《PLOS Global Public Health》：“One less thing to worry about”: Barriers and facilitators of PrEP uptake among MSM in Karachi, Pakistan: A qualitative study
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摘要：在巴基斯坦，MSM是HIV感染风险最高的关键人群之一，其HIV感染率相较于普通人群及其他关键人群呈上升趋势。暴露前预防（PrEP）已在巴基斯坦两个人口最多的省份（信德省和旁遮普省）推广，目标人群包括MSM。然而，信德省高风险人群中仅有23%使用了PrEP
摘要：在巴基斯坦，MSM是HIV感染风险最高的关键人群之一，其HIV感染率相较于普通人群及其他关键人群呈上升趋势。暴露前预防（PrEP）已在巴基斯坦两个人口最多的省份（信德省和旁遮普省）推广，目标人群包括MSM。然而，信德省高风险人群中仅有23%使用了PrEP，旁遮普省仅为9%。研究人员采用描述性探索性设计的定性研究，探讨了巴基斯坦卡拉奇MSM使用PrEP的障碍、意愿及偏好方式。研究人员在卡拉奇一家三级医院的门诊环境中对6名MSM进行了深度访谈，该医院为MSM人群提供PrEP处方及用药服务。参与者报告了缺乏认知、对污名化和歧视的恐惧、对隐私和保密性的担忧，以及经济和后勤方面的挑战，这些均构成其使用PrEP意愿和实际采用的障碍。促进因素包括PrEP的认知度、可及性和可获得性；PrEP的感知益处；可负担性；社会支持；以及在PrEP服务中所体验到的专业性和非评判性照护。参与者建议在MSM社交聚会或MSM交友应用程序（如Grindr）上提高认知，通过提供在线咨询服务和男性照护提供者来确保隐私、匿名性和舒适度，并考虑开展居家检测和PrEP药物配送的可能性，以及在需要时提供情感支持和对其担忧的认可。他们还表达了对更长保质期PrEP或长效注射剂的期望。本研究为MSM中PrEP使用的促进因素和障碍提供了深入见解，并为完善人类免疫缺陷病毒（HIV）预防服务提供了契机。
**论文解读：巴基斯坦卡拉奇MSM人群PrEP使用障碍与促进因素的定性研究**
**一、研究背景与问题**
人类免疫缺陷病毒（HIV）流行仍是全球重大公共卫生问题，2018年全球约有3700万HIV感染者，每年新增约170万例。巴基斯坦约25万人感染HIV，普通人群患病率约0.1%，疫情主要集中于关键人群，包括静脉（IV）吸毒者、男男性行为者（MSM）、女性性工作者和跨性别者。巴基斯坦的MSM因社会污名和保守文化规范，在获取HIV预防服务方面面临重大障碍，对该人群的有效预防策略受到结构性、行为性和生物医学层面的多重挑战。数据显示，巴基斯坦HIV阳性MSM中58%为跨性别者，39%无正规教育，76%缺乏家庭经济支持；20%的参与者曾遭遇医院不当对待（如拒绝提供照护），反映出医疗环境中的歧视现象。鉴于疾病传播的复杂性，综合策略更为有效，需涵盖结构性（政策、法律、监管环境）、行为性（教育、咨询、减少污名）和生物医学（HIV检测、风险降低工具及暴露前预防（PrEP））等多组分干预。尽管PrEP的有效性已在全球得到证实，但MSM中的PrEP使用率仍不理想。2019年美国估计有110万人具有PrEP适应证，但仅22.4万人获得处方；越南在PrEP推广两年后，估计122,000–512,000名MSM中仅10,400人使用了PrEP。巴基斯坦的PrEP使用率低于30%的目标，近期证据显示仅20%的MSM愿意启动PrEP。鉴于巴基斯坦MSM仍面临不成比例的HIV感染风险，PrEP使用率和可接受性低下直接意味着该人群HIV预防机会的丧失。既往研究已识别出MSM使用PrEP的多重障碍，包括缺乏PrEP相关知识、对药物有效性和安全性的担忧、与HIV相关的污名、其他MSM对PrEP使用者的负面态度、在私营机构获取PrEP的困难，以及披露性取向的顾虑。然而，这些研究多在发达国家和地区开展，其社会环境与巴基斯坦存在很大差异。因此，了解巴基斯坦这一HIV感染率上升的保守国家中MSM所感知的获取PrEP的障碍，对于制定针对性干预措施以提高PrEP使用率至关重要。
