从脓疱到皮瓣：1型糖尿病患者的乳腺坏死性筋膜炎——一例病例报告

《Journal of Surgical Case Reports》：From pustule to flap: necrotizing fasciitis of the breast in type 1 diabetes—a case report

　　

乳腺坏死性软组织感染（necrotizing soft tissue infection，NSTI）是极为罕见且死亡率极高的外科急症，其中单微生物大肠杆菌（Escherichia coli，E. coli）Ⅲ型坏死性筋膜炎是一种罕见且高毒力的亚型。研究人员报告了一例23岁女性患者，其唯一合并症为接受胰岛素治疗的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）；该患者由一个小脓疱发展为广泛性乳腺坏死，并表现为脓毒症。伤口培养无细菌生长，而血培养检出大肠杆菌。患者接受了反复清创、序贯真空辅助闭合（vacuum-assisted closure，VAC）治疗，并在感染控制后行背阔肌（latissimus dorsi，LD）肌皮瓣重建术，术后因外侧皮瓣部分坏死接受翻修手术，最终情况良好出院。糖尿病患者即使轻微皮肤破损也可能诱发暴发性革兰阴性菌坏死性筋膜炎；早期识别、积极清创、培养指导下的抗菌治疗、VAC治疗及分期皮瓣重建对生存和功能恢复至关重要。

从脓疱到皮瓣：1型糖尿病乳腺坏死性筋膜炎病例报告解读

坏死性软组织感染（necrotizing soft tissue infection，NSTI）是一类进展迅速、危及生命的感染性疾病，以筋膜、皮下组织和覆盖皮肤的广泛坏死为特征，文献报告的死亡率为15%–30%，任何手术延误都会使死亡率急剧升高。乳腺是NSTI的极罕见发病部位，相关报道在文献中仅有少量病例。糖尿病是公认最主要的易感因素：慢性高血糖会损害固有免疫，抑制抗菌肽的产生，并削弱伤口愈合能力，因此即使轻微皮肤破损也可能成为强毒力病原体的入侵门户。正因乳腺NSTI早期表现常与蜂窝织炎、乳腺炎或炎性乳腺癌相似，延误诊断风险高，临床上迫切需要加深对这一特殊类型感染的认识。

研究人员报告了一名23岁女性，其唯一合并症为需胰岛素治疗的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）。患者因右侧乳腺脓肿伴大面积皮肤坏死入院，坏死由一小脓疱迅速发展而来，入院时已呈脓毒症表现。该患者接受了反复清创、真空辅助闭合（vacuum-assisted closure，VAC）治疗及带蒂背阔肌（latissimus dorsi，LD）肌皮瓣重建术，术后虽出现外侧皮瓣部分坏死并经翻修处理，最终仍获得良好结局并顺利出院。这一病例表明，糖尿病患者即使只有轻微皮肤破损，也可能诱发暴发性革兰阴性菌坏死性筋膜炎；早期识别、积极清创、培养指导下的抗菌治疗、VAC治疗以及分期皮瓣重建是争取生存和功能恢复的关键。该研究发表于《Journal of Surgical Case Reports》，为乳腺这一罕见解剖部位的NSTI诊治提供了有价值的临床资料。

本研究为一例个案报告，研究人员在诊疗过程中应用的关键技术方法主要包括：临床体检和生命体征监测；实验室检查（白细胞计数、C反应蛋白及糖化血红蛋白检测）；乳腺超声检查；伤口及血细菌培养与药物敏感性评估；清创组织的组织病理学检查；紧急手术探查和反复清创术；负压伤口治疗，即真空辅助闭合（VAC）治疗；以及感染控制后行带蒂LD肌皮瓣重建术。患者术后在重症监护病房监护1天，后续进行多学科协作管理，包括普通外科、整形外科、内科、内分泌科和感染科共同参与。需要说明的是，该研究为单例病例报告，无样本队列来源。

**临床过程与手术清创**：患者因右侧乳腺小脓疱迅速进展为大面积坏死伴脓毒症入院。急诊手术探查的术中所见符合坏死性筋膜炎表现，可见皮下组织坏死和筋膜液化。由于感染进展快，研究人员对其进行反复清创，切除全部坏死组织，直至创缘出现有活力的出血组织，并部分保留乳头-乳晕复合体。清创组织的组织病理学检查未发现额外病变，排除了潜在恶性肿瘤。

**微生物学与病理学发现**：伤口培养结果无细菌生长，而血培养检出大肠杆菌（Escherichia coli，E. coli），证实为革兰阴性菌血症，符合单微生物Ⅲ型（Type 3）NSTI——该亚型死亡率最高。这一“伤口培养阴性而血培养阳性”的组合提示，局部伤口培养在感染早期或抗菌药物暴露后可能出现假阴性，不能单独作为指导治疗依据；对于脓毒症合并快速进展软组织感染的患者，血培养不可或缺。

**创面管理与感染控制**：大面积缺损未采用一期闭合，而是使用VAC治疗，依据是相关证据表明与常规敷料相比，VAC在NSTI中可降低死亡率并促进肉芽组织形成。内科和内分泌科协助优化血糖控制。随着患者退热、炎症指标下降以及创面出现清洁的肉芽组织，确认感染得到控制，为后续重建创造了条件。

**重建手术与并发症处理**：感染控制后，整形、美容与重建外科团队采用带蒂LD肌皮瓣修复缺损，选择依据是该皮瓣具有可靠的胸背血管蒂和充足的组织量。术后随访中，皮瓣外侧出现部分坏死，研究人员于重建术后约10天行翻修手术，术后无进一步并发症；皮瓣下、供区和腋窝引流管于术后第5天拔除，导尿管于术后第2天拔除。出院前经感染科评估，抗菌治疗转为口服方案。最终随访显示皮瓣存活，重建乳房轮廓得以保留，患者以良好状态出院。

讨论部分指出，本例的突出特点在于患者年轻且T1DM为唯一危险因素；病原体为单微生物大肠杆菌，属于死亡率最高的Ⅲ型NSTI；乳腺为极罕见发病部位；尽管以菌血症起病，患者仍存活并成功重建。乳腺NSTI可源于轻微皮肤创伤、乳房手术或潜在系统性疾病，其早期阶段可能与蜂窝织炎、乳腺炎或炎性乳腺癌混淆，易造成诊断延迟。T1DM的免疫脆弱性在其中起核心作用：慢性高血糖抑制抗菌肽产生、利于生物膜形成，并损害角质形成细胞迁移和血管生成。该患者糖化血红蛋白（HbA1c）达9.7%，反映血糖控制不理想，皮肤屏障在轻微破损后极易受到机会性革兰阴性菌侵袭。伤口培养阴性而血培养阳性的现象也强调了血培养在脓毒症评估中的不可或缺性。VAC治疗在清创与重建之间发挥了桥梁作用，通过减轻水肿、促进肉芽形成和维持创面清洁为皮瓣移植做好准备。带蒂LD皮瓣对于受感染的大型乳腺缺损仍是可靠选择，外侧部分坏死并需翻修属于已知并发症，本研究的分阶段策略优先考虑了糖尿病患者创面的皮瓣安全性。良好结局反映了普通外科、整形外科、内科、内分泌科和感染科之间的多学科协作，符合目前成人NSTI的共识意见。

研究结论指出：糖尿病患者任何快速扩大的皮肤病变都应及时评估是否患有NSTI；早期清创、培养指导下的抗菌治疗、VAC治疗和分期重建仍然是患者存活和功能恢复的基石。