《Science Progress》：Coats disease: A narrative review of clinical spectrum, imaging features, and contemporary management
Coats病是一种罕见的特发性视网膜血管疾病，其特征为视网膜毛细血管扩张和动脉瘤样血管、视网膜内及视网膜下脂质渗出，并可进展为渗出性视网膜脱离、继发性青光眼及严重视力丧失。本叙述性综述总结了Coats病的临床谱系、诊断评估、影像学特征及当代管理，重点关注诊断不确定性和治疗争议领域。该病最常见于年轻男性，典型表现为单眼发病；然而，罕见的双眼表现和Leber粟粒状动脉瘤应在特发性视网膜毛细血管扩张性疾病的更广泛谱系中予以识别。现代多模态影像技术，包括广角照相、荧光素血管造影（fluorescein angiography，FA）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）及光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA），已提高了对周边视网膜无灌注、黄斑水肿、中心凹下脂质、光感受器损伤及具有预后意义的血管异常的检出能力。管理仍取决于疾病分期。激光光凝和冷冻疗法仍是治疗的基础，而抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治疗、糖皮质激素、光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）及手术在辅助或晚期干预中具有选择性作用。现有证据基础受限于异质性回顾性研究、小型病例报告及稀缺的比较性前瞻性数据。需要进一步的多中心研究来明确治疗方案、影像学生物标志物、长期安全性及功能结局。
引言
Coats病是一种特发性视网膜血管疾病，以视网膜毛细血管扩张、动脉瘤样血管扩张以及缺乏原发性玻璃体视网膜牵拉情况下的视网膜内或视网膜下富含脂质的渗出为特征。George Coats于1908年首次描述了该病，表现为单眼视网膜血管异常伴大量渗出，最常见于年轻男性。Leber随后描述了伴视网膜变性的多发性视网膜粟粒状动脉瘤，Reese的后续工作阐明Leber粟粒状动脉瘤与Coats病代表了特发性视网膜毛细血管扩张性疾病谱系中的相关表现。Shields分期源自大型临床系列，仍是最广泛使用的分期框架，为解剖严重程度、预后和治疗选择提供了实用联系。
Coats病的估计发病率较低，约为每10万人口0.09例，大多数大型临床系列显示明显的男性优势和单眼发病。尽管如此，已有双眼病例和双眼Leber粟粒状动脉瘤的报道，强调双眼发病不应自动排除Coats谱系疾病，但应促使对遗传性、综合征性、炎症性或肿瘤性模拟疾病进行仔细评估。当前文献未确立一致的种族倾向性；然而，现有数据受转诊模式、发表偏倚和有限的人群研究影响。
尽管诊断和治疗技术已取得进展，Coats病仍具有挑战性，因为该病可从轻微的周边毛细血管扩张进展至晚期白瞳症、全视网膜渗出性脱离和疼痛性新生血管性青光眼。在儿童中，最重要的诊断挑战是与视网膜母细胞瘤的鉴别，而在年龄较大的儿童和成人中，鉴别诊断包括家族性渗出性玻璃体视网膜病变、早产儿视网膜病变、眼弓蛔虫病、永存胎儿血管、von Hippel-Lindau相关视网膜毛细血管母细胞瘤、炎症性视网膜疾病以及与遗传性视网膜变性相关的Coats样视网膜病变。
方法
