多非利特对非阵发性心房颤动患者导管消融术后早期复发的影响

《Cardiovascular Endocrinology & Metabolism》：Impact of Dronedarone on Early Recurrence After Catheter Ablation in Patients With Nonparoxysmal Atrial Fibrillation

　　

**目的** 本研究旨在比较决奈达隆、胺碘酮和普罗帕酮在非阵发性房颤患者导管消融后空白期内预防房性心律失常早期复发的疗效和安全性。

**方法** 我们回顾性分析了 408 名首次接受导管消融的非阵发性房颤患者。根据术后开具的抗心律失常药物，将患者分为三组：决奈达隆组、胺碘酮组或普罗帕酮组。主要分析采用倾向性评分匹配（PSM）分析比较早期复发率和药物相关不良事件。进行逆概率加权（IPW）分析作为敏感性分析。

**结果** 在 408 名患者中，65 名（15.9%）发生早期复发。决奈达隆组的早期复发率（9.2%）显著低于普罗帕酮组（27.2%），但与胺碘酮组（14.0%）无显著差异。决奈达隆组的心房扑动复发率低于普罗帕酮组和胺碘酮组（p < 0.05）。PSM 后，决奈达隆组的心房扑动复发率仍显著低于普罗帕酮组和胺碘酮组。关于药物相关不良事件，73 名患者（17.9%）发生不良反应，胺碘酮组的发病率（24.2%）显著高于普罗帕酮组（13.6%）和决奈达隆组（11.8%）。

**结论** 在这项非阵发性房颤患者导管消融后的回顾性研究中，决奈达隆和胺碘酮在预防总体早期复发方面显示出比普罗帕酮更好的疗效趋势。决奈达隆在预防心房扑动早期复发方面显示出特定优势。

1. 引言
心房颤动（房颤）是临床实践中最常见的持续性心律失常，特征为心房电活动紊乱和心房收缩功能完全丧失。目前中国成人房颤患病率约为 1.6%，影响近 2000 万人 [1]。流行病学研究表明，房颤患病率随年龄显著增加，特别是 65 岁及以上人群中。该疾病不仅显著增加中风、心力衰竭和总体死亡风险，还深刻影响患者的生活质量 [2]。 Numerous 研究已证实导管射频消融可显著改善房颤患者的预后，并被国际和国家指南推荐为一线治疗 [3, 4]。然而，导管射频消融后房颤的复发率仍然相对较高。既往报告长期结果的研究采用了广泛的空白期范围，通常在消融后 72 小时至 3 个月之间。在此期间，患者容易发生房性心律失常，如房颤、心房扑动和心房扑动，其中一些可能自发恢复为窦性心律 [5]。空白期内发生的心律失常称为早期复发，术后第一年内心律失常称为晚期复发，超过 1 年的复发归类为非常晚期复发 [6]。统计表明，约 50% 或更多的患者在空白期内经历复发，25%–40% 的患者在术后一年内复发 [7]。虽然早期复发不一定表示消融失败，但发生早期复发的患者与无复发患者相比失败率显著更高 [8]。早期复发也被认为是晚期复发的独立危险因素 [9]。因此，积极预防早期复发对患者具有显著益处 [10]。

抗心律失常药物（AADs）在房颤消融后被广泛使用。研究表明，在空白期内使用这些药物有助于维持窦性心律，改善心房电重构，并减少早期复发 [11, 12]。然而，目前指南尚未指定术后预防复发的首选药物。普罗帕酮和胺碘酮是常用的抗房颤药物，胺碘酮在维持窦性心律和减少术后复发方面显示出显著疗效 [10]。既往研究表明，与普罗帕酮相比，在空白期内使用胺碘酮在减少早期复发率方面更为有效 [13]。然而，由于半衰期长和多种不良反应，胺碘酮的临床应用受到限制。

