儿童赤藓糖醇过敏表现为过敏性休克：2 例经口服食物激发试验确诊

《Asia Pacific Allergy》：Erythritol allergy presenting with anaphylactic shock in children: 2 cases diagnosed by oral food challenge

　　

赤藓糖醇是一种天然糖醇，近年来被广泛用作食品添加剂。赤藓糖醇过敏发病率在日本及其他国家正在增加，有时可能是过敏性休克的原因。推荐进行口服食物激发（OFC）试验以获得明确诊断；然而，在患有严重过敏性休克的患者中常避免使用。我们报告了 2 例经 OFC 确诊为赤藓糖醇过敏且有过敏性休克病史的女童病例。两名分别为 14 岁和 8 岁的女孩在食用低热量果冻后经历过敏性休克。此后，她们被怀疑患有赤藓糖醇过敏；然而，两名患者的皮肤点刺试验均为阴性。根据过敏性休克发作期间摄入的量确定了每个女孩食用的果冻中的赤藓糖醇含量。建立了预测阈值，并相应调整了 OFC 的挑战剂量。两名患者在出现严重症状之前 OFC 均呈阳性，确诊为赤藓糖醇过敏。赤藓糖醇过敏可能导致过敏性休克，需要谨慎对待。即使在发生过敏性休克的情况下，也可以通过根据赤藓糖醇含量预测阈值下限并仔细调整挑战剂量来进行诊断。

1. 引言

赤藓糖醇是一种天然糖醇，是葡萄糖的发酵产物。它常用于食品、饮料和药品中作为添加剂，因为其甜度约为蔗糖的 70% 且无热量 [1–3]。已有赤藓糖醇过敏的报道，但其潜在机制尚不清楚。虽然皮肤点刺试验（SPT）和嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）是常见的诊断工具，但潜在的假阴性结果使得需要口服食物激发（OFC）试验来进行明确诊断。在本报告中，我们描述了 2 例在过敏性休克后通过 OFC 诊断的儿童赤藓糖醇过敏病例。

2. 病例展示

2.1. 病例 1

一名 14 岁女孩在食用 0 卡路里果冻后，因出现全身性荨麻疹且血压为 73/37 mm Hg 前往夜间急诊中心。她被诊断为过敏性休克，并接受了抗组胺药和氢化可的松注射治疗。她此前在食用低热量果冻后曾两次经历荨麻疹。她无哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎或食物过敏病史。由于所有疑似产品均含有赤藓糖醇，怀疑为赤藓糖醇过敏。通过与产品制造商确认确认了每份的赤藓糖醇含量。根据摄入量估算了主要反应期间的摄入量（表 1），在存在不确定性时使用最小合理摄入量。SPT 使用市售赤藓糖醇（99.2%; Lakanto S; 萨拉亚有限公司，大阪，日本）溶解于生理盐水中进行。SPT (1–300 mg/mL) 和皮内试验 (0.1–1 mg/mL) 的浓度参考 Kurihara 等人 [4] 进行选择。赤藓糖醇的 SPT 呈阴性（图 1）；皮内试验仅在 0.1 mg/mL 时显示红斑，无风团（图 2）。基于确认的赤藓糖醇含量，估计的过敏性休克阈值为 18 至 20 g。为了确诊，在住院环境下进行了赤藓糖醇 OFC，每 30 分钟评估一次生命体征；并配备即时静脉通路和急救药物。当出现客观过敏症状或症状进展引起对过敏性休克的担忧时，停止 OFC。含有 Lakanto S 的水溶液以逐步剂量给予，分别在 30 分钟间隔给予 100 mg、300 mg、1 g、3 g 和 5 g。在累计剂量 9.4 g 赤藓糖醇后出现荨麻疹，确诊。

表 1. 疑似产品的赤藓糖醇含量及过敏反应时的估计摄入量

| 病例 | 产品 | 症状 | 赤藓糖醇含量 | 食用量 | 估计摄入量 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| 1 | 低热量果冻 A | 荨麻疹 | 约 1 g/块 | 1 块 | 约 1 g |
| 1 | 低热量果冻 B | 荨麻疹 | 约 1 g/块 | 1 块 | 约 1 g |
| 1 | 零热量果冻 A | 过敏性休克 | 18.8 至 20.3 g/块 | 1 块 | 18.8 至 20.3 g |
| 2 | 零热量果冻 B | 过敏性休克 | 1.59 g/块 | 2 至 3 块 | 3.18 至 4.77 g |

赤藓糖醇含量直接由制造商确认。估计摄入量根据每块赤藓糖醇含量和报告的食用量计算得出。

图 1. 病例 1 赤藓糖醇皮肤点刺试验结果。阳性对照显示风团为 5×5 mm，红斑为 20×20 mm，而阴性对照无风团形成且红斑为 5×3 mm。在所有测试的赤藓糖醇浓度下均未观察到风团形成。红斑直径在 1 mg/mL 时为 3×3 mm，10 mg/mL 时为 3×3 mm，100 mg/mL 时为 4×3 mm，200 mg/mL 时为 4×4 mm，300 mg/mL 时为 5×3 mm。风团直径大于阴性对照 3 mm 及以上视为阳性；因此，赤藓糖醇的 SPT 结果解释为阴性。SPT，皮肤点刺试验。

