《Frontiers in Immunology》：Tertiary lymphoid structures in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: spatial organization, pathological functions, and implications for surgical strategy and biologic therapy
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慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）呈现三个持续性临床谜团，传统免疫学框架未能解决这些谜团。这些包括在无系统性致敏情况下局部特异性IgE升高的悖论、技术性完全功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）后超过60%的高息肉复发率，以及大多数患者在停用度普利尤单抗（dupil
慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）呈现三个持续性临床谜团，传统免疫学框架未能解决这些谜团。这些包括在无系统性致敏情况下局部特异性IgE升高的悖论、技术性完全功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）后超过60%的高息肉复发率，以及大多数患者在停用度普利尤单抗（dupilumab）后6至12个月内观察到的疾病反弹。汇聚的证据表明，三级淋巴结构（TLS）——能够维持自主适应性免疫反应的组织化异位淋巴聚集体——可能代表一个统一的结构框架，可能有助于解释上述所有三种现象。在CRSwNP组织中，成熟TLS被认为具有功能性生发中心，驱动独立于系统性致敏的局部IgE类别转换重组。这些结构还可能作为组织驻留记忆T（TRM）细胞的保护性龛位，这些细胞对系统性生物制剂阻断具有抵抗性，并且它们可能维持自持续的免疫回路，在手术切除大体息肉组织后持续存在。本综述综合了TLS形成生物学的当前知识，提出了三功能TLS模型作为概念框架。它进一步整合了来自大型队列的最新空间转录组学数据，假设TLS解剖深度可能决定功能表型和治疗脆弱性。研究人员进一步提出TLS分级框架作为研究工具，以构建未来的验证研究，并概述了假设驱动的、可测试的对外科手术范围、生物靶向策略和未来研究方向的意义。如果得到验证，将CRSwNP重新定义为TLS驱动的、结构上半自主的炎症性疾病，可能将治疗范式从症状抑制转向免疫学重构。
1 引言：三个未解决的临床问题
慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）是一种以2型炎症为主导的慢性鼻窦黏膜疾病，影响0.5%-4.0%的普通人群，以双侧鼻息肉、嗅觉障碍和生活质量严重受损为特征。尽管靶向2型细胞因子（包括IL-4Rα、IL-5和IgE）的生物疗法显著扩展了重度难治性疾病的治疗选择，但三个基本临床悖论仍未由现行免疫病理学模型解决。免疫学悖论：相当比例患者的鼻息肉组织和鼻灌洗液中局部特异性IgE显著升高，但血清总IgE正常、皮肤点刺试验阴性且无系统性特应性表现，经典过敏学框架无法解释这种不依赖系统性致敏的局部体液免疫。外科悖论：功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）即使在内镜下完全清除息肉后，重度嗜酸性CRSwNP的5年复发率仍超过60%，提示存在独立于系统性炎症信号的结构性免疫活动储存库。治疗悖论：度普利尤单抗（dupilumab）停药后，大多数患者在6至12个月内出现显著息肉再生，表现为有效抑制而非真正缓解。这三个悖论共同指向鼻黏膜内高度组织化、功能自主的淋巴聚集体——三级淋巴结构（TLS）。