决奈达隆是胺碘酮的衍生物，经过化学修饰以去除碘原子并添加甲烷磺酰胺基团，从而减少胺碘酮的甲状腺、肺、眼和神经毒性。既往研究表明，决奈达隆显著降低房颤患者首次复发率 [14]，降低心室率 [15]，并减少因心血管原因住院的事件 [16]。本研究利用倾向性评分匹配（PSM）分析和逆概率加权（IPW）来比较决奈达隆、胺碘酮和普罗帕酮在房颤导管消融后预防早期复发的疗效和安全性，为 AADs 的选择提供有价值的见解。

2. 方法
本研究是一项单中心、回顾性、非盲法研究。受试者为 2021 年 1 月至 2023 年 1 月（共 24 个月）在中南大学湘雅三医院首次接受导管消融治疗的房颤患者。根据以下纳入和排除标准，共有 408 名患者符合研究标准。术前进行经食道超声心动图（TOE）以排除左房血栓，并使用肺静脉（PV）计算机断层扫描（CT）评估左房解剖结构。队列中的所有患者在手术前均未接受 AADs 治疗；使用β受体阻滞剂等药物仅用于控制心率。由于所有患者基线均为非阵发性房颤，因此不适用于有组织的房扑特定术前评估。在局部麻醉下，通过右侧颈内静脉穿刺将电极导管插入冠状窦，随后通过右侧股静脉穿刺放置 Swartz 鞘。成功进行房间隔穿刺后，开始肝素化，初始静脉剂量为 70–100 IU/kg 肝素，随后根据患者的活化凝血时间（ACT）补充，以维持 ACT 在 250–350 s 范围内。

使用 PentaRay 导管（强生公司）进行左房和双侧 PV 的高密度电标测，并在 CARTO3 系统（强生公司）指导下使用 50 W/43°C 参数进行射频消融以实现肺静脉隔离（PVI）。对于非阵发性房颤患者，采用湘雅三医院的 HOT-AF 策略，包括双侧 PVI 和左房底部及顶部的结构化消融线。双侧 PVI 后，进行改良 BOX 消融技术，这包括在左房顶部和底部增加消融线，底部线沿冠状窦心内膜表面连接到左 PVs 的隔离环。随后，通过电生理检查确认消融线的双向阻滞，然后对局灶触发点进行靶向消融。如果未恢复窦性心律，则进行电复律。

我们的方案还包括对其他潜在心律失常源的系统性处理。如果在手术过程中识别出典型的心房隔三尖瓣峡部（CTI）依赖性扑动，则进行 CTI 消融。左房消融后，我们常规评估并消融非 PV 触发点，这包括根据临床需要靶向上腔静脉、冠状窦和右房的局灶部位。

术后，患者接受至少 3 个月的口服抗凝治疗，可选择使用华法林或新型口服抗凝剂。AADs 的选择，如普罗帕酮、胺碘酮或决奈达隆，由临床医师根据患者的基础健康状况确定。普罗帕酮的推荐剂量为每次 150 mg，每天三次；决奈达隆为每次 400 mg，每天两次；胺碘酮在术后第一周为每次 200 mg，每天三次，第二周为每天两次，第三周及以后为每天一次。

2.1. 纳入标准
标准 12 导联心电图（ECG）或 Holter 监测显示房颤，符合非阵发性房颤诊断标准。
年龄≥ 18 且≤ 80 岁。
术前 TOE 无左房血栓。
接受导管消融治疗且术后恢复窦性心律的患者。
消融治疗后立即使用 AADs 至少 3 个月，并在术后 3 个月内定期随访。