**二、研究方法**
本研究采用描述性探索性设计的定性研究方法，于2023年9月至10月开展。研究人群为居住在信德省卡拉奇的MSM，均为正在启动或已经使用PrEP者。参与者从一家三级护理医院的传染病门诊招募，该门诊提供包括PrEP在内的多种治疗和预防服务。研究采用便利抽样法，由临床医生在日常门诊中接触符合条件的MSM并邀请其参与，招募持续至数据饱和，共完成6次深度访谈。访谈由研究团队另一成员以乌尔都语和英语双语进行，依据半结构化访谈指南实施。所有参与者均提供书面知情同意，访谈通过Zoom进行，摄像机关闭且不显示访谈者和参与者姓名以保证匿名性。访谈内容逐字转录并由精通乌尔都语和英语的研究人员翻译。两名共同作者独立进行人工编码，通过编码员间共识确保严谨性，并遵循Braun和Clarke的主题分析方法进行归纳性主题分析。研究获得机构伦理委员会批准（批准号：2023-8545-24829）。
**三、研究结果**
**（一）参与者特征**
6名MSM参与了研究，平均年龄34.8岁（范围29–40岁）。大多数为大学毕业生（83.3%）和有工作者（66.6%），社会经济地位在较低和较高中产群体中均衡分布。多数参与者报告无物质使用（66.6%）。数据被组织为三个预定义主题类别：（a）促进因素，（b）障碍，（c）提高PrEP可及性的建议。
**（二）获取PrEP的促进因素与意愿**
**1. PrEP的认知、可及性与可获得性**
指定医疗机构中PrEP的可获得性，加上参与者对这些地点的认知，成为确保及时获取PrEP的最关键决定因素。对提供服务的多个组织的认知和了解被视为关键促进因素，为参与者提供了根据自身偏好和后勤需求进行选择的灵活性。医疗提供者和其他社区成员提供的指导和清晰信息在参与者决定采用PrEP作为预防措施方面发挥了关键作用。
**2. 费用与可负担性**
免费获得PrEP被视为获取药物的重要促进因素。许多参与者强调消除经济障碍对获得PrEP至关重要。部分参与者提到能够负担私营医院咨询费用，这对获取PrEP有所帮助。参与者强调，PrEP服务的便利性取决于药房距离、可靠交通的可获得性以及负担前往医疗机构交通费用的经济能力。
**3. PrEP的感知益处与安全性**
参与者强调了使用PrEP所带来的深切安全感和保护感，这归因于其在预防HIV传播方面的感知效力，并增强了使用意愿。对PrEP作为预防措施的信心显著减轻了压力和对感染HIV的恐惧。参与者认为PrEP在确保免受HIV传播方面比其他预防方法（如安全套）更有效、更可靠，其优越的效力和便利性是影响偏好的关键因素。参与者还表达了对PrEP良好耐受性和无不良副作用的满意度。
**4. PrEP服务中的专业性与非评判性照护体验**
医疗提供者的专业性和非评判性态度对获取PrEP具有重要作用。这种支持性和共情的方法培养了舒适感和信任感，使个体能够更轻松地完成医疗流程。临床互动中始终不出现污名和偏见尤其受到赞赏，这减轻了对歧视的担忧，从而鼓励了PrEP获取和遵医嘱行为。
**5. 社会支持**
社会支持和伴侣参与被视为关键促进因素，有助于在关系中正常化PrEP使用、减少污名，并促进预防性健康实践的共同决策。更广泛社区的接受和鼓励也营造了支持性环境，使个体能够优先考虑自身健康并克服持续使用PrEP的障碍。
**（三）获取PrEP的障碍**
**1. 信息与认知缺乏**
信息缺乏是PrEP获取的关键障碍。参与者认为获取有关HIV和PrEP的可信医疗信息至关重要。他们关注普遍存在的错误信息和误解对信息获取的影响，例如认为巴基斯坦没有HIV的普遍观念。参与者还认为MSM社区成员应积极提供认知和信息，以便及时解答疑问，减轻压力并节省时间。