本文设计为叙述性综述，旨在提供临床导向的综合分析而非系统综述或荟萃分析。使用PubMed/MEDLINE、Scopus和Google Scholar进行文献检索。检索词包括以下组合：“Coats disease”、“Coats’ disease”、“Leber miliary aneurysms”、“retinal telangiectasia”、“exudative retinopathy”、“exudative retinal detachment”、“leukocoria”、“retinoblastoma differential diagnosis”、“wide-field fluorescein angiography”、“optical coherence tomography”、“optical coherence tomography angiography”、“anti-VEGF”、“bevacizumab”、“ranibizumab”、“corticosteroids”、“cryotherapy”、“laser photocoagulation”、“photodynamic therapy”、“vitrectomy”和“Coats plus syndrome”。检索涵盖从数据库建立至2026年4月的文献，重点为同行评审的英文文章及近期综述、队列研究、回顾性系列、系统综述和与罕见表现或诊断困境相关的临床重要病例报告。根据与流行病学、临床表现、影像学、鉴别诊断、管理、结局和并发症的相关性选择文章。由于Coats病罕见且现有文献以回顾性系列、小型观察性队列、病例系列和病例报告为主，未进行正式的定量合并。相反，以叙述方式综合证据，关注现有数据的强度和局限性、分歧领域及需要进一步研究的空白。
病理生理学和血管异常
Coats病的病理生理学仍不完全清楚。主导概念是原发性视网膜血管疾病，其中异常视网膜血管内皮和周细胞功能障碍损害血-视网膜屏障，导致毛细血管扩张、动脉瘤样血管扩张、血浆渗漏和富含脂质的渗出。组织病理学检查显示视网膜层内视网膜下渗出、单核炎症细胞浸润、胆固醇结晶、含脂质巨噬细胞和影细胞，晚期疾病中伴有进行性结构扭曲。
周边视网膜无灌注是一个重要但被低估的特征。荧光素血管造影常显示毛细血管扩张和动脉瘤样血管邻近区域的毛细血管无灌注区，支持血管功能不全和缺血在该疾病过程中共存的观念。无灌注可能促成血管通透性增加、渗出，以及晚期眼中继发性新生血管并发症。然而，与经典增殖性缺血性视网膜病变不同，Coats病主要是一种渗出性毛细血管扩张性血管病变，缺血、VEGF表达、炎症和结构纤维化之间的关系仍未完全明确。
已提出遗传关联，包括涉及NDP、CRB1、ABCA4和TERC的异常，但孤立性Coats病通常被认为是散发性和非家族性的。体细胞嵌合体影响视网膜血管发育已被提出作为一种合理机制，但确凿的因果证据仍缺乏。双眼发病、全身异常或极早期严重表现应提示综合征性或遗传性Coats样视网膜病变，而非孤立性特发性Coats病。
Leber粟粒状动脉瘤与Coats病谱系
Leber粟粒状动脉瘤在正确的临床背景下具有重要意义。历史上，Leber描述了伴视网膜变性的多发性动脉瘤样视网膜血管异常，Reese随后提出Leber粟粒状动脉瘤和Coats病代表同一病理谱系中的相关实体。在当代临床应用中，Leber粟粒状动脉瘤通常被视为特发性视网膜毛细血管扩张和动脉瘤样疾病的局限性、较轻或较早表型，而经典Coats病通常指更广泛的血管异常伴显著脂质渗出和可能进展为渗出性视网膜脱离。
认识这一谱系具有临床相关性，因为将Leber粟粒状动脉瘤排除在Coats病连续谱之外可能低估疾病表达的广度。局限性动脉瘤样病变可能保持静止、在生命后期出现或对靶向激光治疗反应良好，而更弥漫的毛细血管扩张性疾病伴黄斑渗出或视网膜脱离预后较差。双眼Leber粟粒状动脉瘤也已有报道，包括女性患者，这加强了需要对偏侧性和性别分布进行平衡讨论的必要性，而非将Coats病仅描述为单眼和男性发病。
临床表现和黄斑受累
Coats病最常在生命的第一或第二个十年被识别，但可在任何年龄出现。早期疾病可能无症状或伴轻微视觉障碍，而更晚期病例可能表现为视力下降、斜视、黄瞳症、白瞳症、眼球震颤、眼痛或继发性青光眼。黄瞳症在儿童中尤为重要，因为富含脂质的渗出和渗出性视网膜脱离可能产生异常的黄橙色瞳孔反射，可与视网膜母细胞瘤的白色反射混淆。