2.2. 排除标准
对胺碘酮、普罗帕酮或决奈达隆过敏史。
纽约心脏协会功能分级 IV 级，左室射血分数（LVEF）≤ 40%，或近期需住院的急性失代偿性心力衰竭。
既往射频消融史。
一度房室传导阻滞伴 PR 间期 > 280 ms，二度或三度房室传导阻滞，或病态窦房结综合征（除非已植入起搏器）。
心动过缓（24 小时内平均心率 < 50 bpm）。
联合使用强效 CYP3A 抑制剂。
QTc 间期≥ 500 ms，或同时使用延长 QT 间期且可能增加尖端扭转性室性心动过速风险的药物。
肝功能异常：AST 和 ALT > 正常值上限 2.5 倍；总胆红素 > 正常值上限 1.5 倍。
胺碘酮相关肺毒性史。
消融前 4 周内使用胺碘酮或其他 AADs 停药时间少于五个半衰期。
先天性心脏病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、梗阻性/肥厚梗阻型心肌病。
无法或不愿在整个 3 个月期间坚持规定的 AADs 方案的患者，或失访者。
临床数据不完整患者。

2.3. 结局与随访
纳入本研究需完成标准化的 3 个月随访方案。该方案规定在消融后前 3 个月内每月进行门诊访问或电话随访。在这些每月随访期间，通过患者自我报告评估对规定 AADs 方案的依从性。

在随访期间，进行全面检查，包括全血细胞计数、肝肾功能的检查、甲状腺功能测试、凝血功能测试和 12 导联心电图。除每月心电图外，所有患者均在 3 个月随访时进行强制性的 24 小时 Holter 监测和超声心动图检查。仔细记录任何症状复发或不良反应。指示患者在出现心悸时立即进行心电图检查。对于有记录复发或不良反应的患者，由主治医师酌情调整治疗方案。

主要结局包括空白期内房颤早期复发和由 AADs 引起的不良反应。房颤早期复发定义为空白期内持续≥ 30 秒的房颤、心房扑动或心房扑动。AADs 的不良反应可能包括窦性心动过缓、QT 间期延长、甲状腺功能障碍、房室传导阻滞、肝功能不全和肾功能不全。

2.4. 统计分析
使用 R 语言实施 PSM，将三组以 1:1:1 的比例进行匹配，卡尺值设定为 0.02，并使用 logistic 回归估计倾向性评分。基于临床相关性和既往文献，将一组与治疗和结局潜在相关的基线协变量包含在 logistic 回归模型中，以计算倾向性评分。匹配后，使用 p 值和标准化均数差（SMDs）评估协变量的平衡性，SMD < 0.1 被认为表明可忽略的失衡（表 S1）。数据分析使用 SPSS 24.0 和 R 比较匹配前后的数据。正态分布数据表示为均值±标准差，非正态分布数据表示为中位数和四分位距，分类数据表示为频率和百分比。使用方差分析、Kruskal–Wallis H 检验和卡方检验分别分析三组正态分布、非正态分布和分类数据的显著性。使用 Kaplan–Meier 方法进行生存分析，并使用对数秩检验比较三组窦性心律的累积维持率。

PSM 后，进行单变量和多变量 logistic 回归分析，以评估药物治疗对消融后早期复发的影响。为确保多变量模型的稳定性，我们使用方差膨胀因子（VIF）检查协变量之间的多重共线性。VIF 值 < 5 被认为表明无显著多重共线性。双侧 p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。

2.5. 敏感性分析
为了评估我们发现的稳健性，我们使用 IPW 进行了敏感性分析。基于与主要分析相同的倾向性评分模型，为每位患者计算稳定权重。通过确保所有绝对 SMD 低于 0.1 来确认加权后的协变量平衡。随后使用加权 logistic 回归模型在加权队列中重新分析早期复发及其亚型（房颤和心房扑动）的结局。