**2. 隐私与保密性**
所有参与者都对隐私和保密性表示重大关切。参与者担心在填写登记表或提供信息时身份泄露，因为HIV和性取向相关的污名和歧视。他们担心在药房或预约柜台电脑系统中共享个人信息以获取PrEP。与家人同住的参与者还担心向家人隐瞒药物。社区组织中的隐私和保密性不足也是主要问题，参与者认为其信息管控系统不如医疗机构或医院完善。
**3. 经济障碍**
私立医院医生咨询费用是报告的重大经济障碍之一。参与者表示，尽管药物免费，但在私营部门获取PrEP所需支付的医生咨询费对许多人来说难以负担，被视为额外且不断增长的开支。诊断检测费用和前往机构的交通费用进一步增加了总花费。持续的医疗需求加剧了个人经济负担。一位参与者提到咨询费从1700卢比涨至1900卢比，目前接近4000卢比（14.31美元）。
**4. 后勤与获取障碍**
药房服务相关的后勤障碍阻碍了PrEP获取。药房中药物储备有限，当准备启动PrEP时，因药房无药而延迟获取。往返药房和医疗咨询的距离和交通也是其他关切。部分参与者面临药房营业时间有限的挑战，因工作或其他义务无法在正常营业时间前往药房。药房缺货现象时有发生，给参与者造成不便。
**5. 感知污名与情感障碍**
对在医疗机构中受到评判的恐惧是常见关切之一。与PrEP使用和采用相关的污名和观念被视为障碍。参与者报告了在公共医疗机构中感知到的评判恐惧，这种恐惧导致焦虑、过度思考和预期评判等情绪相关的健康问题。精神健康是PrEP获取中的关注点，情绪体验可能成为获取或接受PrEP剂量的障碍。一位参与者描述了首次就诊时的极度恐惧，这与国家环境、成长方式和社会对该类生活方式的态度密切相关。
**（四）提高PrEP使用率的建议**
**1. 沟通与认知提升**
参与者指出脆弱人群中存在显著的认知和信息差距，强调需要有针对性的外展和教育。建议利用多种平台传播信息，包括专门网站、MSM交友应用程序和社区社交活动，这些途径能有效且谨慎地触达关键人群。同时强调将全面性教育纳入认知活动的重要性，不仅要传达PrEP的益处和使用方法，还要挑战围绕HIV预防方法的污名。
**2. 隐私、匿名性与舒适度**
针对隐私、保密性以及对污名和歧视的恐惧，参与者建议引入在线咨询平台和独立的临床设施，允许个体在私密和匿名环境中讨论个人及性健康问题。鉴于巴基斯坦社会文化背景中讨论性健康仍是禁忌，MSM参与者表达了对男性医疗提供者的偏好，认为同性别提供者能促进敏感性健康问题的开放沟通。
**3. 对替代PrEP给药方式的偏好**
尽管大多数参与者对当前PrEP方案表示满意，部分人仍偏好长效注射剂或能提供更长预防周期的选择，源于对更高便利性和减少每日服药依赖的渴望。使用按需PrEP的参与者强调更长保质期药物的优势，可减少频繁续药的负担并缓解对药物过期的担忧。
**4. 流程简化与改进**
参与者强调了每六个月续开PrEP处方所面临的重大挑战。这一过程需多个步骤——咨询医生、进行HIV及相关健康检测、获取药物——被描述为耗时且不便。预约、检测和结果的长时间等待增加了负担。参与者建议简化流程以节省时间和精力，并提议扩大服务范围，包括HIV检测和PrEP药物的居家配送，以保持谨慎性并提高可及性。
**5. 加强PrEP依从性支持系统**
参与者经常表达对如何正确服用或调整PrEP方案的困惑，这些不确定性常在困惑或担忧时出现，凸显了及时可获得支持的必要性。许多参与者强调拥有可靠资源以提供指导和 reassurance 的重要性，特别是在不确定用药时间表、副作用或暂停及恢复PrEP流程时。除实用信息外，部分个体寻求对其担忧的情感认可。建议建立PrEP求助热线、数字工具或提供明确即时答案和共情支持的专业医疗提供者，以确保持续依从并减轻PrEP管理相关压力。
