评估联邦反垄断法规的替代方案：以COPAs为例

《International Journal of Industrial Organization》：Evaluating Substitutes for Federal Antitrust: The Case of COPAs

　　摘要
州政府实施的行为处罚措施能否有效替代联邦反垄断执法？我们评估了通过《公共利益证书》（COPAs）对医院合并的监管效果。利用1996年至2022年的医院数据，我们估算了受COPA监管的合并事件以及未受监管但具有类似反竞争性质的合并事件的处理效果，并将每种情况与非合并对照组进行了比较。这两种处理效果之间的差异揭示了州政府实施的行为处罚措施的影响：在高度集中的市场中，COPA监管的合并导致价格下降11.1个百分点，但30天死亡率上升0.5个百分点。我们发现COPA监管的合并中价格与死亡率之间存在负相关关系，这与理论预测一致，即具有约束力的价格上限会加剧质量恶化。我们的研究结果表明，COPA合同作为传统反垄断执法的替代方案效果较差。

引言
最近有两个重要趋势重塑了美国医院行业：一方面是医院资产所有权的显著集中（Brot等人，2024年）；另一方面是越来越多地依赖州级行动和法规来替代联邦反垄断执法（Garmon和Kmitch，2018年；Feinberg和Reynolds，2024年）。这些发展重新引发了关于如何适当地监管地方医院市场的长期争论：当竞争难以维持时，政策制定者应该将医院视为自然垄断进行监管，就像对待公共事业一样，还是应该通过反垄断执法来保护竞争？解决这一问题需要了解在不同监管制度下医院合并对价格、就业和医疗质量的影响。本文分析了以《公共利益证书》（COPA）形式存在的州级监督在多大程度上能够限制医院合并的反竞争效应，与联邦反垄断审查相比。COPA是各州颁布的法律，通过提供联邦反垄断豁免来换取州的监管监督。COPA的影响已成为政策讨论的热点。大多数COPA合并涉及位于人口稀少、市场高度集中的地区的两家医院网络。合并方通常认为反垄断官员低估了其交易带来的成本效率提升潜力，并认为反垄断审查会增加医院关闭的风险。COPA的支持者认为，这种监管监督有助于保持医疗服务的可及性，同时减轻市场力量增强带来的不利影响，如价格上涨、工资压低和医疗质量下降。然而，像FTC这样的反垄断机构强调，这些地方机构无法制定完整的合同来规范合并方的行为，也无法有效执行COPA的规定（Khan等人，2022年）。自1991年威斯康星州首次实施COPA立法以来，已经有11起本需FTC审查的医院合并在COPA保护下完成。截至撰写本文时，已有19个州实施了COPA法律，印第安纳州于2021年成为最新立法的州，密苏里州正在考虑通过众议院第3170号法案授予密苏里大学医疗保健机构反垄断豁免权。

本文通过估算在不同监管制度下完成的医院合并的效果，量化了COPA规定下的行为处罚措施的影响。我们收集了1996年至2022年间的医院数据，包括来自医疗保险和医疗补助服务中心的医院成本报告以及Hospital Compare数据库的住院价格和30天死亡率数据。我们还结合美国医院协会年度调查的系统归属数据，来分析医院所有权及其因合并而发生的变化。利用COPA条款的信息，我们发现虽然不同COPA在管控范围上存在差异，但它们都通过设定价格增长或利润率上限来约束合并后的价格。为了估计合并的影响，我们采用了Borusyak等人（2024年）提出的基于插补的双变量固定效应估计方法，该方法允许处理效应存在不受限制的异质性。我们的主要假设是，在控制组中，非合并医院的结局可以反映如果这些医院没有合并的话，其结局会如何发展。我们的两个处理组分别包括在COPA监管下合并的医院和在没有结构或行为处罚措施的情况下合并的医院。然而，行为处罚措施的存在可能并不是COPA处理组与非COPA处理组之间唯一的区别，这些差异可能会影响我们的处理效果。例如，COPA监管的合并比非COPA监管的合并更具反竞争性（这体现在合并后市场集中度的变化上）。为了解释这一差异，我们使用了Iacus等人（2012年）提出的粗化精确匹配算法来计算两组医院之间的权重，以减少它们在反竞争性方面的不平衡。利用这些权重，我们计算了每个处理组内医院处理效果的加权平均值，从而将合并效果的差异归因于行为处罚措施的存在。