3. 结果

3.1. 基线特征
研究最初纳入了 478 名患者。

排除 25 例失访患者、38 例曾接受射频消融的患者、3 例消融失败的患者以及 4 例心动过缓患者后，最终共有 408 例患者纳入本研究。纳入和排除过程详见图 1，基线特征见表 1。三组患者的平均年龄为 60.25 ± 11.54 岁，其中男性 267 例（65.4%），女性 141 例（34.6%）。三组患者在性别、平均心率、脑钠肽（BNP）水平、左心房直径（LAD）、右心房直径（RAD）、右心室直径（RVD）、LVEF、心力衰竭病史及甲状腺疾病病史方面存在统计学显著差异（p < 0.05）。打开多媒体模式 图 1 打开多媒体模式 描述患者处置的流程图。打开多媒体模式 表 1 手术患者的基线特征。打开多媒体模式 3.2. 三组间的早期复发在 408 名接受 AF 消融的患者中，术后给予普罗帕酮 103 例（25.2%），多非利特 119 例（29.2%），胺碘酮 186 例（45.6%）。三个月随访显示，早期复发共 65 例（15.9%），其中普罗帕酮组 28 例（27.2%），多非利特组 11 例（9.2%），胺碘酮组 26 例（14.0%），三组间差异显著（p < 0.001）。观察到的复发性房性心律失常包括心房颤动、心房扑动和房性心动过速。在三组患者早期复发率的比较中，多非利特组和胺碘酮组的术后早期复发率及心房颤动发生率均显著低于普罗帕酮组（p < 0.05，表 2 和图 2）。同时，多非利特组与胺碘酮组在早期复发和心房颤动发生率的比较中未见显著差异。此外，与胺碘酮组相比，多非利特组的复发性心房扑动发生率显著较低（p < 0.05）。三组间在复发性房性心动过速发生率的比较中无统计学显著差异。打开多媒体模式 表 2 PSM 前的早期心律失常复发。打开多媒体模式 打开多媒体模式 图 2 打开多媒体模式 柱状图比较 PSM 前各治疗组早期心律失常复发率。三组治疗组的平均复发时间为 39.92 ± 23.47 天。进行 Kaplan-Meier 生存分析以进行进一步分析（图 3）。在空白期内，普罗帕酮组的早期复发率显著高于多非利特组和胺碘酮组（p = 0.001，表 3）。打开多媒体模式 图 3 打开多媒体模式 各治疗组早期心律失常复发累积发生率的 Kaplan-Meier 曲线。打开多媒体模式 表 3 对数秩检验。打开多媒体模式 3.3. 三组间的药物不良反应在随访期间，408 名患者中共有 73 例发生与 AADs 相关的药物不良反应，包括窦性心动过缓、QT 间期延长、甲状腺功能异常、房室传导阻滞、肝功能异常和肾功能异常。对于总体不良反应，普罗帕酮组 14 例（13.6%），多非利特组 14 例（11.8%），胺碘酮组 45 例（24.2%），三组间存在统计学显著差异（p = 0.009）。各组间在窦性心动过缓、QT 间期延长、房室传导阻滞、肝功能异常和肾功能异常的发生率方面无显著差异。此外，甲状腺功能异常共发生 20 例，其中普罗帕酮组 2 例（1.9%），多非利特组 0 例，胺碘酮组 18 例（9.7%），显示统计学显著差异（p = 0.001，表 4）。在比较三种药物组的药物不良反应率和甲状腺功能异常发生率时，与普罗帕酮组（p = 0.032 和 p = 0.013）及多非利特组（p = 0.007 和 p = 0.001，表 5）相比，胺碘酮组显示出显著更高的比率。