**四、讨论与结论**
**（一）讨论**
PrEP的可获得性为降低脆弱人群HIV风险创造了重要机会，但巴基斯坦MSM人群的使用率仍不理想。本研究表明MSM愿意使用PrEP，且使用者认为其是有用的工具。研究报告了使用PrEP带来的安全感和压力（对感染HIV的担忧）缓解，无副作用不仅增加了使用者舒适度，也强化了其对PrEP作为HIV预防可行方案的信心。然而，研究也揭示了获取PrEP的重大挑战，包括社区成员信息认知缺乏、隐私和保密性担忧、经济困难和后勤问题。这些发现与既往PrEP可及性研究一致，凸显了其使用的结构和系统性障碍。中低收入国家（LMICs）的系统综述报告MSM对PrEP使用意愿高但认知水平低；全球数据系统综述也表明MSM中PrEP认知对提高使用率的重要性。关于服务地点的信息为获取PrEP提供了清晰度和保障，减少了后勤问题。南非的研究支持在性健康服务中设立专门PrEP诊所可提高可及性并提供连续性照护。既往研究建议利用数字媒体、远程健康热线、相关社交聚会、社区健康项目和同伴教育来弥合信息鸿沟。本研究进一步确认隐私和保密性是MSM的重大关切，源于HIV和性取向相关污名。克服这一障碍需要确保隐私并实现通过在线咨询和居家配送的安全、匿名或谨慎的PrEP服务获取渠道。社区层面的倡议将HIV预防讨论正常化可减少污名并增加对医疗系统的信任。感知污名和被歧视的恐惧显著影响PrEP的启动。医疗提供者的专业性和非评判性态度至关重要，而评判性态度或歧视行为会阻碍人们寻求照护，特别是对HIV预防等敏感问题。本研究还报告了因当地文化敏感性而在咨询中偏好男性提供者。免费和定期在指定且邻近的医疗机构提供PrEP是促进其利用的关键因素。肯尼亚的研究表明经济限制是高风险人群停用PrEP的主要因素；印度研究也报告费用和可负担性是主要关切。经济负担在不同研究中均被归类为MSM人群的结构性和系统性障碍，包括高收入环境。在卡拉奇，获取PrEP所需的咨询预约在私营机构可花费16–18美元，所需血液检测和交通进一步增加费用。然而，有能力负担者因私营机构的专业和保密服务而更偏好该途径。研究还识别了其他系统性障碍带来的不便，如咨询等待时间长、检测报告等待时间及药房排队时间，常需在工作时间多次往返，难以协调。提高巴基斯坦脆弱人群的PrEP使用率需要减少系统性障碍并确保隐私和保密性以减轻污名和歧视恐惧。解决这些障碍需要围绕参与者表达偏好设计服务模式，包括谨慎的在线和居家配送、男性服务提供者，以及通过多家药房实现分散获取。
本研究具有多重优势。据研究人员所知，这是巴基斯坦首个探讨MSM中PrEP使用的障碍、促进因素和偏好的定性研究，填补了文献中的显著空白。定性设计为这一敏感且研究不足的议题提供了定量方法无法完全捕捉的深入见解。研究结果提供了高污名、保守环境中的情境化观点，为目前以高收入国家数据为主的文献做出贡献。匿名Zoom访谈（摄像机关闭）为参与者讨论敏感问题提供了安全私密空间，可能促进了更坦诚的披露。研究也存在局限性：样本量小且仅限于卡拉奇一家三级医疗机构已参与PrEP服务的MSM，可能无法反映难以接触的MSM或巴基斯坦其他地区人群的经验；通过传染病诊所招募可能引入选择偏倚，因参与者已与医疗服务有所接触；临床医生关联的招募可能引入社会期望偏倚，参与者可能倾向于报告积极照护体验。然而匿名Zoom访谈可能部分缓解了这一问题。未来探索尚未使用PrEP的MSM的观点对于从不同视角识别障碍至关重要，同时也有必要探索巴基斯坦更广泛MSM社区的认知水平。
**（二）结论**
据研究人员所知，这是巴基斯坦首个探讨MSM中PrEP使用的障碍、促进因素和偏好方式的定性研究。尽管PrEP可通过巴基斯坦现有项目获取，但目前尚无正式政策专门指导其面向MSM的提供。本研究强调了结构性、社会性和人际因素在提高PrEP使用率中的重要性。通过数字平台和MSM社交网络提高认知、确保隐私和保密性、以最少时间和经济成本简化获取流程是关键建议。服务应适应MSM的需求和舒适度，包括男性服务提供者、在线咨询和热线服务、居家检测、多家药房提供PrEP以及PrEP居家配送。