2 TLS生物学：从普遍概念到CRSwNP特异性形成机制
2.1 TLS的普遍生物学
TLS是在非淋巴组织中、在持续抗原暴露或慢性炎症条件下形成的组织化淋巴聚集体，在结构和功能上重现次级淋巴器官（SLO）。成熟TLS具有区室化结构，包括分离的T细胞和B细胞区、滤泡树突细胞（FDC）网络以及表达外周淋巴结地址素（PNAd）的高内皮微静脉（HEV），并形成能够支持体细胞高频突变、亲和力成熟和类别转换重组的功能性生发中心（GC）。TLS形成由淋巴组织诱导（LTi）细胞启动，LTα1β2与LTβR结合触发CXCL13、CCL19和CCL21等淋巴细胞趋化因子上调。在肿瘤学文献中，成熟TLS与多种实体瘤的良好预后和免疫检查点阻断反应增强相关，但CRSwNP作为非恶性慢性炎症性疾病的TLS意义与之根本不同。
2.2 CRSwNP中TLS诱导的特异性机制
2.2.1 微生物维度
约三分之二的CRSwNP患者鼻腔黏膜被金黄色葡萄球菌（S. aureus）定植，显著高于健康对照。该菌释放超抗原，最突出的是葡萄球菌肠毒素B（SEB），通过结合MHC II类分子非特异性激活大量T细胞群体，产生TLS新生所需的LTα富集淋巴组织诱导环境。IL-17A等炎症信号刺激鼻部基质细胞上调CXCL13表达，确定初始TLS的空间坐标。鼻息肉组织中观察到与肠毒素沉积直接相关的含局部IgE产生的滤泡样结构，提供了该疾病异位淋巴器官发生的最早组织学证据之一。
2.2.2 上皮警报信号维度
CRSwNP中功能失调的鼻上皮屏障持续释放胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-33和IL-25等警报素，除激活ILC2和促进Th2极化外，还刺激肥大细胞和ILC2产生TNF和LTα，驱动基质细胞向淋巴组织组织者（LTo）表型重编程和HEV新生。单细胞RNA测序和空间转录组学显示免疫-上皮互作模块在特定黏膜区域空间受限，与局灶性TLS形成而非弥漫性淋巴细胞浸润一致。
2.2.3 时间维度
CRSwNP患者平均病程超过5年，许多患者在接受先进治疗前已接受过一次或多次鼻窦手术。这一延长的炎症时间线为TLS从松散淋巴聚集体（第1级）经逐步区室化结构（第2级）演变为完全成熟含GC的TLS（第3级）提供了时间窗口。
3 三功能TLS模型：统一的病理生理学框架
3.1 功能一：局部IgE工厂——解释局部过敏表型
CRSwNP TLS内的成熟GC提供B细胞克隆扩增、体细胞高频突变和免疫球蛋白类别转换重组（CSR）的细胞机器。以IL-4和IL-13为主的2型细胞因子环境选择性引导B细胞CSR向IgE方向。高通量B细胞受体测序显示鼻息肉内IgE产生性浆母细胞具有广泛体细胞高频突变，表明局部亲和力成熟而非循环IgE+细胞迁移。约50%的CRSwNP鼻息肉组织匀浆含有针对金黄色葡萄球菌肠毒素的IgE抗体。局部过敏性鼻炎（LAR）的临床实体——无系统性特应性但鼻部症状和局部特异性IgE升高——因此可在TLS驱动的局部IgE产生中找到结构性解释。初步证据提示针对PLEC和DLAT等自身抗原的局部自身抗体产生的可能性，但源自有限队列，尚待独立验证。
3.2 功能二：TRM庇护所——解释药物停药反弹
研究已鉴定出TCF1+祖细胞样CD4+组织驻留记忆T（TRM）细胞亚群，以静止、低代谢状态存在于组织化淋巴微环境中。鼻息肉组织中富集CD69+CD103–CD4+ TRM细胞，呈明显Th2表型并与嗜酸性CRSwNP疾病严重程度正相关。TLS微环境通过基质细胞屏障、代谢梯度和空间受限的细胞因子龛为TRM维持提供理想生态位。TCF1+祖细胞样TRM可能不依赖IL-4信号维持，而依赖TSLP等替代龛位信号。系统性单克隆抗体经外周循环分布面临显著穿透屏障，难以进入成熟TLS中央区域。研究人员提出TLS庇护所效应概念，描述TLS作为受保护微环境维持疾病细胞记忆、超出系统性生物治疗可及范围的现象，为药物停药后疾病反弹提供机制上一致的假说，但该效应在CRSwNP中尚待直接验证。