普罗帕酮组与多非利特组在这两项指标上无显著差异（p = 0.683 和 p = 0.127，表 5）。打开多媒体模式 表 4 药物不良反应。打开多媒体模式 打开多媒体模式 表 5 三组间药物相关不良反应和甲状腺功能异常的比较。打开多媒体模式 3.4. PSM 后的早期复发和药物不良反应鉴于治疗组之间存在显著的基线差异（如表 1 所示），进行 PSM 以平衡这些协变量。共成功匹配 141 例患者（每组 47 例）。匹配后，三组间基线特征不再存在统计学显著差异，表明达到了平衡良好的队列（所有 p > 0.05；表 6）。打开多媒体模式 表 6 PSM 后患者的基线特征。打开多媒体模式 PSM 后，在总共 141 例患者中，23 例（16.3%）发生早期复发。具体而言，普罗帕酮组 10 例（21.3%），多非利特组 5 例（10.6%），胺碘酮组 8 例（17.0%）。关于房性心律失常的复发，普罗帕酮组和多非利特组的心房颤动复发率均为 10.6%，而胺碘酮组为 4.3%。三组间在房性心动过速的早期复发方面无统计学显著差异（p = 0.602，表 7）。对于心房扑动，与普罗帕酮组（p = 0.041）和胺碘酮组（p = 0.022，表 7 和图 4）相比，多非利特组显示出较低的心房扑动早期复发率。打开多媒体模式 表 7 PSM 后的早期心律失常复发。打开多媒体模式 打开多媒体模式 图 4 打开多媒体模式 柱状图比较 PSM 后各治疗组早期心律失常复发率。3.5. 单因素和多因素逻辑回归分析在对经倾向性评分匹配后的三组患者基线数据进行单因素逻辑回归分析后发现，LAD、RAD、LVEF、心力衰竭以及卒中、TIA 或血栓病史与术后早期复发显著相关（表 8）。在进行多因素逻辑回归分析以调整相关因素后，研究表明术后使用 AADs 与早期复发显著相关。与多非利特相比，术后接受普罗帕酮的患者早期复发的可能性更高（p = 0.024）。然而，术后使用胺碘酮与多非利特相比，早期复发无统计学显著差异（表 9）。打开多媒体模式 表 8 PSM 后的单因素逻辑回归分析。打开多媒体模式 打开多媒体模式 表 9 PSM 后的多因素逻辑回归分析。打开多媒体模式 PSM 分析后，记录了三组患者的不良事件：普罗帕酮组 4 例（8.5%），多非利特组 5 例（10.6%），胺碘酮组 8 例（17.0%）。这些差异未达到统计学显著性（p = 0.419）。窦性心动过缓、房室传导阻滞和肝功能异常的发生率在 三组间未表现出显著差异，而胺碘酮组的甲状腺功能异常发生率（6.4%）高于普罗帕酮组和多非利特组（表 10）。打开多媒体模式 表 10 PSM 后的药物不良反应。打开多媒体模式 3.6. 敏感性分析为了评估我们主要发现的稳健性，我们对全部 408 例患者队列进行了使用 IPW 的敏感性分析。应用权重后，治疗组间的所有基线协变量均得到良好平衡（SMDs < 0.1；表 S2）。加权逻辑回归分析的结果与来自 PSM 队列的主要分析结果一致。与多非利特组相比，普罗帕酮组早期复发的几率显著更高（p = 0.004），而胺碘酮组无显著差异（p = 0.198）。同样，对于心房扑动这一结果，与多非利特相比，普罗帕酮（p = 0.029）和胺碘酮（p = 0.015）均与较高的风险相关（表 S3）。这些发现证实了我们主要结论的稳健性。4. 讨论在本研究中，我们对多非利特、胺碘酮和普罗帕酮在导管消融术后非阵发性 AF 患者中预防早期复发的疗效和安全性进行了比较分析。