初级卫生保健整合如何在出行时间不可靠性下重塑医疗可及性与公平性

《Journal of Transport Geography》：How primary healthcare integration reshapes healthcare accessibility and equity under travel time unreliability

　　

摘要：虽然整合基层医疗在战略设计上旨在提高可及性并减轻高层级医院的系统负担，但此类整合的效力仍对出行时间不可靠性及患者分层就医行为的复杂性高度敏感。本研究开发了一个可靠性 - 选择整合可达性框架，以评估多层级医疗体系中的基层医疗整合。出行时间不可靠性是从随时间变化的出发地 - 目的地出行时间中量化得出的，并被纳入一个患者选择模型中，该模型考虑了病情严重程度、医院层级偏好和交通方式可用性。西安的案例研究表明，基层医疗整合提高了平均可达性并缩小了低可达性区域，尽管这些收益在空间上分布不均，且在许多基层医疗服务稀疏、出行条件不可靠的外围社区仍然有限。整合配置也将需求从三级甲等医院转移开，表明顶层医院的需求压力可能得到缓解。然而，可达性收益分布不均且不平等加剧，表明在不可靠的交通条件下存在效率 - 公平权衡。总体而言，结果表明在评估基层医疗整合时，需要共同考虑交通可靠性和分配效应，因为平均水平的改善可能会掩盖不良的公平性结果。

引言：随着全民医保的扩展，许多大城市的门诊需求迅速增加，给高层级医院带来了持续压力。这种压力通常表现为排长队、门诊部超载以及医务人员和诊断资源的刚性约束（Gao et al., 2023）。在中国，2013 年至 2023 年间全国人口仅增加了约 4%，而人均 GDP 增加了约 113%。同期，年门诊量增加了 30% 以上，从 73.1 亿次增加到 95.5 亿次。这一增长表明，医疗服务利用量的增长速度远超人口增长速度，反映了随着生活水平的提高，对医疗服务的需求也在上升。因此，尽管医疗资源不断扩展，高层级医院的需求压力仍在持续加剧。

一项主要的政策应对措施是扩展基层医疗设施，特别是社区卫生服务中心 1，期望附近的低层级服务能够吸收常规需求并减轻高层级医院的压力。在本研究中，基层医疗整合指的是一种安排，即在三级甲等医院 1 旁边引入社区卫生服务中心，以便部分常规医疗需求可以由附近的基层医疗设施满足，而不是集中在高层级医院。从规划角度来看，此类投资通常被认为可以通过缩短出行距离和增加本地服务可用性来提高医疗可达性。然而，实证证据表明，预期的需求分流仍然有限。许多患者继续偏好高层级医院进行首次和后续护理，即使是轻微病症。既往研究表明，患者通常将更高层级的医院与更强的临床专业知识、更好的药品和诊断设备可用性以及更全面的服务能力联系在一起（Liu et al., 2018; Lin et al., 2018）。最新证据进一步表明，这种偏好因感知质量担忧、基层医疗能力有限和保险相关激励而得到强化（Jing, 2025）。因此，高层级医院的压力持续存在，而基层医疗设施继续利用率不足。

这些模式表明，基层医疗扩展的有效性不能仅通过设施供给和空间分布来理解。一个关键机制是多层级系统中患者的层级选择，其中感知质量与便利性和成本相权衡。对于轻微常见病，附近的基层设施通常能以较低的出行时间和金钱负担提供足够的护理。对于严重或复杂疾病，患者可能理性地偏好临床能力更强的高层级医院，尽管出行时间更长。然而，当感知质量在常规就医中主导邻近性时，需求可能会被系统地重新分配到三级甲等医院，增加出行负担并可能加剧获取服务的空间不平等。

医疗可达性广泛反映了居民获得医疗服务的难易程度，这受医疗供给的空间分布、医疗需求和出行阻抗的影响（Yang et al., 2021; Macharia et al., 2023; Stacherl and Sauzet, 2023; Mseke et al., 2024）。现有研究开发了多种方法来量化对高层级医院的访问，包括两步移动捕捉法方法（Liu et al., 2022）和揭示与潜在可达性指标（Liu et al., 2025a, Liu et al., 2025b）。相关工作还检查了中断情况下的系统性能，例如为高层级医院系统制定恢复策略（Pei et al., 2024）。然而，总体而言，文献主要集中在三级医院，并将医疗供给视为功能上同质的，从而低估了设施层级之间的异质性及其在多层级系统中的不同作用（Cheng et al., 2020; Gan et al., 2025）。

此外，大多数当前研究在医疗可达性分析中采用了确定性的出行时间建模方法（Hu et al., 2018; Xu et al., 2017）。实际上，由于交通信号灯、道路施工、事故和恶劣天气条件，出行时间存在显著变化。在这种不确定性下，患者无法确定能否按时到达预约；他们只能估计在给定的时间预算内到达的概率。这种概率维度，通常称为出行时间不可靠性，是就医行为的关键因素。风险规避者通常分配缓冲时间以确保高概率的按时到达，这可能会减少其可行的活动空间，进而降低有效可达性（Chen et al., 2019）。忽视这种不确定性可能会导致高估医疗可达性并错误描述公平性结果（Ermagun and Koury, 2024）。

