《Tobacco Use Insights》：Equity Promoting Features of Smoking Cessation Interventions Delivered in Pregnancy: An Intervention Component Analysis of a Systematic Review
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目的：尽管大多数高收入国家的妊娠期吸烟率已有所下降，但不同社会经济背景和族裔群体之间的差异依然持续存在。研究人员近期为理解社会心理干预（psychosocial interventions）的公平性影响所开展的系统评价表明，定制干预措施对产前戒烟和产后戒断具有
目的：尽管大多数高收入国家的妊娠期吸烟率已有所下降，但不同社会经济背景和族裔群体之间的差异依然持续存在。研究人员近期为理解社会心理干预（psychosocial interventions）的公平性影响所开展的系统评价表明，定制干预措施对产前戒烟和产后戒断具有有效性，但存在显著且无法解释的异质性。研究人员开展本项评价旨在探讨干预措施如何被定制，以及为何某些干预措施可能比其他措施效果更好。
方法：研究人员采用干预成分分析（Intervention Component Analysis, ICA）来刻画定制干预措施的特征。研究人员对产前戒烟（妊娠中期或晚期）和产后戒断（分娩后<12个月）进行了荟萃分析（meta-analysis），并进行了元回归分析（meta-regression）以探讨各成分与有效性之间的关系。
结果：研究人员纳入了与54项随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）相关的70篇文献。研究人员识别出39个定制干预和通用干预共有的成分，以及26个定制干预特有的成分。以公平性为重点的成分旨在提高干预的相关性（relevance），并通过干预定位（intervention position）提高可及性（accessibility）。荟萃分析显示干预对产前戒烟和产后戒断均有效（比值比[odds ratio, OR] 1.47，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.32–1.63；OR 1.30，95% CI 1.13–1.49）。然而，元回归分析未显示任何单一定制干预成分能产生差异化有效性的确凿证据。这可能是因为包含某些报告成分的试验数量有限，导致统计效能（statistical power）不足。
结论：研究人员的分析提供了一个框架，以理解可用于为服务不足群体（underserved groups）定制干预措施的选择。这些选择包括提供适应性沟通、习惯养成方法和社交网络支持，改善与提供者的关系，以及减少参与的实际障碍。有必要进行进一步检验，以更准确地评估各方法如何与有效性相关，以及适用于哪些人群。
引言
妊娠期吸烟具有社会和经济模式化特征。尽管大多数高收入国家的妊娠期吸烟率近年有所下降，但不同群体间的下降幅度并不均衡，低社会经济背景群体和少数族裔群体中的吸烟率仍然较高，这些差异是孕产妇和婴儿健康不平等持续存在的重要促成因素。既往系统评价和荟萃分析表明，社会心理干预对产前戒烟有效。研究人员此前的系统评价、荟萃分析和公平性分析显示，定制干预措施对产前戒烟（比值比[OR] 1.55，95%CI 1.26–1.91）和产后戒断（OR 1.43，95% CI 1.18–1.73）均有效，但存在显著异质性（I
2分别为74%和53%）。因此，研究人员开展本项干预成分分析（Intervention Component Analysis, ICA），以理解干预措施如何被定制，并探讨为何某些措施可能效果更好。ICA旨在解释干预措施之间的差异以及哪些差异对有效性具有重要性。
方法
检索方法：本评价的检索策略、纳入标准和质量评价流程与研究人员此前的系统评价一致，已在PROSPERO注册（CRD42024495353）。研究人员检索了四个文献数据库，并采用补充检索方法识别在高收入国家开展的妊娠期社会心理或行为戒烟干预随机对照试验。检索不受日期和语言限制。纳入针对公平性相关特征（社会经济地位、种族和族裔）定制的干预试验，以及开展了有效性调节效应正式检验的通用干预试验。结局指标为妊娠期戒烟、产后戒断和婴儿出生结局。本ICA以系统评价中纳入的54项结局评价的主要报告为起点，并补充检索了试验方案、实施或过程评价。
筛选、数据提取与分析：对新检索到的报告进行标题、摘要和全文筛选。干预描述以自由文本形式从试验报告及补充材料中提取。采用开放式编码和归纳分析生成干预描述符。所有编码由一名研究人员独立完成，50%的编码由第二名研究人员审核验证。随后比较定制干预和通用干预中报告的成分。
荟萃分析与元回归：由于许多干预成分出现频率较低，研究人员采用比值比进行荟萃分析，评估产前戒烟（妊娠中期或晚期，包括分娩时）和产后戒断（分娩后<12个月）。对于每个结局，采用试验中测得的最近结局指标，优先采用经生化验证的结局指标。随后通过元回归评估干预成分与有效性之间的对应关系。所有分析均在Stata中完成。