我们使用 PSM 进行的主要分析揭示了两个关键发现。首先，虽然多非利特和胺碘酮在预防任何早期复发方面明显优于普罗帕酮，但在匹配后的总体比较中，这种差异未达到统计学显著性。其次，与另外两种药物相比，多非利特与显著较低的心房扑动早期复发率相关，这一发现在 PSM 后依然稳健，并与我们使用 IPW 进行的敏感性分析一致。以往研究表明，射频消融后 AF 的早期复发率可高达 50% [17]，而晚期复发率一般在 20% 到 30% 之间，非阵发性 AF 的复发率甚至更高 [18]。然而，早期复发并不一定意味着治疗失败，因为大多数早期心律失常复发可能在空白期后完全消失 [19]。消融术后 AF 早期和晚期复发的机制不同。研究提示，与消融程序相关的炎症反应，如心肌水肿、缺血、坏死和局部炎症，可能通过减慢心房传导成为早期复发的关键因素 [20]。此外，稳定的消融瘢痕通常在术后 3 个月内形成，意味着消融术后早期的房性心律失常可能与未成熟的消融瘢痕有关 [21]。此外，导管消融也可能引起自主神经失调，其特征是交感神经活动增加和副交感神经活动减少，可能导致心动过速 [22]。研究表明，早期复发是 AF 射频消融后晚期复发的可靠预测因子，70% 的患者在早期复发后经历晚期复发（Y. G. [23]）。因此，预防早期复发对于改善患者预后至关重要。研究表明，胺碘酮、普罗帕酮和多非利特在降低早期复发率方面有效 [24]。我们的研究表明，在接受导管消融的非阵发性 AF 患者中，与普罗帕酮相比，多非利特与较低的早期复发率相关，且与胺碘酮无显著差异。疗效的差异可能归因于（1）离子通道阻滞：与主要阻滞钠通道的普罗帕酮相比，多非利特和胺碘酮对钠、钾和钙通道表现出更广泛的抑制作用 [25]；（2）自主神经调节：多非利特和胺碘酮非竞争性抑制α和β肾上腺素能受体，而普罗帕酮主要作为竞争性β受体阻滞剂 [26]；以及（3）抗炎特性：作为磷脂酶抑制剂，多非利特和胺碘酮具有显著的抗炎作用，胺碘酮此外还能保护心肌细胞免受氧化应激 [27]。此外，我们的研究还发现，多非利特组的心房扑动早期复发率显著低于普罗帕酮组和胺碘酮组。鉴于非阵发性 AF 需要广泛的心房消融和透壁损伤，多非利特的抗炎和自主神经调节作用可能有助于其在预防早期复发方面的潜在益处 [28, 29]。ATHENA 试验进一步表明，与安慰剂相比，多非利特降低了心血管住院和死亡风险，事后分析提示降低了非阵发性 AF 和心房扑动的负担 [30]。然而，鉴于我们研究的回顾性性质，这些发现应谨慎解释。需要进一步的 prospective 研究来验证多非利特在消融后管理中的这一特定作用。在 AAD 选择的历史背景下，普罗帕酮因其较低的不良反应发生率而被广泛推荐为一线治疗。相比之下，具有显著心脏外毒性的胺碘酮主要用于普罗帕酮禁忌的患者 [31]。我们的研究表明，与多非利特组和普罗帕酮组相比，胺碘酮组的药物不良反应率较高，特别是甲状腺功能异常，这与 Boriani 等人 [32] 的发现一致。同时，我们的研究未观察到与胺碘酮或多非利特相关的主要不良事件，如肝损伤、肺纤维化、QT 间期显著延长或恶性心律失常。多非利特与普罗帕酮之间在药物安全性方面无显著差异 [33]。PSM 后，所有组的不良事件率相似，表明基线差异可能导致了未调整分析中观察到的差异。尽管如此，即使在匹配后，胺碘酮组甲状腺功能异常的风险仍然独特地升高，突显了其独特的副作用谱。