为了解决这些差距，本研究开发了一个医疗可达性框架，该框架在多层级医疗系统中明确整合了出行时间不可靠性与患者选择行为。利用来自百度地图 API 的出行时间数据，我们通过归一化的不可靠性指标来描述日常变化，并将这些措施嵌入到可达性公式中。本研究做出了三项贡献。首先，它通过明确考虑出行时间不可靠性，推进了可达性测量，表明即使平均出行时间相似，不稳定的交通条件也会大幅减少服务的有效访问。其次，通过在多层级医疗背景下将不可靠性与患者选择整合，它揭示了交通系统性能如何与行为偏好相互作用以重塑需求分配和可达性结果，而不是假设固定的设施利用率。第三，实证结果表明，通过基层医疗整合改善平均可达性并不一定转化为更公平的结果：可达性收益在空间上分布不均，可能会增加不平等。

本文的其余部分组织如下。第 2 节回顾了相关文献。第 3 节描述了方法论，包括出行时间不可靠性指标、患者选择模型、经过不可靠性调整的可达性度量以及公平性评估方法。第 4 节介绍了研究区域和数据，并报告了基线出行时间变化以及在按时到达要求下的不可靠性。第 5 节应用该框架评估在不同不可靠性阈值下的可达性，检查三级甲等医院的需求压力，并评估公平性影响。第 6 节讨论了主要发现、政策含义、局限性和未来研究方向。第 7 节总结了本文。

章节片段

文献综述
本节回顾了以往关于医疗可达性测量和多层级医疗系统中患者选择的研究，重点介绍关于出行条件的假设如何影响可达性和公平性评估。

方法论
本研究通过共同考虑出行时间不可靠性和患者选择，评估基层医疗整合对医疗可达性的影响（图 1）。首先，使用可靠出行时间和出行时间变化来表征出行时间不可靠性，以捕捉时间波动。然后，使用多项 Logit 公式建模患者决策，捕捉病情严重程度、设施层级和出行时间之间的权衡。由此产生的选择

研究区域
选择西安作为案例研究区域，因为它为这项研究提供了合适的设置。它拥有一个代表性的多层级医疗体系，包括三级甲等医院和大量的社区卫生服务中心。同时，作为一个具有明显核心 - 外围结构的大型都会区，西安显示出人口分布和服务提供方面的巨大城市内部差异。该市也表现出出行时间的显著变化，并且

结果
本节展示了关于西安市主城区医疗可达性的实证发现。分析分为四个部分。首先，我们比较了仅在三级医院基线和整合的三级 - 初级配置下，在非紧急和紧急情境中的基线不可靠性要求（RTT95）下的医疗可达性。其次，我们测试了对替代不可靠性阈值（RTT90–RTT80）的敏感性。第三，我们检查初级保健

讨论
分析表明，多层级城市系统中的医疗可达性不能仅从设施分布和平均出行时间来完全理解。与以往文献一致，结果强调了在评估可达性时考虑动态和不可靠的出行条件的重要性，因为出行时间可靠性随时间和空间变化，静态或代表性出行时间可能仅提供对实际访问条件的不完整理解（

结论
本研究开发了一个基于不可靠性的框架，以评估基层医疗整合如何在不可靠的出行条件下影响医疗可达性、高层级医院的压力以及可达性公平。通过整合出行时间不可靠性和患者选择行为，该框架超越了确定性的出行时间假设，为多层级城市医疗系统中的医疗访问提供了更具行为知情度的评估。
使用西安作为

CRediT 作者贡献声明
Mei Xiao: 写作 – 审阅与编辑，监督，项目管理，构思。Yanan Zhang: 写作 – 审阅与编辑，写作 – 原稿，可视化，方法论。Ziyue Yuan: 写作 – 审阅与编辑，可视化，形式分析。Yi Li: 写作 – 审阅与编辑，写作 – 原稿，项目管理，方法论，调查，资金获取，构思。

利益冲突声明
作者声明，他们没有已知的竞争性经济利益或个人关系，这些可能被认为影响了本文中报道的工作。

致谢
这项工作得到了教育部人文社会科学基金 [项目编号：24YJC630117]、中国国家自然科学基金（编号：72501307）、陕西省自然科学基础研究计划 [2025JC-YBMS-513, 2023-JC-YB-588, 项目编号：S2025-JC-QN-0569]、中央高校基本科研业务费，长安大学 [项目编号：300102344103] 的支持。

Mei Xiao|Yanan Zhang|Ziyue Yuan|Yi Li
长安大学交通工程学院，陕西西安 710064，中国。