《PLOS Global Public Health》：Centers and peripheries: Spatial analysis of social inequalities in health in Antioquia, 2017–2023
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摘要翻译：
本研究旨在分析安蒂奥基亚省各市镇健康指标的表现与地理分布及其与社会指标的关联。研究采用生态学横断面设计，利用2017–2023年间该省各市镇的健康结局、社会指标和制度能力数据。分析采用全局和局部Moran's I统计量，以识别健康指标与社会指标
摘要翻译：
本研究旨在分析安蒂奥基亚省各市镇健康指标的表现与地理分布及其与社会指标的关联。研究采用生态学横断面设计，利用2017–2023年间该省各市镇的健康结局、社会指标和制度能力数据。分析采用全局和局部Moran's I统计量，以识别健康指标与社会指标之间的空间相关性。全局分析仅发现婴儿死亡率与社会指标存在显著关联，其中婴儿死亡率与多维贫困指数（MPI）、未满足基本需求（UBN）和武装冲突指数（ACI）呈正相关，与市政绩效指数（MPIn）呈负相关。局部分析显示，较差的健康与社会指标主要集中于该省北部市镇，包括巴霍考卡、乌拉瓦和诺特等次区域，而较好的条件则见于阿布拉谷和安蒂奥基亚东部部分市镇。安蒂奥基亚省持续存在显著的健康不平等，这些不平等与贫困、武装冲突和制度局限密切相关。识别的空间格局证实了中心-边缘动态的存在，凸显了制定对领土多样性和地方轨迹更敏感的规划方法的必要性。
论文解读文章：
一、研究背景
健康是由生物与遗传因素，以及个体生活、行动和互动所处环境中的社会、经济、政治、文化和生态条件相互作用决定的复杂现象。发展与贫困、就业等因素与健康结局之间存在密切联系，这些因素不仅有助于解释国家间的差异，也揭示了不平等在国家内部被系统性再生产的过程。社会不平等与健康结局之间的关系研究是公共卫生的核心领域，旨在分析人群健康状况并为决策提供证据。研究者们发展了两大分析路径：其一关注教育、收入、地理位置等分层变量所代表的社会经济地位，揭示健康不平等的梯度效应；其二将健康不平等视为由政治-制度及象征性安排所支撑的结构性现象，这些安排调节着社会中权力与资源的分配，使不平等成为社会模式的构成性后果而非偶然的技术失误。后一视角使研究者能够分析领土的政治组织如何促成有利条件在特定空间积累，而其他空间则被支配和排斥。
在哥伦比亚，深刻的历史进程——可追溯至殖民时期的空间占有与资源控制——塑造了区域和市镇之间的持续不平等，体现为它们在经济、社会和政治项目上的差异化能力。由此形成了“中心-边缘”的动力机制：中心区域集聚了更高水平的制度化和公共物品供给，边缘地带则盛行汲取性政治制度，权力集中且国家能力受限，促进了贫困和社会排斥的再生产。同时，武装暴力动态与之交织，使健康不平等不仅持续存在，而且被系统性地加深和领土化。
尽管全球层面已呼吁生成证据以应对健康社会不平等，并认识到将地理维度纳入分析的重要性，但此前没有研究专门在安蒂奥基亚省从空间视角分析社会与健康指标表现及其与健康不平等的关系。因此，本研究旨在分析安蒂奥基亚省各市镇健康指标的表现与地理分布及其与社会指标的关联。
二、研究内容概述
研究人员在安蒂奥基亚省开展了一项生态学横断面研究。安蒂奥基亚是哥伦比亚32个省之一，由125个市镇组成，分为9个次区域。研究覆盖2017–2023年期间。研究构建了四项健康指标：婴儿死亡率（每千活产）、围产儿死亡率（每千活产）、五岁以下儿童死亡率（每千活产）和孕产妇死亡率（每十万活产）。社会指标包括：2018年人口普查的市级多维贫困指数（MPI）、未满足基本需求（UBN）指标（同样来自2018年人口普查）、2017–2023年武装冲突强度指数（ACI），以及2017–2022年市政绩效指数（MPIn）。研究采用全局和局部双变量Moran's I（LISA）分析。全局Moran's I衡量两个变量在研究区域内的整体空间相关程度，取值介于-1到1之间；LISA则将全局指标分解，识别空间格局的具体位置，将每个市镇按其与邻居的关系分类为高-高聚集、低-低聚集、高-低和低-高空间失调模式。空间权重矩阵基于皇后邻接准则构建，采用行标准化处理。研究人员通过随机排列分布比较观测统计量来确定空间格局的统计显著性，使用双尾p值进行推断。
三、研究结果
