退伍军人事务波士顿医疗保健系统初级保健执业护士住院医师项目评估

《Nursing Education Perspectives》：Evaluation of the Veterans Affairs Boston Healthcare System Primary Care Nurse Practitioner Residency Program

　　

护士执业者（NP）专科培训支持向实践过渡并提高留任率。我们描述了退伍军人事务部 - 波士顿医疗系统（VA-BHS）初级保健 NP 专科培训在四个队列（2020 至 2024 年）中的成果。评估的成果包括临床胜任力、实践信心、就业和留任。所有 10 名学员均达到胜任力标准，并且在毕业时的信心显著高于项目开始 1 个月后（p < .0001）。VA-BHS 向八名学员提供了就业机会，在毕业后 1 年保留了六名受雇学员中的五名（83%）。毕业生表现出强大的信心、胜任力和留任率，这佐证了专科培训支持 NP 成功向实践过渡的证据。

证据表明，新手护士执业者（NP）在向实践过渡方面存在困难（Bryant & Parker, 2020; Faraz, 2019）。与过渡不佳相关的因素包括缺乏结构化学习机会和导师指导，以及角色模糊和生产率期望。如果不解决这些问题，会导致 NP 流失，对健康护理成果产生负面影响，包括高成本和低质量护理（Baris et al., 2022）。

NP 专科培训的发展旨在解决这些问题，并显示出持续且经证实的成功。专科培训允许进行有监督的结构化临床培训、导师指导、专业教育课程，以及超越正式 NP 培训的责任逐步增加（Kesten & El-Banna, 2021）。专科培训毕业生报告称胜任力和工作满意度更高，离职意向更低（Bryant & Parker, 2020; Park et al., 2021）。由于 NP 专科培训与改善工作满意度和减少人员流动有关，它们可以成为宝贵的招聘和留任工具（Kesten & El-Banna, 2021）。

退伍军人事务部医疗管理局学术附属办公室（VHA-OAA）赞助并监督全国范围内的 NP 专科培训。此前对 VA 专科培训项目评估显示学员在向完全信心与胜任力方向发展（Ayvazian et al., 2021; Rugen et al., 2018）。因此，退伍军人事务部 - 波士顿医疗系统（VA-BHS）获得资金用于初级保健 NP 专科培训（PC-NPR），以加强对新毕业 NP 的培训，解决人员短缺问题，并满足对研究生后培训的更广泛需求。

本文描述了 VA-BHS-PC-NPR 及其前四个专科培训队列（2020 至 2024 年）的成果。Brown 和 Olshansky（1997）的理论模型为我们的成果评估提供了指导。该模型描述了新 NP 向实践过渡的轨迹以及角色过渡中的焦虑。值得注意的是，随着新 NP 通过集体学习机会在角色中积累经验，他们发展出信心和胜任力。我们提出 VA-BHS-PC-NPR 提供了减少新手角色过渡挑战所需的体验，我们假设其提供的额外临床培训将导致信心、胜任力和留任率的提高。除了专科培训后的就业状况外，我们还使用由 VHA-OAA 开发的工具来评估学员的信心和胜任力。

方法

分析了 2020 年至 2024 年间四个队列的学员数据。VA-BHS-PC-NPR 的资格包括：在前一年从经认证的硕士或护理实践博士（DNP）成人 - 老年病学 NP 或家庭 NP 项目毕业，获得委员会认证，以及拥有州级高级执业注册护士执照。此外，申请者需参加面试并提交简历、成绩单、推荐信和论文供审查。

12 个月的 VA-BHS-PC-NPR 课程基于高级执业提供者联盟（2025）建立的后研究生培训认证标准中的八个核心领域。必修的临床经验包括每周 32 小时的患者护理，在导师一对一监督下，生产率逐步增加。每周 8 小时的理论教学包括阅读、异步模块和演讲。学员还需完成案例研究和自我反思。

导师指导是 VA-BHS-PC-NPR 的重要组成部分。学员参加与项目主任的正式定期指导会议，以审查评估并规划向独立实践过渡。专科培训项目的校友担任导师和榜样。在专科培训年度开始时介绍后，学员以较非结构化的方式与校友导师互动，以进行人际网络交流并讨论专业发展话题。

工具

VA-BHS-PC-NPR 利用两个由 VHA-OAA 开发的评估工具，这些工具已整合在全国范围内的专科培训中用于项目评估。学员在项目开始后 1、6 和 12 个月完成 NP 实践信心（NPCIP）自我评估评价。该调查要求学员在三个领域（患者护理、沟通与协作、专业角色）的 22 个方面自评信心。信心定义为独立且安全地执行任务的能力。学员使用 4 点李克特量表对自己进行评分；1 = 没有信心，2 = 略有信心，3 = 中度信心，4 = 完全信心。据我们所知，有效性和可靠性尚未确立。