黄斑受累是视觉结局的主要决定因素，应予以明确评估。中心凹或中心凹下脂质渗出、黄斑囊样水肿、视网膜下液、视网膜下高反射物质以及慢性光感受器破坏可显著降低视力，即使周边疾病看似局限。在慢性或既往活动性疾病中，渗出的吸收可能遗留视网膜色素上皮紊乱、色素播散、黄斑或视网膜萎缩、中心凹下结节、纤维化以及外层视网膜结构的永久性丧失。这些变化解释了为什么渗出的解剖控制并不总能转化为功能性视觉恢复。
眼前节表现主要见于晚期疾病，包括虹膜新生血管、眼压升高、白内障、角膜水肿和前房胆固醇沉着症。眼底检查通常显示扩张的不规则毛细血管扩张血管、动脉瘤样“灯泡”状扩张、视网膜内和视网膜下脂质渗出、周边无灌注，以及在更晚期阶段出现部分或全视网膜渗出性脱离。并发症筛查至关重要，因为慢性渗出和视网膜脱离可导致视网膜前膜形成、玻璃体视网膜纤维化、视网膜大囊肿、玻璃体出血、血管增殖性肿瘤、新生血管性青光眼、眼球痨，以及最终在失明疼痛眼中进行眼球摘除。罕见情况下，疾病可能进入自限性或“燃尽”期，此时动脉瘤样血管球血栓形成、渗漏减少、渗出逐渐吸收。这不应被误认为完全恢复：残余眼可能显示视网膜萎缩、色素紊乱、黄斑损伤和视功能差，尽管没有活动性渗漏或虹膜红变。长期随访仍然必要，因为明显静止后可能发生复发性渗出。
分类和分期
Shields分期仍是最广泛使用的Coats病临床分期系统。它有助于将结构严重程度与治疗计划和预后联系起来。1期包括无渗出的视网膜毛细血管扩张。2期包括伴渗出的毛细血管扩张，并根据渗出是中心凹外还是中心凹内进行细分。3期以渗出性视网膜脱离为特征，细分为部分脱离和全脱离。4期包括全视网膜脱离伴继发性青光眼，而5期代表晚期终末期疾病，伴有失明、常为疼痛的眼。准确分期应补充黄斑受累、周边无灌注、渗出程度、纤维化或牵拉的存在以及眼前节并发症的记录。
诊断评估和影像学
诊断主要基于临床，基于散瞳眼底检查显示典型的周边毛细血管扩张、动脉瘤样血管扩张和富含脂质的渗出。然而，现代影像学对于识别细微疾病、记录黄斑受累、排除模拟疾病、指导治疗和监测复发至关重要。
广角眼底照相和广角荧光素血管造影特别有价值，因为Coats病常累及周边视网膜。荧光素血管造影可识别活动性毛细血管扩张、“灯泡”状动脉瘤样扩张、血管渗漏、毛细血管无灌注以及需要靶向激光光凝或冷冻治疗的区域。在某些眼中，血管造影异常可能比临床检查单独显示的更广泛，包括对侧眼尽管眼底看似正常但存在细微变化。
光学相干断层扫描是黄斑评估的核心。OCT可识别黄斑囊样水肿、视网膜下液、视网膜内渗出、视网膜下高反射物质、对应脂质沉积的高反射灶、视网膜前膜、黄斑瘢痕、外层视网膜破坏、椭圆体带缺失和光感受器损伤。这些发现具有预后价值，因为慢性中心凹渗出和外层视网膜丢失与渗出改善后视觉恢复有限相关。
光学相干断层扫描血管成像提供视网膜微血管系统的无创评估，可显示异常血管网络、毛细血管稀疏、血流受损或治疗后的变化。OCTA应被解释为荧光素血管造影的补充而非替代，因为周边病变和渗漏活动可能通过广角血管造影更好地检测。尽管如此，OCTA可在黄斑区提供有用的结构-血管相关性，并可能有助于评估合作患者的中心凹黄斑灌注和动脉瘤样病变。
B型超声检查在伴有介质混浊、致密渗出性视网膜脱离或眼底视野差的晚期疾病中有用。它可评估脱离范围并帮助评估眼内肿块病变。当怀疑视网膜母细胞瘤时，通常优选MRI而非CT，因为它提供优异的软组织对比度且无电离辐射；CT可显示钙化，但由于辐射暴露问题应在儿童中谨慎使用。功能性检测如中心视野测绘和微视野检查可能有助于年龄较大、合作的患者，以将结构性黄斑损伤与功能性损伤相关联。
鉴别诊断和诊断挑战
