测因子：男性（vs.女性，OR=0.500，95% CI：0.311–0.805，p=0.004）为保护因素；中性粒细胞计数每增加1×10?/L（OR=1.114，95% CI：1.045–1.189，p=0.001）为危险因素；淋巴细胞计数每增加1×10?/L（OR=0.829，95% CI：0.730–0.942，p=0.004）为保护因素；前白蛋白每增加1 mg/L（OR=0.992，95% CI：0.985–0.999，p=0.017）为保护因素；湿啰音（OR=1.858，95% CI：1.159–2.977，p=0.010）和喘息（OR=3.734，95% CI：2.240–6.225，p<0.001）均为危险因素。模型中各变量的VIF均小于5，提示不存在显著多重共线性。
*模型性能评估*
ROC曲线分析显示模型预测重症呼吸系统疾病的AUC为0.743（95% CI：0.690–0.796，p<0.001），Hosmer–Lemeshow检验显示校准性能良好（χ2=12.433，p=0.139）。Bootstrap内部验证（1000次重抽样）显示，各变量的BCa 95%置信区间均未跨越零，偏倚值均小于原始系数的3%；乐观校正后AUC为0.744，校准截距为0.039，校准斜率为1.020，Brier评分为0.136，提示模型性能和校准度良好。决策曲线分析（DCA）显示，在0–40%阈值概率范围内，模型的标准净收益为0.079–0.956，持续优于“不治疗”策略；在阈值概率≥10%时，模型净收益优于“全部治疗”策略。在5%–15%的临床相关阈值范围内，净收益95%置信区间下限均高于零，提示在该范围内模型具有统计学显著的临床净收益。
*诺模图与风险分层*
基于多因素回归分析结果构建诺模图，总分范围0–260分，预测概率10%和30%分别对应总分148分和188分。据此将患儿分为低危（<10%）、中危（10%–30%）和高危（>30%）三组，重症发生率分别为5.1%、16.7%和46.0%，组间差异具有统计学意义（χ2=69.105，p<0.001）。高危组包含了全部重症病例的45.5%（46/101）。
*敏感性分析*
为评估入院前抗生素暴露的潜在影响，研究人员对476例无入院前抗生素暴露记录的单纯hMPV感染患儿进行了敏感性分析。该亚组中88例（18.5%）发生重症，与原队列的18.7%相近。6项预测因子均保持统计学显著性且OR值相当，模型AUC为0.732（95% CI：0.676–0.788），Hosmer–Lemeshow p=0.731，与主模型结果一致，证实了研究结论的稳健性。
**研究讨论与结论**
本研究的核心发现是，在排除混合感染和基础共病后，基于入院后短时间内可获得的6项临床和实验室指标构建的诺模图模型，能够较好地预测单纯hMPV感染住院儿童的重症呼吸系统疾病风险。76.2%的重症病例满足低氧血症/呼吸窘迫标准，提示该模型主要预测以呼吸功能受损为特征的临床严重程度。
在预测因子方面，男性与较低的重症风险相关（OR=0.500），与多数既往研究中男性为儿科呼吸道感染危险因素的结果相反，但与Papenburg等在0–35月龄女孩中观察到更高严重程度评分的研究一致，提示性别相关效应可能具有年龄依赖性。中性粒细胞升高和淋巴细胞降低分别从炎症反应强度和抗病毒免疫受损两个维度反映了hMPV感染的严重程度谱系，与既往对hMPV感染免疫机制的研究相符。前白蛋白作为敏感的负性急性期时相蛋白，反映了感染过程中的早期炎症和营养变化，在排除混合感染的条件下仍具有独立的预测价值。湿啰音和喘息作为医师评估的听诊发现，较看护者报告的喘息更为客观，其中喘息（OR=3.734）的强关联提示气道阻塞可能是单纯hMPV感染进展为重症的重要通路。值得注意的是，湿啰音和喘息在非重症组中的发生率分别为41.91%和24.15%，说明这些体征单独存在时不足以进行风险分层，必须结合多因素建模。
本研究的局限性包括：单中心回顾性设计，所有纳入患儿均为住院病例；常规病原学检测方法的敏感性有限，不能完全排除存在未检出细菌混合感染的可能性；影像学评估基于胸部X线或CT报告而无定量分析；未进行肺炎链球菌和军团菌尿抗原检测。模型的外部验证需在多个心前瞻性队列中进一步开展。
研究结论：研究人员在540例单纯hMPV感染儿童中确定了6项独立预测因子，构建的诺模图预测模型具有良好的区分度（AUC=0.743）和校准性能（p=0.139）。基于该模型可将患儿分为低、中、高危三组，重症发生率呈显著阶梯式上升趋势（5.1% vs. 16.7% vs. 46.0%，p<0.001）。依托入院后短时间内可获得的指标，该模型可在住院儿童中实现早期风险分层，为识别单纯hMPV感染重症风险患儿提供了简便实用的工具，论文发表于《Children》。