在我们的主要结果中，我们发现COPA监管的合并平均降低了7.3%的住院价格，而非COPA监管的合并则使住院价格上升了6%，这意味着在COPA监管下，行为处罚措施使住院价格降低了13.3个百分点。我们还发现，COPA监管的合并导致30天死亡率上升0.8个百分点（基线死亡率为13.8%）。尽管这一对总体死亡率的影响与非COPA监管的合并没有统计学上的显著差异，但我们发现COPA监管的合并导致心脏病发作和心力衰竭的死亡率分别高出0.9和0.7个百分点。在关注那些市场集中度大幅上升的医院时，我们发现价格和死亡率的影响绝对值都增加了，COPA监管的合并使得价格效应降低了11.1个百分点，而30天死亡率效应提高了0.5个百分点。这些结果表明，COPA在一定程度上成功限制了新获得的市场力量的行使，但在其他方面（如医疗质量）却加剧了这种影响。我们使用Gaynor（2007年）提出的一个关于价格和质量选择的简单理论模型来说明这一机制：当价格不受监管时，合并对质量的影响尚不明确，取决于价格和需求弹性变化的相对大小。然而，在具有约束力的合并后价格上限下，预测结果更为清晰：较低的价格上限降低了合并后的利润率，削弱了提供高质量服务的动力。随着合并后价格上限的约束力增强，这些效应也随之加剧。我们发现COPA监管的合并在价格效应上为负，而在死亡率效应上为正，这与理论预测一致。

本文不仅揭示了基于行为处罚措施存在与否的平均处理效果差异，还揭示了两个处理组中价格和质量处理效应之间的相关性差异。在经历COPA监管的合并中，我们估计价格效应每下降1个百分点，死亡率相应上升1个百分点；而在非COPA监管的合并中，我们没有发现价格和死亡率效应之间的显著相关性。这些结果表明，合并后的价格监管可能会加剧难以监管的医院行为方面的市场力量行使，突显了设计全面监管合同的挑战。

我们评估了地方对医院合并的监督是否能够有效限制市场力量，并作为联邦反垄断监管的替代方案。我们承认，受COPA监管的合并案例相对较少，这可能会限制我们的分析范围。然而，鉴于医院合并的持续趋势（仅2024年就宣布了72起合并事件（Singh，2025年）以及近期医院部门反垄断执法不足的证据（Brot等人，2024年），加上州政府在监督中的日益积极参与（The Economist，2026年），COPA的相关证据对于探讨监管者如何分配有限的执法资源这一问题具有现实意义。现有的关于COPA的文献主要集中在记录个别COPA合并的机构和立法细节上（Bovbjerg和Berenson，2015年；Brown，2018年；Fuse Brown，2019年；Amin，2024年；Khan等人，2022年）。据我们所知，Garmon和Kmitch（2018年）以及Garmon和Bhatt（2022年）是首批也是唯一的严格评估COPA效果的实证研究。Garmon和Kmitch（2018年）详细研究了Phoebe Putney合并对乔治亚州奥尔巴尼地区价格和质量的影响，发现除了合并后的第一年外，Phoebe Putney的价格增长与对照组基本相同，但质量显著下降。Garmon和Bhatt（2022年）将这一分析扩展到另外四起COPA合并案例，并研究了监管限制撤销后的潜在长期影响。尽管不同案例的结果存在差异，但他们发现COPA协议生效期间几乎没有价格上涨的现象，但在某些市场取消限制后价格有所上升。

我们的工作有几个关键的不同之处：我们通过将COPA监管的合并与不受此类监管的类似合并进行比较，来量化行为处罚措施的效果，重点关注其短期有效性，并忽略了由于监管疲劳或游说可能导致法规被撤销的可能性。我们还提出并测试了一个理论，解释了COPA监管的合并与非COPA监管的合并在价格和质量效果上的差异。此外，我们扩展了评估范围，包括了工资和就业等额外关注的结果，并涵盖了全部11起COPA案例中的7起（包括2020年完成的德克萨斯州合并）。