图 2. 皮内试验。仅 0.1 mg/mL 浓度的赤藓糖醇引起 20×20 mm 的红斑；所有其他反应涉及的红斑均小于 20 mm，被视为阴性。未观察到风团。

2.2. 病例 2

一名 8 岁女孩在食用 3 块 0 卡路里果冻后，出现全身性荨麻疹、喘息和短暂意识丧失，服用倍他米松 - 右氯苯那敏（Celestamine）后好转，未前往医院。四天后，她食用了 2 块同样的果冻，出现全身性荨麻疹、明显嗜睡和短暂意识丧失。她被诊断为过敏性休克，并接受了肌肉注射肾上腺素，症状缓解。她患有控制良好的哮喘，此前食用软质冰淇淋后曾发生荨麻疹，但无过敏性鼻炎、特应性皮炎或食物过敏病史。SPT 和 BAT 结果均为阴性。BAT 使用 5 mg/mL 赤藓糖醇作为测试抗原进行，通过 CD203c 表达评估嗜碱性粒细胞活化。基于引起症状食物的赤藓糖醇含量（表 1），估计过敏性休克阈值为 3 g。在与病例 1 相同的安全控制条件下进行 OFC。由于估计阈值较低，在 300 mg 和 1 g 之间插入了一个 500 mg 的步骤。在摄入 900 mg 赤藓糖醇后出现荨麻疹和咳嗽，确诊。两名患者均住院过夜观察，未发生迟发反应。她们的家属在 OFC 前提供了书面知情同意。

2.3. 结果和随访

两名患者均接受了肾上腺素自动注射器（EpiPen），并建议避免食用含有赤藓糖醇的产品，仔细核对成分。

3. 讨论

我们遇到了 2 例通过 OFC 诊断为赤藓糖醇过敏的过敏性休克病例。尽管两名患者均有严重过敏性休克症状且 SPT 和 BAT 结果为阴性，但在估计症状诱导阈值的同时仔细进行 OFC 诊断了该过敏。

赤藓糖醇自 1990 年引入日本以来被广泛使用，在那里它被标记为“赤藓糖醇”或“糖醇”。赤藓糖醇过敏最早于 2000 年报道 [5, 6]。大多数报道病例源自日本，可能反映了其广泛使用 [2, 4–7]。欧洲食品安全局报告指出儿童暴露量高 [8]。此外，由于牙膏、药品和食品含有赤藓糖醇，儿童致敏性未来可能会增加。临床医生在咨询患者和评估不明原因过敏性休克时应了解这些来源。

SPT 可能有助于诊断赤藓糖醇过敏；SPT 和 BAT 均可能产生阴性结果 [2, 4, 7, 9, 10]。在先前的英文文献和当前病例报告中，SPT 和 BAT 分别在 6/11 (54.5%) 和 3/5 患者 (60.0%) 中呈阳性 [11]。赤藓糖醇过敏的机制尚未完全了解。假设是免疫球蛋白 E (IgE) 介导的反应，但 SPT-BAT 的不一致暗示了非 IgE 介导通路的可能性。据报道，低分子量化合物直接激活肥大细胞的现象发生在药物反应中，可能是一种合理的机制，尽管缺乏与赤藓糖醇相关的直接证据 [12]。此外，赤藓糖醇可能作为半抗原，并且仅在与载体蛋白结合后才具有免疫原性 [13]。因此，即使过敏检测为阴性，也不能排除赤藓糖醇是致病剂的可能性，这使得 OFC 在诊断上具有重要意义。先前的报告通常依赖 SPT 或 BAT，且在容易过敏性休克的严重病例中常避免进行 OFC。然而，在有过敏史的患者中报道过 OFC 期间出现严重症状，强调了谨慎的必要性 [2, 10]。报道的症状诱导阈值通常为 1–3 g [2, 4, 10]，而病例 2 在 900 mg 时出现症状，病例 1 在累计剂量 9.4 g 时出现症状，显示了反应阈值存在显著的个体间变异性。即使在患有过敏性休克的患者中，直到给予更高剂量时才可能出现症状，且基于摄入的赤藓糖醇估计阈值有助于在严重症状发生前进行诊断。估计的阈值剂量源自先前反应期间摄入的赤藓糖醇量。由于反应阈值可能随包括疾病、运动和饮食摄入在内的辅助因素而变化，估计阈值应被视为近似值，而非反应严重程度的绝对预测因子，尽管在我们的病例中被证明有助于制定更安全的 OFC 方案。

4. 结论

赤藓糖醇可能导致过敏反应，需要谨慎管理。推荐 OFC 进行明确诊断。即使在涉及过敏性休克的病例中，当仔细估计先前症状阈值时，诊断也是可行的。

致谢

我们要感谢 Editage (www.editage.jp) 进行英语语言编辑。

已获得临床数据的患者同意。

利益冲突

作者没有财务利益冲突。

作者贡献

永山由吾、后藤绫子和小户圭分析了数据并撰写了手稿。永山由吾和小户圭进行了实验。后藤绫子和大光伸一郎监督了所有检查和数据分析，并确认了手稿的内容。所有作者都已阅读并批准了手稿的最终版本。