鉴别诊断广泛，因为Coats病可表现为白瞳症、黄瞳症、视网膜渗出和渗出性视网膜脱离。视网膜母细胞瘤是儿童中最需要排除的诊断，因为延迟诊断可能危及生命，而不必要的侵入性操作可能带来肿瘤播散风险。其他模拟疾病包括早产儿视网膜病变、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、永存胎儿血管、眼弓蛔虫病、扁平部炎、色素失禁症、von Hippel-Lindau相关视网膜毛细血管母细胞瘤、Norrie病、Coats plus综合征以及伴Coats样渗出性玻璃体视网膜病变的视网膜色素变性。
房水乳酸脱氢酶历史上被描述为一种潜在的生化标志物，在视网膜母细胞瘤中可能升高，而非肿瘤性疾病如Coats病则不升高。然而，当怀疑视网膜母细胞瘤时，侵入性房水或视网膜下液取样并非常规适当，因为存在眼外肿瘤播散风险。因此，生化检测不应替代由眼肿瘤或儿童视网膜专科医师进行的仔细临床检查和适当影像学检查。
双眼发病、女性、成人表现或伴全身特征应谨慎解读。这些特征不排除Coats谱系疾病，但应降低调查遗传性玻璃体视网膜病变、炎症性疾病、综合征性Coats样疾病或视网膜肿瘤模拟疾病的门槛。诊断准确性取决于整合临床表型、偏侧性、家族史、全身特征、多模态视网膜影像学以及必要时横断面影像学。
Coats相关综合征和Coats样视网膜病变
尽管孤立性Coats病通常为散发性和单眼发病，Coats样渗出性视网膜病变可发生于全身性或遗传性疾病中。Coats plus综合征，也称为伴钙化和囊肿的脑视网膜微血管病，是一种与CTC1突变相关的常染色体隐性多系统疾病。它可能表现为双眼视网膜毛细血管扩张和渗出、颅内钙化、白质营养不良、脑囊肿、生长受限、骨骼异常、胃肠道血管畸形和血液学并发症。
Norrie病是一种与NDP突变相关的X连锁隐性玻璃体视网膜病变。它通常表现为双眼先天性或婴儿早期玻璃体视网膜发育不良、纤维血管改变、牵拉性或渗出性视网膜脱离，以及眼外特征如进行性感觉神经性听力丧失、发育迟缓、认知障碍、癫痫和行为障碍。识别综合征性或遗传性Coats样疾病很重要，因为它改变咨询、全身评估、基因检测和长期监测。
当代管理
管理取决于分期且个体化。主要目标是闭合或消融异常毛细血管扩张血管、减少渗出、保留黄斑结构、尽可能复位视网膜、预防新生血管性青光眼以及维持舒适的眼。治疗决策取决于疾病分期、毛细血管扩张的位置和范围、黄斑受累程度、渗出的慢性程度、视网膜脱离的存在、玻璃体视网膜纤维化、介质混浊和患者年龄。
支持治疗的证据受限于疾病罕见性。大多数建议基于回顾性系列、合并病例分析和专家实践而非随机试验。因此，治疗应被框定为证据知情而非证据确定。早期周边毛细血管扩张且无中心凹威胁性渗出的疾病可观察并密切随访，但一旦渗出接近或累及黄斑，通常建议积极治疗，因为慢性中心凹脂质和光感受器损伤通常是不可逆的。
激光光凝和冷冻疗法仍是治疗的基础。激光光凝最适合毛细血管扩张血管可见且视网膜充分附着以允许有效治疗的情况。目标是异常渗漏的毛细血管扩张和动脉瘤样血管，以实现血管闭合和减少渗出。局限性包括难以治疗被视网膜下液遮蔽的周边病变、需要重复治疗以及潜在的附带视网膜损伤。
冷冻疗法适用于周边病变、被渗出性脱离遮蔽的区域以及不适合激光的疾病。它通过冷介导的内皮损伤和血栓形成诱导血管闭合。然而，过度或广泛的冷冻治疗可能暂时加重渗出、增加炎症或促成玻璃体视网膜牵拉和增殖性玻璃体视网膜病变。因此，治疗通常分期进行并按象限限制。
抗VEGF治疗具有日益重要但存在争议的作用。眼内VEGF水平升高和血管通透性为在伴有黄斑水肿、视网膜下液和广泛渗出的眼中使用抗VEGF提供了生物学依据。已有关于辅助性以及在选择性病例中作为单独抗VEGF治疗的报道。然而，由于抗VEGF治疗不直接消融毛细血管扩张血管，许多作者认为它最适合作为减少渗出并促进后续激光或冷冻治疗的辅助手段，而非确定性单一疗法。证据仍具异质性，关于玻璃体视网膜纤维化和牵拉性视网膜脱离的担忧持续存在，特别是在晚期儿童疾病、治疗前已有纤维化的眼或抗VEGF与冷冻治疗联合使用时。