我们的研究也为研究医院合并影响的文献做出了贡献，这些研究利用医疗行业频繁的合并现象来量化市场力量对价格（Dafny，2009年；Cooper等人，2019年；Brand等人，2023年）、质量（Ho和Hamilton，2000年）和工资（Prager和Schmitt，2021年）的影响。Wollmann（2024年）是少数研究受价格监管的医疗市场的论文之一，他发现透析诊所之间的合并提高了死亡率，认为严格的价格监管迫使企业通过降低服务质量来行使市场力量。更广泛地说，我们的工作为进一步研究合并效应提供了视角，包括对企业协调（Miller和Weinberg，2017年）、垄断力量（Arnold，2019年）以及管理策略交换（Eliason等人，2020年）的研究。据我们所知，这是首次从实证角度评估州政府实施的行为处罚措施对受监管和不受监管结果的影响及其之间的关系。

除了医疗市场，这项工作还涉及关于联邦主义经济学以及州级和联邦监管权力之间紧张关系的更广泛问题。1943年的Parker v. Brown案确立了州政府可以根据Parker原则允许私人行为免受联邦反垄断法约束的权力，这引发了关于公共利益和市场效率的关键问题（Parker，1943年；Lopatka，1984年）。虽然州级法规可以利用这一权力解决市场失灵问题，但它们也更容易受到地方利益的监管俘获（Easterbrook，1983年）。鉴于FTC预算削减和司法部反垄断部门支出冻结的提议（Office of Management and Budget，2025年），我们对比COPA作为联邦反垄断监管替代方案的效果的评估尤为及时。我们的研究结果表明，COPA合同存在不足，作为传统反垄断执法的替代方案效果较差。COPA法律是州级立法机制，通过这些机制，医院可以申请联邦反垄断豁免，并由各州根据其合并是否会产生正面外部性来进行评估。威斯康星州于1991年通过了首个COPA法律。

在制定COPA合同时，地方监管机构面临一个艰巨的任务，即为医院可能行使市场权力的各种行为维度设计相应的法规。显然，有些维度的量化和监控相对容易一些。例如，几乎所有的COPA都包含某种形式的价格监管，但在质量监管的存在和范围上存在显著差异，因为医疗质量是多维度的。

基于前面的讨论，我们的实证分析有两个主要目标：首先，我们旨在比较受州政府行为约束的医院合并与不受行为约束的类似合并之间的影响；其次，我们旨在评估这两种监管制度下价格和质量效应之间的关系。

为了评估医院合并对价格和非价格结果的影响，我们需要有关医院结果的信息。

我们的识别策略针对一个共同的对照组（即未合并的医院）来估计两种处理效应：一组是接受COPA合并的医院，另一组是接受非COPA合并的医院。这两者之间的差异揭示了州政府行为约束的边际效应。我们使用Borusyak等人（2024年）提出的基于插补的框架来估计这些处理效应，本节的其余部分将对这一框架进行详细说明。

在表2中，我们展示了六个结果变量的平均处理效应（ATE）估计值：住院费用、调整后的出院成本、30天死亡率、30天再入院率、每小时工资和就业情况。COPA医院的ATE显示在第（1）列，非COPA医院的ATE显示在第（2）列，COPA与非COPA医院ATE之间的差异显示在第（3）列。对数转换后结果的系数已进行指数化处理，可以解释为百分比变化。

本文评估了州监管机构实施的行为约束对医院合并效果的影响。我们将受公共利益证书（Certificates of Public Advantage）监管的医院合并（这些证书仅对医院行为的某些方面进行监管）与未受监管的合并（这些合并会导致类似的集中度变化）的结果进行了比较。

我们发现，COPA确实限制了价格，但这样做是以牺牲质量为代价的。

**作者贡献声明：**
Seungwhan Chun：撰写 – 审查与编辑、撰写 – 原稿起草、数据可视化、方法论、数据分析、概念化。
Marco Duarte：撰写 – 审查与编辑、撰写 – 原稿起草、数据可视化、方法论、数据分析、概念化。
Cici McNamara：撰写 – 审查与编辑、撰写 – 原稿起草、数据可视化、方法论、数据分析、概念化。
Jason Lindo：撰写 – 审查与编辑。

**利益冲突声明：**
作者声明他们没有已知的财务利益冲突或个人关系可能影响本文所述的研究成果。