《Open Forum Infectious Diseases》：Multi-Criteria Decision Analysis using Physician Preferences from a Global Discrete Choice Experiment to Investigate the Selection of Preemptive Antiviral Treatments for Post-Hematopoietic Cell Transplant Cytomegalovirus Infection
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背景：一项离散选择实验（DCE）随后被纳入多标准决策分析（MCDA），用于比较临床医师在造血干细胞移植（HCT）后抢先性抗巨细胞病毒（CMV）治疗的获益与风险之间的权衡偏好。方法：在DCE中，医师完成强制选择任务以比较假设性治疗方案。研究人员使用logit模型
背景：一项离散选择实验（DCE）随后被纳入多标准决策分析（MCDA），用于比较临床医师在造血干细胞移植（HCT）后抢先性抗巨细胞病毒（CMV）治疗的获益与风险之间的权衡偏好。方法：在DCE中，医师完成强制选择任务以比较假设性治疗方案。研究人员使用logit模型估计偏好权重、相对属性重要性（RAI）得分及最小可接受获益（MAB）。MCDA将DCE衍生的加权属性与临床绩效数据结合，比较马立巴韦与缬更昔洛韦（基于AURORA研究数据），以及马立巴韦与缬更昔洛韦、更昔洛韦和膦甲酸（基于多源数据）。分析按CMV再激活时基线绝对中性粒细胞计数（ANC）<1500/mm3或≥1500/mm3定义的两个队列进行。结果：DCE中全部7个属性均显著影响医师（n=377）的治疗选择；最重要的是给药途径/监测（RAI得分=25.7%）、肾毒性风险（RAI得分=18.5%）、3–4级中性粒细胞减少风险（RAI得分=18.1%）和第8周病毒血症清除（RAI得分=16.0%）。CMV再激活时存在中性粒细胞减少显著降低了医师对较高3–4级中性粒细胞减少风险治疗的偏好。MCDA中，两个ANC队列马立巴韦的总体获益-风险得分均高于缬更昔洛韦。在所考虑属性中，对总体获益-风险得分正向贡献最大的是第8周病毒血症清除，负向贡献最大的是3–4级中性粒细胞减少风险。两个ANC队列中马立巴韦的总体获益-风险得分均高于更昔洛韦和膦甲酸。结论：在该MCDA框架内，对于HCT后CMV抢先治疗，马立巴韦优于缬更昔洛韦、更昔洛韦和膦甲酸。
研究背景方面，造血干细胞移植（HCT）后巨细胞病毒（CMV）感染的管理依赖预防与抢先治疗两套互补策略；抢先治疗即在每周病毒载量监测下，于病毒血症达预设阈值时启动抗病毒药、清除后停药。现有常用药物更昔洛韦及其口服前体缬更昔洛韦伴随骨髓抑制，在已存中性粒细胞减少时改用静脉膦甲酸又受限于肾毒性和电解质消耗。马立巴韦（maribavir）作为2021年获FDA批准的口服抗CMV药，在SOLSTICE研究中显示对难治/耐药CMV优于研究者选定治疗，AURORA研究则显示其用于HCT后首次无症状CMV抢先治疗时第8周确认病毒血症清除的非劣效未达成，但耐受性更优、因中性粒细胞减少停药更少。由于抢先治疗选择需综合疗效、安全性与宿主状态，研究人员开展本研究，通过离散选择实验（DCE）获取全球医师偏好，并以多标准决策分析（MCDA）量化马立巴韦与缬更昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸的获益-风险权衡，论文发表于《Open Forum Infectious Diseases》。
关键技术方法上，研究人员在澳大利亚、加拿大、法国、德国、意大利、西班牙、英国、美国通过专业医疗调查面板招募≥2年经验且近12个月诊治过HCT后CMV的医师（血液学、肿瘤学、HCT或感染病专科），于2024年9月6日至10月22日完成自填式网络调查；DCE含15个实验性强制选择任务与2个非实验任务，每任务呈现两假设方案及患者剖面（CMV再激活时ANC<1500/mm3或≥1500/mm3），基于随机效用理论用线性编码模型估计偏好权重、相对属性重要性（RAI）与最小可接受获益（MAB），Krinsky–Robb法算95%置信区间；MCDA采用加性价值模型，将DCE属性权重与AURORA试验或多源临床绩效数据相乘汇总，分两个ANC队列及三种情景（马立巴韦vs缬更昔洛韦全终点、剔除第16周清除、四药同比）计算总体获益-风险得分与预测选择概率，并以Bootstrap做概率敏感性分析。
研究结果部分，DCE章节下，参与者 disposition 显示10770名邀请医师中377人完成分析，排除2名直选者；医师偏好中给药途径/监测RAI 25.7%居首，其后肾毒性18.5%、3–4级中性粒细胞减少18.1%、第8周清除16.0%，再激活时中性粒细胞减少状态显著增强对中性粒细胞减少风险的规避，而既往预防用药无显著影响；MAB显示医师愿接受第8周清除提升32.1%来换口服替代住院静脉，或接受清除提升6.5%/6.6%来容忍肾毒性/中性粒细胞减少风险上升10%。MCDA章节下，马立巴韦vs缬更昔洛韦（主分析）在两个ANC队列获益-风险得分均更高（ANC≥1500/mm3：2.388 vs 2.060；ANC<1500/mm3：2.182 vs 1.419），第8周清除为最大正向贡献、3–4级中性粒细胞减少为最大负向贡献，ANC<1500/mm3队列分数差等价于第8周清除提升35.2%；仅含第8周清除情景结论一致（等价提升32.6%）；四药对比中马立巴韦得分最高（ANC≥1500/mm3：2.372；ANC<1500/mm3：2.165），预测选择概率分别0.422与0.529，优势来自口服、低中性粒细胞减少及（对膦甲酸）低肾毒性。
讨论部分总结，DCE揭示医师将给药负担与毒性规避置于病毒清除增量之上，与重度中性粒细胞减少需紧急干预的临床经验及膦甲酸肾损共识一致；再激活时已中性粒细胞减少者对3–4级风险更敏感；味觉障碍（dysgeusia）因主观、自限、移植后常见而对偏好影响微弱；MCDA主分析虽AURORA中缬更昔洛韦第8周清除77%高于马立巴韦70%，但马立巴韦凭更低中性粒细胞减少（尤ANC<1500/mm3）获更高总分，剔除第16周端点不改变结论；四药异源数据合并存在人群与终点差异、部分安全值需借用SOLSTICE外来源，但方向稳健。局限含面板招募与假设选择偏倚、未显式建模耐药（间接含于第8周清除）、未纳入费用与可及性。结论翻译：在该MCDA框架内，对于HCT后CMV抢先治疗，马立巴韦优于缬更昔洛韦、更昔洛韦与膦甲酸，主因口服给药、病毒血症清除能力及相较他药更低的中性粒细胞减少与肾毒性风险构成的获益-风险优势。
