回肠乙状结肠扭结：一种罕见的肠梗阻病例，术中见II B型回肠乙状结肠扭结

《Journal of Surgical Case Reports》：Ileosigmoid knotting: a rare case of intestinal obstruction with intra-operative finding of type II B ileosigmoid knotting

　　

回肠乙状结肠扭结（ileosigmoid knotting，ISK）是最罕见的急症之一，发生于乙状结肠或回肠环绕对方根部，导致肠道内容物通过受阻。该病被认为是肠梗阻的一种罕见病因。临床体征和症状缺乏特异性，使术前诊断极具挑战性。诊断和处理的延误可能导致肠坏死或腹膜炎。本文研究人员报告一例37岁男性患者，表现为严重腹痛，起初被误诊为粘连性肠梗阻，最终于术中确诊为ISK。

《Journal of Surgical Case Reports》论文解读：回肠乙状结肠扭结一例

研究背景与目的

回肠乙状结肠扭结（ileosigmoid knotting，ISK）又称复合性肠扭转或双重肠扭转，是导致肠道闭袢性梗阻的最罕见外科急症之一。该病发生时，回肠与乙状结肠相互缠绕成结，形成闭袢性梗阻，可迅速进展为两段肠管坏疽，威胁患者生命。ISK的术前诊断十分困难，因其发病率低、临床症状与体征缺乏特异性，影像学表现又与乙状结肠扭转等疾病相似，故多数病例只能在手术中得以确诊。诊断或治疗延误可导致肠坏死、穿孔及弥漫性腹膜炎，死亡率可高达48%。本例患者存在袖状胃切除术和腹壁成形术史，入院时被误诊为粘连性肠梗阻，最终通过手术确诊为II B型ISK。该病例提示，在有腹部手术史的患者中，ISK仍可能被掩盖于“粘连性肠梗阻”的常见诊断之下，临床医师应保持高度警惕。论文发表于《Journal of Surgical Case Reports》，旨在通过个案报道提高对ISK的认识，强调早期手术干预的重要性。

研究内容与结论

研究人员报告了一例37岁男性患者，该患者3年前曾行袖状胃切除术，1年前行腹壁成形术，因持续2天的剧烈下腹部疼痛伴恶心、呕吐就诊于急诊科。患者腹痛在入院前数月内呈间歇性慢性发作，本次急性加重；排便习惯无明显改变。体格检查示生命体征平稳、神志清楚，腹部柔软、下腹部有压痛。实验室检查示白细胞计数12×10⁹/L，血红蛋白16 g/dL，血钾4 mmol/L，血钠141 mmol/L。腹部X线平片显示小肠襻扩张并见气-液平面。腹部及盆腔增强CT显示扩张的小肠襻伴3.6 cm气-液平面、远端回肠移行带及塌陷的结肠，无肠缺血征象，影像学表现符合粘连性肠梗阻。患者最初接受胃肠减压和静脉补液等保守治疗，但因腹痛持续剧烈、排便困难且影像学无改善，遂行急诊手术。腹腔镜探查发现ISK、近端肠管扩张及周围粘连；因腹腔镜下复位失败，中转开腹行粘连松解术，并自十二指肠空肠曲至回盲部全面检查肠管。术中发现内疝伴充血肠襻疝入，同时见乙状结肠环绕回肠，构成II B型ISK。复位内疝后，经温热盐水纱布湿敷，肠管恢复正常血供；一处浆膜小裂伤予以修补；肠系膜缺损以2-0丝线缝合关闭，并留置腹腔引流管。术后患者恢复顺利，排气、排便恢复，腹部X线显示肠管扩张较前改善，术后第3天出院，门诊随访无异常。该病例表明，当ISK患者肠管活力良好时，单纯复位即可获得良好预后，不必要行肠切除。

