老年患者非典型假体周围股骨骨折复发性骨不连的巨假体重建

《Journal of Surgical Case Reports》：Reconstruction with megaprosthesis for recurrent nonunion of an atypical periprosthetic femoral fracture in an elderly patient

　　

一名89岁女性，曾因左股骨颈骨折接受非骨水泥半髋关节置换术，发生温哥华C型假体周围股骨骨折，影像学特征提示非典型股骨骨折。两次内固定尝试均导致骨不连并伴钢板失败。考虑到假体柄固定良好且因股骨近端严重皮质变薄而预计取出假体柄困难，研究人员选择行巨假体重建。术后允许立即完全负重，患者术后7周出院回家。在骨性愈合可能性低且通过早期负重保留功能独立性至关重要的老年患者中，巨假体重建是一种可行的挽救性选择。

假体周围股骨骨折（periprosthetic femoral fracture，PFF）是髋关节置换术后严重并发症，随着人口老龄化和关节置换手术量增加，其发病率持续上升，且常导致功能预后不良和死亡率升高。老年患者尤其难以恢复伤前日常生活活动能力（activities of daily living，ADL），长期卧床不仅易诱发坠积性肺炎和静脉血栓栓塞等全身并发症，还会因失用综合征导致不可逆的功能衰退。因此，早期活动以保留功能独立性与实现骨性愈合同等重要。然而，对于具有非典型股骨骨折（atypical femoral fracture，AFF）影像学特征、内固定反复失败的老年患者，最佳治疗策略仍缺乏共识。本文报告了一例采用巨假体重建成功治疗老年非典型假体周围股骨骨折复发性骨不连的病例，该论文发表于《Journal of Surgical Case Reports》。

研究人员主要采用了以下关键技术方法：通过X线平片和计算机断层扫描（computed tomography，CT）评估骨折形态、假体柄固定状态及股骨近端皮质情况；初次内固定采用锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）塑形以适应股骨外侧弓；翻修内固定联合股骨外翻截骨并使用非接触桥接钢板（non-contact bridging，NCB）固定，术后辅以特立帕肽；最终行巨假体重建，包括大转子截骨、假体柄与近端骨块整块取出、髋臼侧植入双动髋臼G7假体、股骨侧采用骨科挽救系统（Orthopedic Salvage System）骨水泥固定；术后允许立即完全负重并进行住院康复。该研究为单一个案报告，无队列来源。

**引言**
研究人员报告了一位89岁女性，曾因左股骨颈骨折接受非骨水泥半髋关节置换，因低能量跌倒导致温哥华C型左侧假体周围股骨骨折。骨折呈横行、无粉碎，伴外侧皮质增厚和股骨弓形变，符合AFF的影像学特征。尽管假体周围位置不符合AFF正式诊断标准，但满足所有主要标准。

**病例报告**
该患者身高133 cm，体重36 kg，身体质量指数20 kg/m²，有高血压和骨质疏松史，服用阿仑膦酸钠超过20年。初次采用LCP内固定，7个月后出现钢板断裂；翻修采用外翻截骨联合NCB钢板内固定，并给予特立帕肽，但22个月后钢板再次断裂。CT显示假体柄固定良好，无透亮线，但在涂层边界有斑点焊接，且存在股骨近端皮质明显变薄（应力遮挡）。考虑到骨愈合可能性极低和假体柄取出困难，研究人员选择巨假体重建。手术经后入路取出钢板，行大转子截骨将假体柄与近端骨块整块取出，髋臼侧植入带双动髋臼的G7假体，股骨在骨不连以远截骨，使用骨科挽救系统骨水泥固定。手术时间4小时20分钟，术中出血130 ml。术后立即允许完全负重，术后2周可借助助行器行走，7周出院，3.5个月可户外单拐行走，6个月时ADL维持，影像学未见假体松动或新骨折。

**讨论**
研究人员认为，该病例反复内固定失败的原因可能与AFF样病理有关，“假体周围非典型股骨骨折”概念可解释该现象。对于温哥华C型且假体柄稳定的骨折，通常首选内固定，但AFF样特征会导致愈合不良。双重钢板或能提供更牢固的固定，但创伤较大。在两次钢板失败后，可选方案包括再次内固定、长柄翻修和巨假体重建。再次内固定依赖骨愈合，但在AFF样病变中预后不良；翻修受限于股骨近端皮质严重变薄和假体柄固定良好。巨假体不需骨愈合，可立即完全负重，减少失用性衰退。文献支持巨假体用于非肿瘤适应证的良好结果，但需注意脱位和感染等并发症。本研究采用双动髋臼降低脱位风险。

**结论**
研究人员报告了一例非典型假体周围股骨骨折复发性骨不连经巨假体重建成功治疗并获得满意功能恢复的病例。当骨愈合可能性低或早期负重对维持老年患者功能独立性至关重要时，该手术是一种可行的挽救性选择。