此外，尽管对患者进行了广泛随访，但关于某些轻微且不易直接监测的不良反应的数据，如角膜微沉积、光敏性或疲劳，可能仍然不完整。

4.1. 局限性
本研究存在若干局限性需予以说明。首先，我们的主要分析依赖于 PSM（倾向性评分匹配），导致样本量从 408 例显著减少至 141 例。这可能限制了主要分析检测更细微差异的统计效能，并可能影响研究结果的外部有效性。为此，我们使用 IPW（逆概率加权）进行了敏感性分析，该分析利用了整个队列数据。PSM 和 IPW 分析结果之间的一致性增强了我们结论的稳健性。尽管如此，总体样本量相对较小，限制了针对不同患者特征的亚组分析以探索治疗效果。

其次，回顾性、单中心设计本身存在选择偏差和残余混杂的风险。虽然 PSM 旨在减轻这些问题，但一些基线不平衡仍然存在，且未测量的因素（如用药依从性、生活方式变量，或医生基于既往用药史选择术后 AADs 的具体理由）仍可能影响结果。

第三，缺乏无药物对照组使我们无法评估这些 AADs 与无治疗相比的绝对疗效。因此，我们的结论仅限于 dronedarone（决奈达隆）、amiodarone（胺碘酮）和 propafenone（普罗帕酮）之间的相对疗效和安全性。

此外，较短的 3 个月随访期限制了我们评估长期结局的能力。观察到的早期复发减少是否转化为晚期复发率降低，仍是一个未得到回答且临床至关重要的问题。依赖预约门诊访问和症状触发的 ECG（心电图），而非持续监测，也可能导致对无症状复发的低估，从而引入潜在的信息偏差。

未来的研究理想情况下应涉及具有更大样本量和延长随访期的前瞻性、多中心设计，以解决这些局限性。纳入持续监测并进行预设的亚组分析，对于验证我们的初步发现并探索治疗异质性至关重要，之后这些发现才能为临床实践提供指导。

5. 结论
在这项针对导管消融后非阵发性 AF（心房颤动）患者的回顾性研究中，与 propafenone（普罗帕酮）相比，dronedarone（决奈达隆）和 amiodarone（胺碘酮）显示出总体早期复发率降低的有利趋势。关键发现是，dronedarone 与早期心房扑动复发率显著降低相关。这些结果表明，dronedarone 可能是消融后空白期内预防房性心动过速的有效选择。

AADs：抗心律失常药
ACT：活化凝血时间
AF：心房颤动
BMI：体质指数
BNP：脑钠肽
CI：置信区间
CT：计算机断层扫描
ECG：心电图
IPW：逆概率加权
LAD：左心房直径
LVEF：左心室射血分数
OR：比值比
PSM：倾向性评分匹配
PVI：肺静脉隔离
RAD：右心房直径
RVD：右心室直径
TIA：短暂性脑缺血发作
TOE：经食管超声心动图

伦理声明
本回顾性研究符合《赫尔辛基宣言》的规定，并获得了中南大学湘雅三医院机构审查委员会（IRB）的批准。根据 IRB 关于利用现有匿名临床数据进行研究的政策，对于源自常规护理的去标识化数据集分析，免除了正式的伦理批准代码。所有参与者的数据在分析前均已完全匿名化，标识符被永久移除，访问权限仅限于授权研究人员。鉴于研究风险极低且使用了匿名记录，IRB 批准免除了个人书面同意。该方案严格遵守机构隐私法规和风险缓解指南。

披露
所有作者均对本文章作出了贡献并批准了提交的版本。所有作者对所展示数据的可靠性及无偏性方面以及对其讨论解释的各个方面承担责任。

利益冲突
作者声明无利益冲突。

作者贡献
Xianglin Long：写作—初稿、调查和方法学。Han Lv：软件和写作—初稿。Jingliang Zhang：方法学和软件。Xiaoyan Wang：验证和软件。Shan Tu 和 Lixiong Zeng：可视化和软件。Fei Ye、Wenzhi Luo 和 Xu Deng：资源和数据整理。Zhihui Zhang：概念化、资源、写作—审阅和编辑、监督、项目管理以及资金获取。Xianglin Long 和 Han Lv 对本工作有同等贡献。

基金支持
本工作得到了国家自然科学基金委（10.13039/501100001809）（81870303 和 82570448）的资助。

致谢
作者感谢所有参与该研究项目的人员。