偏倚风险与质量评估：采用Cochrane偏倚风险2工具（Cochrane Risk of Bias 2 Tool）进行偏倚风险评估，使用GRADE工具评估证据质量，并使用漏斗图调查可能的发表偏倚。
结果
纳入干预的特征：最终分析纳入54项随机试验中评价的62项干预措施，其中52项为定制干预（45项试验），10项为通用干预（9项试验）。大多数试验在美国开展（n=42），其余分布在澳大利亚、新西兰、荷兰、波兰、英国和加拿大。试验样本量从24至1120名参与者不等。大多数定制干预针对低社会经济地位参与者（n=41），7项针对少数族裔群体（其中5项针对原住民人群），3项同时针对两种特征。
质量/偏倚评估：29项试验（53.7%）被评为存在一定偏倚担忧，23项试验（42.6%）被评为高偏倚风险。主要偏倚来源包括分配隐藏不明确、分析未适当处理随机化后失访参与者，以及未采用生化方法验证自我报告吸烟状态。产前戒烟证据质量为极低确定性，产后戒断为低确定性。
干预成分分析结果：研究间的干预描述详细程度差异较大。最终分析生成39个定制干预和通用干预共有成分，归入三个类别和15个子类别；另识别出26个定制干预特有成分，归入两个类别和六个子类别。
通用成分：大多数干预（76%）提供教育项目，最常关注妊娠期吸烟风险、社会和环境影响触发因素以及戒烟实用建议，部分项目涵盖自我效能提升和戒烟健康及经济收益。约三分之一的干预报告了沟通方法，包括生化读数、他人经验分享和根据参与者变化阶段调整的信息。19%的干预包含知识巩固活动（讨论、工作表、测验等），21%包含制定戒烟计划等行动活动。42%的干预包含设定戒烟日期、定期生化验证、签署戒烟合约等承诺活动。35%的干预提供咨询会议、经济激励、响应式支持等激励活动。约半数干预提供书面材料。多数干预（63%）报告了引导方式，以一對一辅导和自主使用材料为主。66%的干预报告了实施地点，以诊所或电话与面对面结合为主。68%的干预由已有产前保健人员或戒烟专科人员实施，部分要求引导者为女性。27%的干预报告了培训活动，26%包含实施监测活动（如督导、检查清单），6%提供系统支持（如对常规工作人员进行培训）。
定制干预：以公平性为重点的成分：约半数干预（42%）采用替代方法沟通吸烟风险信息，包括使用录像带、电视节目、插图、多语言资源、临床医生戒烟处方和小组讨论等，以适应低识字率等群体的需求。27%的干预纳入习惯养成方法，如角色扮演、冰箱贴或提示卡、正念资源和反思性练习。19%的干预利用社交网络，如邀请支持者参加预约、向支持者提供戒烟建议、提供基于个体戒断状态的支持者经济激励及社区宣传。21%的干预改善提供者关系，如由社区工作者、同伴或具有相同族裔或文化背景的引导者实施干预，或要求引导者接受文化能力培训。在提高可及性方面，35%的干预纳入实际考量，如使用移动应用、网站或短信等数字技术，提供交通、托儿和茶点支持，或将戒烟支持与抑郁、营养、物质使用、亲密伴侣暴力、社会福利等其他项目整合。此外，一项干预在医疗保健环境中实施了系统化吸烟者识别流程。
公平性重点成分的有效性：产前戒烟的荟萃分析纳入39项试验，OR为1.47（95% CI 1.32–1.63）；产后戒断的荟萃分析纳入24项试验，OR为1.30（95% CI 1.13–1.49）。元回归显示，仅有支持者出席预约（OR 2.74，95% CI 2.20–4.39；OR 2.89，95% CI 1.37–6.09）和基于验证非吸烟状态的支持者经济激励（OR 3.87，95% CI 1.46–10.24；OR 3.45，95% CI 1.30–9.14）对两个结局均有统计学显著效应，但这些成分仅在少数试验中检验（分别n=4和n=1）。此外，使用图示胎儿危害对产后戒断有统计学显著效应（OR 10.00，95% CI 1.26–79.37）。
讨论
本评价作为此前系统评价的补充，旨在理解干预措施如何被定制以及为何某些措施效果更好。研究识别出39个共有成分和26个定制干预特有成分。以公平性为重点的成分分为提高干预相关性和通过干预定位提高可及性两类。然而，元回归未显示添加任何单一定制成分能产生差异化有效性的明确证据，这可能因包含某些成分的试验数量有限而导致统计效能不足。
优势与局限性：本评价是首个探讨干预成分及其与公平性影响关系的评价，通过分析跨类别干预成分，揭示了以主要戒烟策略描述干预时可能不明显的潜在特征。局限性包括：尽管进行了补充检索，仍无法保证未遗漏相关文献；单审阅者筛选可能增加选择偏倚风险；分析集中于单一成分的有效性，未探讨成分组合如何与有效性相关；产前戒烟结局可能存在发表偏倚；因符合纳入条件的通用试验数量较少，定制与通用干预成分的比较受限。
对研究与实践的启示：本干预成分分析为服务提供者提供了针对服务不足群体定制干预措施的可选方案框架。有必要通过随机试验进一步检验各成分如何与有效性相关及适用于哪些人群。试验者还应纳入过程和定性方法以确定这些成分的作用机制。定性比较分析（Qualitative Comparative Analysis）等方法可进一步探索成分的复杂模式和组合及其与公平性影响的关系。
结论
研究人员的分析发现，定制干预通过适应性沟通、习惯养成支持、加强社交网络支持、改善与提供者的关系以及减少参与的实际障碍，来提高对服务不足群体的干预相关性和干预定位。然而，关于这些成分如何与干预有效性相关的确凿证据尚不充分。