1. 全局空间关联结果：对全局双变量Moran's I的分析显示，仅婴儿死亡率与所选社会变量之间存在统计学显著的空间相关性。婴儿死亡率与MPI（I=0.316；p<0.001）、ACI（I=0.266；p<0.001）和UBN（I=0.396；p<0.001）呈正空间相关，与MPIn呈负空间相关（I=-0.258；p<0.001），表明市政绩效低的市镇往往邻近婴儿死亡率高的市镇。其他健康指标与社会变量之间未发现显著的全局空间关联。
2. 婴儿死亡率与贫困和社会剥夺指标：LISA分析显示，婴儿死亡率与MPI、UBN和ACI的高-高聚集主要集中在该省北部市镇，包括乌拉巴、诺特和奥西登特次区域；低-低聚集则位于阿布拉谷和东部次区域的部分地区。高-低和低-高聚集较少且分散。与MPIn相关的格局中，高-低聚集主要位于巴霍考卡和乌拉巴，低-高聚集集中在阿布拉谷和东部次区域。
3. 五岁以下儿童死亡率：与MPI、UBN和ACI的比较呈现出与婴儿死亡率部分不同的格局。尽管高-高聚集更为分散，但在该省北部，特别是巴霍考卡、乌拉巴和诺特部分地区，不良健康结局与周边社会指标较差市镇的聚集现象明显。低-低聚集与婴儿死亡率相似，主要位于阿布拉谷和东部次区域。
4. 孕产妇死亡率：空间格局的一致性低于婴儿和五岁以下儿童死亡率，但乌拉巴和巴霍考卡仍显示出较差健康结局与较差社会指标市镇聚集的特征。低-低聚集主要位于阿布拉谷和东部次区域部分市镇。与MPIn相关的格局中，高-低聚集出现在乌拉巴和诺德斯特市镇，低-高聚集位于阿布拉谷。
5. 围产儿死亡率：在巴霍考卡、乌拉巴和诺特市镇识别出孤立的高-高聚集，高围产儿死亡率与周边的高贫困水平（UBN、MPI）或较高冲突强度（ACI）共存。与前述结果一致，低-低聚集主要分布在阿布拉谷和东部次区域部分市镇。
四、讨论与结论
研究发现安蒂奥基亚省健康和社会不平等呈中心-边缘空间组织。社会与健康结局较差的聚集主要集中在北部和东北部市镇，而条件较好的聚集主要分布在阿布拉谷和东部次区域。这一格局可解释为省级中心-边缘动态的结果——边缘地带不仅是地理上的偏远区域，更是在权力关系中处于从属地位的空间，其发展被要求遵循从中心强加的模式。
婴儿死亡率与武装冲突强度指数的正相关性表明，武装冲突的持续存在可能塑造了不利于儿童生存的条件。冲突可破坏公共卫生项目，限制制度存在，阻碍基本服务的获取。婴儿死亡率与市政绩效指数的负相关提示地方政府制度能力影响了卫生系统有效回应人口需求的能力。分权改革的成效很大程度上取决于市镇层面的制度能力，包括行政、技术、组织、财政和人力资源。婴儿死亡率与贫困指标（MPI、UBN）的正相关表明，社会经济剥夺持续塑造着哥伦比亚儿童生存机会的不平等。
其他健康指标（五岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、围产儿死亡率）未显示出显著的全局空间关联，研究者认为这些结局可能受到更复杂因素组合的影响，包括医疗可及性、地理障碍、孕产妇教育、环境卫生、营养和卫生系统质量等。婴儿死亡率则更能反映整个生命早期的累积社会和环境暴露，因此对贫困、制度能力和领土排斥等结构性不平等更为敏感。
安蒂奥基亚的历史暴力格局为这一中心-边缘解释提供了背景。乌拉巴、巴霍考卡、诺特和奥里恩特等地区记录了最多的流离失所社区；巴霍考卡多市镇报告了最多的土地被剥夺案例。当前，巴霍考卡、诺特和诺德斯特由“海湾帮”和“中央参谋部”派系争夺，乌拉巴和巴霍考卡部分地区由“海湾帮”主导。与哥伦比亚革命武装力量-人民军（FARC-EP）和平协议签署后，新的武装行动者得以扩张和巩固，影响了巴霍考卡等地区。
国际视角下，研究结果与Centeno关于拉丁美洲国家历史上发展薄弱、碎片化且保障权利能力有限的论断相一致。巴西、厄瓜多尔和墨西哥也识别出类似的与健康社会不平等相关的地理格局。识别中心-边缘模式内的局部聚集为优先干预健康结局较差且社会剥夺严重的区域提供了有价值的输入。观察到的模式与当前次区域划分不完全吻合，凸显了修订领土规划标准的必要性。本研究受限于生态学设计的固有局限——关联只在聚集层面成立，不能直接外推至个体；使用官方二手数据可能存在漏报或质量差异；横断面性质无法进行因果推断。
研究结论指出，在所分析的指标中，婴儿死亡率与社会结构条件的关联最强，与MPI、UBN和ACI呈正空间相关，与MPIn呈负相关。较差的社会和健康指标集中在北部次区域，特别是巴霍考卡和诺特，而更有利的条件出现在阿布拉谷和安蒂奥基亚东部部分市镇，反映了围绕中心-边缘关系建构的领土动态。婴儿死亡率不能被仅仅理解为一种健康结局，而是历史上形成的经济、政治和制度不平等在领土间塑造生存与福祉机会不均等的表达。该研究发表在《PLOS Global Public Health》。