3.3 功能三：自主免疫中心——解释手术失败
成熟TLS包含完整的抗原摄取、MHC II类分子介导的呈递、T细胞启动、B细胞活化、GC反应和抗体分泌功能回路，全部包含在直径数百微米至数毫米的紧凑黏膜结构中。标准FESS的解剖平面由肉眼可见疾病决定，残留的黏膜下层、骨膜和深层黏膜层中的第2级和第3级TLS常被保留。这些残留TLS可能继续产生局部IgE、生成CXCL13和CCL21梯度招募循环淋巴细胞，并激活组织驻留嗜酸性粒细胞和肥大细胞。该模型为根治性黏膜切除术（Reboot手术）提供了候选结构-免疫学原理，并产生特定可测试预测：切除深度而非宏观息肉清除可能是长期复发预防的关键决定因素，该预测需直接验证后方可指导手术实践。
3.4 CRSwNP TLS的细胞组成
GZMK+CD8+ T细胞群在鼻息肉组织中占据空间限定龛位，与成纤维细胞来源的中性粒细胞趋化程序相关，是自主免疫中心的候选效应细胞，但其是否定位于成熟TLS的滤泡/滤泡周围区室尚待确定。B细胞异质性方面，非典型/年龄相关B细胞（ABCs）在慢性TLR和细胞因子富集环境中产生，可快速分化为抗体分泌细胞、分泌炎性细胞因子并作为强效抗原呈递细胞，构成局部自身抗体反应性的机制上合理但完全未经证实的来源。IL-13产生的Tfh13亚群驱动高亲和力过敏性IgE，Tfr细胞则约束GC反应，Tfh13驱动的扩增/Tfr约束轴概念上将功能一（局部IgE）与功能三的持久性联系起来。ILC2可获记忆样特性，呼吸道上皮祖细胞（基底细胞）可保留2型细胞因子（IL-4/IL-13）的内在表观遗传记忆，提示先天性和组织水平的记忆可能与适应性TRM协同在治疗后重建炎症。
3.5 疾病异质性与TLS中心模型的局限
该模型最适用于重度、2型高、嗜酸性CRSwNP，此内型并非普遍存在。西方人群CRS以2型嗜酸性为主，而亚洲队列非2型内型比例较高；在中性粒细胞性或混合性、IL-17/IFN-γ偏斜疾病中，成熟含GC的TLS可能稀少或缺如。上皮内在记忆、ILC2组织记忆和异常基底祖细胞分化轨迹可独立于组织化淋巴结构维持2型炎症，这些过程应被视为与TLS平行的、潜在协同的"组织记忆"层。现有数据为横断面和关联性数据，TLS可能是慢性化的驱动因素、长期炎症的旁观者标志，或两者兼有，时间性和因果性关系需纵向和干预性研究确立。
4 空间转录组学与TLS异质性：位置决定功能
4.1 CRSwNP免疫-上皮相互作用的空间定位
一项2025年发表于Immunity的大型多中心转录组学研究对超过100例CRS患者应用单细胞RNA测序和空间转录组学，发现免疫-上皮互作（IMM-EPI）模块在鼻黏膜内空间受限而非均匀分布，以异常基底细胞轨迹、巨噬细胞活化状态和CD4+ T细胞程序为特征。Visium HD平台研究鉴定出GZMK+CD8+ T细胞积聚的离散区域，与成纤维细胞介导的中性粒细胞趋化因子产生相关，进一步证明CRSwNP中炎性细胞群落占据具有不同细胞间通讯程序的空间限定龛位。
4.2 深度依赖性TLS表型（工作假说）
基于现有空间多组学数据和TLS成熟生物学，研究人员提出工作假说：鼻黏膜内解剖位置与TLS功能表型相关。浅表TLS（第1-2级，固有层）与上皮源性TSLP和IL-33信号紧密空间偶联，高表达ILC2激活配体，主要执行效应功能，可及于局部皮质类固醇和系统性生物制剂的扩散梯度。深部黏膜下TLS（第3级，骨膜区域血管周围龛位）呈现成熟GC形态，富集TCF1+祖细胞CD4+ TRM细胞，TSLP受体表达降低，代谢相对静止，对上皮警报信号和循环单克隆抗体的药代动力学覆盖相对绝缘。该模型预测标准FESS消除第1-2级TLS而保留第3级深部TLS，Reboot手术则同时处理两级TLS，但此深度-功能关系尚待单结构共配准验证。
4.3 当前CRSwNP TLS空间研究的技术局限性