玻璃体腔内糖皮质激素可减少炎症介质和血管通透性，并已用于慢性渗出或黄斑水肿，通常与消融治疗联合使用。其局限性包括白内障进展、类固醇诱导的眼压升高以及儿童中重复玻璃体腔内治疗的实践挑战。光动力疗法已在选择性病例中报道，特别是对于靠近黄斑或视盘的局部毛细血管扩张或动脉瘤样病变，常规激光或冷冻治疗可能不切实际。PDT旨在诱导渗漏的动脉瘤样或毛细血管扩张病变的选择性血管闭塞，但证据仅限于病例报告和小型系列；因此应被视为实验性或高度选择性的。
手术治疗保留用于晚期或难治性疾病。视网膜下液外引流可促进视网膜复位，并允许在球状渗出性脱离中随后进行消融治疗。当玻璃体混浊、炎症条带、视网膜前膜、玻璃体视网膜牵拉或可视化差阻碍对病理视网膜进行充分治疗时，或需要内引流和眼内激光时，可考虑玻璃体切除术。PPV可改善选择性晚期病例的解剖结局，但存在白内障、复发性脱离、增殖性玻璃体视网膜病变以及黄斑损伤长期存在时功能恢复有限等风险。眼球摘除保留用于失明疼痛眼、无法控制的新生血管性青光眼、眼球痨或无法安全排除恶性肿瘤的情况。
预后和结局
Coats病的预后高度可变，主要取决于就诊时分期、年龄、渗出程度、视网膜脱离程度、黄斑受累和继发并发症。在中心凹损伤或全视网膜渗出性脱离之前诊断的眼在及时消融治疗后通常具有更好的解剖和功能结局。相反，慢性黄斑渗出、中心凹下脂质、光感受器丢失、黄斑纤维化、全视网膜脱离和新生血管性青光眼与较差的视觉预后和较高的眼球丢失风险相关。
解剖改善并不总能转化为视觉恢复，因为不可逆的外层视网膜和黄斑结构损伤可能在渗出消退后持续存在。初次控制后数年可能发生复发或再激活，特别是在儿童患者中。因此，长期监测对于检测复发性毛细血管扩张、新渗漏、进行性渗出、青光眼、纤维化或晚期视网膜脱离至关重要。
当前争议、证据空白和未来方向
Coats病文献的主要局限性是缺乏高质量的比较性证据。大多数治疗数据来自回顾性系列、小型队列、合并病例报告或专家经验。2023年一项关于抗VEGF治疗的系统综述确定了24个病例系列共378例患者，但无随机、病例对照或队列研究符合分析条件。这使得难以确定有利结局是反映治疗效果、就诊时分期较早、选择偏倚还是自然疾病变异性。抗VEGF治疗的作用是一个主要例子：尽管许多报告显示渗出减少和解剖控制改善，但关于最佳时机、剂量、注射频率、作为单一疗法的角色以及纤维化或牵拉性视网膜脱离风险的确定性仍存在。
未来研究应优先考虑具有标准化分期、影像方案、治疗定义和结局测量的多中心前瞻性注册研究。重要终点不仅应包括视网膜复位和渗出控制，还应包括视力、基于OCT的外层视网膜完整性、可行时的微视野检查、复发、治疗负担、不良事件、儿童麻醉暴露和生活质量。新兴影像技术，包括超广角血管造影、OCTA、自适应光学和定量OCT生物标志物，可能有助于识别早期进展、治疗反应和长期视觉预后。还应更多关注Coats病谱系，包括Leber粟粒状动脉瘤、双眼表现、成人发病疾病和综合征性Coats样视网膜病变。
本综述的局限性
本综述存在局限性。它是叙述性综述而非系统综述或荟萃分析，文章选择基于临床相关性而非正式偏倚风险评估。Coats病的现有文献具有异质性，主要由回顾性系列、病例系列和病例报告组成。因此，关于比较治疗疗效、最佳治疗顺序和长期安全性的结论应谨慎解读。此外，罕见表现如双眼发病、Leber粟粒状动脉瘤和综合征性Coats样视网膜病变常以病例报告为代表，限制了得出明确流行病学结论的能力。
结论
Coats病是一种罕见但可能威胁视力的视网膜血管疾病，具有广泛的临床谱系。早期识别、仔细排除模拟疾病和详细影像学评估对于保留视力和预防终末期并发症至关重要。激光光凝和冷冻疗法仍是治疗的基础，而抗VEGF治疗、糖皮质激素、光动力疗法和手术干预根据疾病严重程度和解剖特征具有选择性作用。当前管理仍受限于缺乏稳健的前瞻性比较证据。未来使用标准化影像和结局测量的多中心研究需要完善治疗方案并改善解剖和功能结局。