主要关键技术方法

本病例报告仅涉及单一患者，无队列样本来源。研究方法包括临床体格检查、实验室检测（白细胞计数、血红蛋白、血钾、血钠）、腹部X线平片和增强CT扫描进行术前评估；治疗上先采用鼻胃管减压、静脉补液等保守措施，因病情无改善而转为急诊手术。术中采用腹腔镜探查，复位失败后中转开腹，实施粘连松解、肠管全面检查、内疝复位、浆膜修补及肠系膜缺损缝合。术后复查腹部X线评估肠管扩张改善情况。

研究结果

引言

ISK是最罕见的导致肠道闭袢性梗阻的急症之一，回肠和乙状结肠均可受累。多数情况下回肠缠绕乙状结肠，增加感染、坏疽和死亡风险。由于该病发病率低、症状不典型、影像学表现缺乏特异性且易与乙状结肠扭转混淆，ISK的术前诊断极为困难，通常是在手术中才被确诊。早期诊断与及时处理对改善预后至关重要。

病例报告

本例为37岁男性，既往有袖状胃切除术及腹壁成形术史，因急性发作的剧烈下腹痛、恶心、呕吐2天就诊。腹部X线提示小肠襻扩张并见气-液平面；增强CT示远端回肠移行带、小肠扩张伴3.6 cm气-液平面、结肠塌陷，无缺血征象，影像学提示粘连性肠梗阻。因保守治疗无效，行腹腔镜探查，术中见ISK及近端肠管扩张；中转开腹后发现II B型ISK（乙状结肠环绕回肠）及内疝。复位后肠管血供恢复，修补浆膜裂伤并关闭肠系膜缺损。术后恢复顺利，第3天出院。

讨论

ISK的发病机制尚未完全阐明，但已有多个公认的危险因素。地理分布上，该病在亚洲、非洲和中东等乙状结肠扭转高发地区较为常见；男性多于女性，常见于30～50岁或妊娠晚期。解剖学易感因素包括乙状结肠冗长且系膜蒂狭窄、小肠系膜过长、回肠活动度大。饮食习惯如高纤维饮食、饱餐及禁食后快速进食（如斋月期间）亦增加发病风险。此外，Meckel憩室炎伴粗厚束带、肠套叠、术后粘连、经肠系膜疝及肠旋转不良等也与ISK相关。本例患者为30余岁男性，曾有袖状胃切除史，这一手术背景最初干扰了诊断，使其临床表现被误认为粘连性肠梗阻。

ISK在解剖学上分为三型：I型为回肠环绕乙状结肠，占53.9%～57.5%；II型为乙状结肠环绕回肠，占18.9%～20.6%；III型为回盲部环绕乙状结肠，约占1.5%。I、II型进一步按缠绕方向分为A型（顺时针，60%）和B型（逆时针，40%）。本例患者为II B型。Atamanalp等提出的临床分型综合考虑术前状态、危险因素和手术发现，本例属C1型，即无内科基础疾病、生命体征稳定、回肠和乙状结肠均无坏疽。影像学上，腹部X线可显示多个气-液平面和扩张肠襻；CT常表现为肠管扭转伴肠系膜“漩涡征”。若怀疑肠穿孔，禁忌行对比剂灌肠；内镜下复位因存在肠管损伤风险而应严格避免。治疗方面，积极的液体复苏、电解质纠正、经验性抗生素和胃肠减压是基础治疗；血流动力学不稳定者可能需行损伤控制手术及二次探查。统计显示，ISK病例中约75%存在小肠坏疽，两段肠管均坏死占53%～60%，而两段肠管均存活者仅占20%～25%。若肠管活力良好，可安全复位；部分外科医师为预防复发而行预防性乙状结肠切除术。当存在坏疽时，应避免复位，而根据患者稳定性、与回盲部距离及粪便污染风险行一期吻合或Hartmann手术。ISK的死亡率介于0%～48%，主要取决于脓毒症程度和肠管活力；常见并发症包括切口裂开、感染及吻合口瘘。

结论

综上所述，ISK需要临床医师保持高度的警觉性，以确保早期外科干预，从而最大限度地降低发病率和死亡率。