标准10x Visium的空间分辨率（约55 μm斑点直径）不足以解析单个TLS的微结构。鼻黏膜组织的黏液污染和高RNA降解风险构成特定处理挑战。适用于CRSwNP的定量TLS密度标准尚未建立或在大规模前瞻性队列中验证。直接在CRSwNP组织中绘制TLS成熟阶段的空间图谱，并通过Bcl-6/CD21免疫组化确认功能性GC反应，仍有待在充分把握度的多中心研究中完成。
5 临床转化：耳鼻喉科医生和过敏专科医生的视角
5.1 重新定义手术边界：TLS分布决定切除深度
传统FESS以恢复鼻窦通畅和宏观息肉清除为手术成功标准，切除平面由解剖标志而非免疫学边界决定。TLS生物学提出三个关键手术问题：TLS密度是否在不同解剖亚位点间变异；TLS成熟等级是否预测术后复发；Reboot手术是否比标准FESS实现更好的长期复发控制。现有回顾性数据支持扩大手术入路在重度CRSwNP中的长期疾病控制优势，但缺乏TLS特异性免疫终点。鉴于缺乏TLS清除与复发结局关联的前瞻性数据，扩大或根治性黏膜切除术目前应被视为假设驱动的研究策略而非临床推荐，同时需平衡嗅觉神经损伤、暴露骨易感骨炎和黏液纤毛再生受损等风险。
5.2 生物制剂的局限性与TLS靶向策略
三种FDA批准的CRSwNP生物制剂（度普利尤单抗、美泊利珠单抗、奥马珠单抗）均通过外周细胞因子或受体阻断发挥作用，不针对黏膜下区室中自持续的TLS驻留免疫回路。成熟GC的致密FDC-基质网络和降低的血管通透性可能限制药物向GC中心的分布。可能的TLS靶向策略包括：抗CXCL13单克隆抗体（破坏B细胞和Tfh趋化梯度）、靶向LTα1β2/LTβR信号通路药物（阻断TLS新生和HEV维持）以及布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂（损害TLS驻留B细胞的BCR信号）。联合策略需同时靶向外周细胞因子环境和TLS结构装置以实现真正的疾病修饰。
5.3 TLS作为预后生物标志物
研究人员提出，CRSwNP研究中的病理评估方案应评估CXCL13+B细胞聚集体（早期/中间TLS指标）和Bcl-6+/CD21+ GC结构（成熟TLS指标）的半定量评分。TLS高表型（暂定为至少5个组织切片中每高倍视野超过3个Bcl-6+/CD21+ GC结构）可能识别出生物单药治疗失败和早期手术复发高风险患者，而TLS低表型患者可能适合生物单药治疗并预期持久反应。该分级框架仅用于构建未来验证研究，不得用于指导临床决策。
6 未来展望：三个可资助的科学问题
问题一：早期生物干预是否能阻止CRSwNP中TLS从弥漫淋巴聚集体向成熟含GC结构的结构性成熟，从而实现真正的疾病修饰？需前瞻性随机试验比较早期度普利尤单抗启动与标准阶梯治疗在6个月和24个月时的TLS密度和成熟等级。问题二：特定金黄色葡萄球菌毒力因子与CRSwNP中TLS密度之间是否存在因果双向关系，成熟TLS是否为S. aureus提供免受黏膜免疫清除的保护性生态龛？需结合空间分辨宏基因组学和TLS密度作图进行机制验证。问题三：重复鼻窦手术（特别是Reboot式根治性黏膜切除术）对TLS密度和成熟等级的数量影响，以及手术实现的TLS减少是否能与后续生物治疗协同产生优于任一单独疗法的长期结局？需配对术前术后TLS特异性免疫组化的前瞻性队列研究。
7 结论
三功能TLS模型提供了一个候选结构-免疫学框架，可能有助于调和CRSwNP的三个持久悖论：无系统性致敏的局部IgE合成、完全手术清除后的高息肉复发、以及有效生物治疗停药后的疾病反弹。该框架最适用于重度2型高CRSwNP，须结合疾病内型异质性、地理差异及TLS独立机制（包括上皮屏障功能障碍、基底细胞重编程和先天淋巴记忆）进行解读。TLS分级框架仅作为研究工具提出，未经临床验证。三个研究问题——早期干预预防TLS成熟、S. aureus与TLS反馈回路、手术TLS清除作为生物协同平台——界定了将CRSwNP TLS生物学定位于结构免疫学、精准耳鼻喉科和下一代生物设计交汇处的转化研究议程。