NP 学员胜任力评估（NPRCA）作为项目教员评估学员胜任力的框架；也用于自我评估。NPRCA 由项目主任和学员在项目开始后 1、6 和 12 个月完成，共 144 项。项目主任作为一致的导师，基于直接观察完成 NPRCA，并结合其他教员的反馈。第一部分由六个核心胜任力领域组成；第二部分由两个退伍军人/成人老年病学护理特定领域组成。这八个领域符合高级执业提供者联盟（2025）认证标准设定的八个课程核心要素。每项技能使用相同的 6 点李克特量表：1 = 不安全实践/严重缺陷；2 = 基础/需要导师指导 >75% 的时间；3 = 新手/需要导师指导 50 至 75% 的时间；4 = 中级/需要导师指导 25-50% 的时间；5 = 高级初学者/需要导师指导 <25% 的时间；6 = 胜任/安全独立实践。到专科培训结束时，学员在所有领域应达到最低 5 分才被视为完全胜任（Ayvazian et al., 2021）。NPRCA 具有高度内部一致性和可靠性，Cronbach's alpha 分数一致 >0.7，且多数 >0.8（Ayvazian et al., 2021）。

数据分析

根据专科培训队列（培训年份）进行了描述性分析。重复测量方差分析（ANOVA）检查了 NPCIP 分数在 1、6 和 12 个月的变化。统计分析使用 SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC)。对于所有显著性检验，p < .05 被视为具有统计学意义。

使用描述性统计（均值、标准差 [SD]）分析了 12 个月的学员自我评估和教员评估 NPRCA 分数，以测量独立实践的准备就绪程度。值得注意的是，我们的分析仅检查了所有四个队列的完整数据。由于 VHA-OAA 关闭了此前使用的赞助数据门户，我们无法获取前两个队列的 NPRCA 第二部分数据；这些队列的第一部分数据在门户关闭前已下载。因此，分析仅评估了所有四个队列的 NPRCA 第一部分分数。

结果

VA-BHS-PC-NPR 在四个队列（2020 至 2024 年）中接受了 10 名 NP 学员。所有学员均自我认同为女性。专科培训开始时的群体平均年龄为 34.2 岁（SD = 10.3），中位年龄为 28.5 岁。关于既往经验，九人曾担任注册护士（平均经验年数 = 3.8，SD = 3.3）。六人毕业于传统的本科后护理研究生项目（在研究生入学前获得 BSN）；四人是直接入学项目的毕业生（在非护理学科获得学士学位）。五名学员拥有硕士学位，五名拥有 DNP 学位。所有人都通过了委员会认证，四人为成人 - 老年病学 NP，六人为家庭 NP。

学员 NPCIP 工具的响应率为 100%。NPRCA 的教员和学员部分的第一部分响应率为 100%。

NPCIP 和 NPRCA 结果

NPCIP 结果见表 1。我们的分析集中在我们认为最能总结初级保健实践广度的五个项目上：管理指定患者群、完成病史采集、进行全面体格检查、识别异常检查发现以及开具适当的诊断检查。所有五个项目在 1、6 和 12 个月的总分均显示出显著增加。

表 1
NPCIP 评分
时间点（月）
均值（标准差），“管理指定患者群”
均值（标准差），“完成病史采集”
均值（标准差），“进行全面检查”
均值（标准差），“识别异常发现”
均值（标准差），“开具适当诊断测试”
1
2.13 (0.64)
2.69 (0.59)
2.44 (0.62)
2.63 (0.58)
2.31 (0.80)
6
2.81 (0.53)
3.19 (0.37)
3 (0)
3 (0.53)
2.69 (0.80)
12
3.63 (0.52)
4 (0)
3.88 (0.35)
3.88 (0.35)
3.88 (0.35)

NPRCA 的教员评估显示，在 12 个月项目结束时，10 名学员中有 9 名达到了完全胜任力，得分为 5 或 6（M = 5.8, SD = 0.4）。那一名未完全达到 5 或 6 分数的学员总体平均分为 4.8，且没有任何低于 4 的分数。按领域分析，个人和专业发展是该学员未达到胜任力的唯一领域，具体是在与压力管理相关的项目上。对于自我评估 NPRCA，所有学员在项目完成时均将他们的胜任力评为完全（得分为 5 或 6）（M = 5.8, SD = 0.2）。

就业

VA 波士顿医疗系统向毕业时的八名学员提供了就业机会。虽然如果情况允许，所有学员都会被提供职位，但没有足够的空缺职位，并且一名学员有预先存在的贷款偿还义务，不允许她在专科培训年份结束后继续留在 VA。两名未被 VA 雇佣的 NP 在专科培训毕业后继续在初级保健环境中服务弱势群体。

毕业后 1 年，2020 年至 2023 年间受雇的六名学员中有五人仍受雇于 VA 波士顿医疗系统，代表 17% 的离职率。（2024 年队列于 2024 年 9 月毕业，在撰写本文时尚未达到毕业后 1 年。）2021 至 2022 年队列和 2020 至 2021 年队列在毕业后 2 年和 3 年的时间点离职率均为零。详细的就业成果见补充内容，https://links.lww.com/NEP/A757。

讨论

VA-BHS-PC-NPR 于 2020 年至 2024 年成功毕业 10 名学员。学员达到了胜任力，并在 12 个月的项目期间显示出临床信心的显著改善。大多数学员毕业后继续留在波士顿系统的初级保健岗位工作，从而长期支持 VA 初级保健 workforce。因此，该项目达到了研究人员的预期成果，研究结果支持专科培训项目可以改善学员信心、胜任力和留任率的假设。

NPCIP 和 NPRCA

我们的发现与以往研究相似，VA-BHS-PC-NPR 学员报告称：1) 专科培训开始时信心自评较低，以及 2) 在整个专科培训年度中，信心和独立初级保健实践的准备就绪程度显著更高（Ayvazian et al., 2021; Bryant & Parker, 2020; Park et al., 2021; Rugen et al., 2018）。这些发现表明需要导师指导和培训以成功过渡到实践。在专科培训结束时，所有 NP 自我报告在分析的五个项目上信心有所提高，大多数评分落在完全信心分数范围内。这表明 VA-BHS-PC-NPR 培养出了有信心且准备好进行独立实践的 NP。这也佐证了先前的文献，证明了完成专科培训的 NP 比未完成的 NP 拥有更大的信心（Park et al., 2021）。总之，结果支持研究生后 NP 专科培训在形成新毕业生积极角色过渡中的重要作用。

NPRCA 结果也支持学员在项目完成时准备好进行独立实践。结果也支持先前的研究；与以往研究相似，学员和教员的胜任力评分在项目完成时一致（Ayvazian et al., 2021; Rugen et al., 2018）。如前所述，一名学员在与管理和压力和平衡工作生活相关的项目上未达到完全胜任力；项目领导将此归因于该个人在专科培训年度期间经历的创伤性个人情况。项目领导强调，学员知道 VA 的支持服务，如员工援助和牧师服务。

留任

我们专科培训项目毕业后 1 年的离职率为 17%，低于文献中报告的早期职业 NP 目前 25% 的离职率（Hyman et al., 2025）。我们的高留任率，以及在毕业后 2 年和 3 年时间点零离职率，与先前研究一致，研究表明完成专科培训的 NP 比未完成的 NP 留任率更高（Park et al., 2021）。

VA-BHS-PC-NPR 解决了与向实践过渡不佳相关的因素，如缺乏定期导师指导和不切实际的生产率期望（Faraz, 2019）。因此，我们的专科培训提供积极的角色过渡从而影响留任是合理的，这是通过增加工作满意度来实现的（Bryant & Parker, 2020; Park et al., 2021）。

我们第一年之后的高留存率也表明了角色转换促进者的持续影响。这些结果值得进一步调查，但初步结果是令人鼓舞的。事实上，持续的指导和支持以及住院医师校友的联系很可能促进了专业支持，而且美国退伍军人事务部波士顿医疗系统强大的学术教学历史激发了整个机构的教育精神（美国退伍军人事务部，2024 年 10 月）。随着认识到该系统对其发展的持续承诺，住院医师在完成住院医师培训后可能不太倾向于离开。

本文报告的就业结果令人鼓舞，尤其是在初级保健留存率历来很低的情况下。值得注意的是，随着医护人员的流动，护理质量下降，医疗保健成本增加（Baris 等人，2022 年）。因此，虽然住院医师培训存在前期投资，但医护人员流失的不利影响应会随时间推移而减少。护士教育者处于有利位置，可以通过为课程提供内容专业知识并鼓励学生申请来投资于住院医师培训项目。如果雇主和教育者支持住院医师培训，新的执业护士（NPs）更有可能具备能力、自信，并为稳定的劳动力队伍做出贡献。

局限性

研究的局限性包括住院医师人数较少（n = 10）以及样本中没有男性代表。此外，据我们所知，NPCIP 的有效性和可靠性尚未确立。最后，NPRCA 分析仅评估了第一部分中四个队列的完整数据，即核心能力领域。因此，特定专业能力的不足可能未被发现。

关于留存率，许多变量影响住院医师毕业后的就业情况。即使工作满意度很高，住院医师也可能因个人原因搬家或获得更具吸引力的录用通知。相反，住院医师可能由于某些合同义务而面临“被迫”留存。因此，进一步的研究应旨在测量住院医师在 VA-BHS-PC-NPR 完成时的工作满意度，而不是从留存率中推断。

最后，NPCIP 仅专注于测量住院医师的“自信心”。虽然这是角色转换的一个重要标志，但未来研究的一个有趣领域将是检查经验丰富的执业护士和其他角色群体（即医生、患者、管理员）对新手执业护士的信心。他人对新手执业护士能力的看法可能会影响执业护士的工作满意度、工作环境以及整体角色转换。

结论

总之，VA-BHS-PC-NPR 的结果支持了以往的研究发现，即执业护士住院医师培训对新手执业护士的信心、能力和留存率有积极影响。这一项目评估增加了关于住院医师毕业后超过一年持续留存率的数据。护士教育者可以认可住院医师培训作为帮助执业护士毕业生过渡到实践的工具。进一步的研究可以确定住院医师培训的哪些要素（例如指导、增强的授课材料、自我反思活动、校友网络）对信心、能力和留存率产生最大影响；或许教育者随后可以将这些要素整合到执业护士教育项目中。