CHS-DRG 2.0与妊娠期糖尿病住院中的按保险类型患者费用分担：一项时间回归不连续研究

《Frontiers in Public Health》：CHS-DRG 2.0 and insurance-specific patient cost sharing in gestational diabetes admissions: a regression discontinuity in time study

　　

摘要

目的：诊断相关分组（Diagnosis-related group, DRG）改革旨在抑制住院费用，但产科评估通常侧重于平均住院费用，而非按保险类型的患者费用分担。研究人员评估了与CHS-DRG 2.0相关的妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）住院费用、自付（out-of-pocket, OOP）费用、自付比例以及若干围产期结局的早期不连续变化。

方法：研究人员分析了中国福建某三级妇幼保健医院8,690例单胎GDM分娩住院记录。主要队列排除了8例住院时间超过60天的病例，这与政策DRG管理范围一致。研究人员根据省级规则按记录的入院日期划分政策时期：2025年1月1日之前入院（包括跨越截止日期的住院）仍按原有支付安排；当日及之后入院进入CHS-DRG 2.0政策时期。实际DRG分组和理赔结算数据不可获得。时间回归不连续模型采用局部线性回归，使用三角核函数、数据驱动带宽、稳健偏差校正置信区间，并以出院日进行聚类稳健标准误。

结果：入院日期截止点未与总住院费用（估计值，?42.10元；95%置信区间，?1,158.46至1,074.26；p = 0.941）、自付费用（?102.15元；95%置信区间，?1,289.55至1,085.25；p = 0.866）或总体自付比例（?2.75个百分点；95%置信区间，?8.06至2.56；p = 0.310）的精确不连续变化相关。自付比例在居民医保住院中下降（?12.41个百分点；95%置信区间，?20.05至?4.77；p = 0.001），但在职工医保住院中未下降（?0.33个百分点；95%置信区间，?5.79至5.13；p = 0.905）。交互项估计值为?11.99个百分点（95%置信区间，?19.85至?4.13；p = 0.003）。经错误发现率校正后，所有探索性围产期结局均无显著意义。

结论：入院日期政策边界与居民医保GDM住院患者的相对患者费用分担更大程度下降相关。截止点处的入院密度不连续以及可能同时存在的日历时间变化限制了因果归因，并妨碍对特定支付机制的推断。支付改革评估应同时评估按保险类型的患者费用分担、提供者支出和临床结局。

论文解读：CHS-DRG 2.0与妊娠期糖尿病住院患者费用分担的时间回归不连续研究

研究背景与问题

诊断相关分组（Diagnosis-related group, DRG）支付是中国控制住院费用、减少医院资源使用不合理变异的重要工具。福建省自2025年1月1日起要求公立医院全面切换到国家DRG 2.0版本（CHS-DRG 2.0），该版本进一步统一了分组和支付规则。然而，政策早期的效果可能因临床专科和保险安排不同而存在差异。产科是一个特别值得关注的领域，因为支付激励必须在母婴安全的时间敏感性要求下发挥作用。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）在中国常见，并与母婴不良结局相关，也会为医院和家庭带来可观的短期费用。现有支付改革评估大多关注平均费用、住院日、服务效率或总体质量指标，平均效应可能掩盖不同保险类型下的分配变化。尤其是分娩相关的经济负担因保险覆盖不同而各异，但产科DRG研究很少评估职工医保与居民医保下患者自付比例是否发生不同变化。因此，研究人员利用入院日期的回归不连续设计，评估CHS-DRG 2.0背景下GDM住院总费用、自付费用、自付比例及若干围产期指标的早期不连续变化，并检验自付比例的断点是否在职工医保与居民医保之间存在差异。这项研究将支付评估从仅关注提供者扩展到了患者费用分担及其保险相关的分配效应。

研究设计与关键技术方法

本研究为回顾性观察性研究，以2025年1月1日为入院日期断点。数据来自中国福州福建医科大学附属福建省妇幼保健院（Fujian Maternity and Child Health Hospital）的常规电子住院和分娩登记记录，纳入2024年1月1日至2025年12月31日的住院记录。研究队列包含8,690例单胎GDM分娩住院，其中4,658例在断点前，4,032例在断点后。根据省级政策，住院时间超过60天的病例被排除。跨截止日期的住院按入院日期归为政策前组。主要结局为总住院费用；次要经济结局为自付费用、自付比例和住院时间；探索性结局包括十项费用构成和三项围产期结局。统计方法采用局部线性时间回归不连续模型，使用三角核函数、MSE最优带宽、稳健偏差校正置信区间，标准误按出院日聚类。协变量平衡检验、入院密度检验、安慰剂断点、带宽倍数、局部二次设定、排除跨截止日期病例和纳入长住院病例等敏感性分析也得以实施。

研究结果

队列特征：政策前后两组的中位年龄均为32岁，分娩孕周均为39周。职工医保覆盖比例分别为70.8%和70.4%，居民医保为21.9%和19.9%。

经济结局与围产期指标：主要回归不连续模型未检测到总住院费用（估计值?42.10元；95%CI ?1,158.46至1,074.26；p=0.941）、自付费用（?102.15元；95%CI ?1,289.55至1,085.25；p=0.866）、总体自付比例（?2.75个百分点；95%CI ?8.06至2.56；p=0.310）或住院时间（?0.08天；95%CI ?0.62至0.45；p=0.759）的精确不连续变化。三种探索性围产期结局（新生儿窒息、产伤、产后出血）经错误发现率校正后均无统计学显著断点。

保险异质性：职工医保亚组中自付比例无断点（估计值?0.33个百分点；95%CI ?5.79至5.13；p=0.905），而居民医保亚组自付比例显著下降12.41个百分点（95%CI ?20.05至?4.77；p=0.001）。合并模型的居民-职工交互项为?11.99个百分点（95%CI ?19.85至?4.13；p=0.003），说明两组变化存在显著差异。

效度与敏感性分析：协变量平衡检验在多重校正后未发现显著断点；2024年4月1日和7月1日的安慰剂断点估计不显著。总费用估计在各种带宽、二次设定、排除跨截止日期及纳入长住院病例的分析中仍不精确。居民医保自付比例估计在0.5倍数据驱动带宽下变为不显著（?0.43个百分点，p=0.940），但在主带宽、1.5倍和2倍带宽下均保持负值且显著。交互项也呈现类似模式。入院密度检验显示截止点处存在不连续（jackknife p=0.004），提示入院密度不平滑，需谨慎解释因果性。

讨论与结论

本研究发现，可检测到的主要时间断点是居民医保住院者自付比例相对于职工医保下降，而总住院费用、绝对自付费用和总体自付比例均无精确断点。由于自付比例由自付费用除以总住院费用计算，该结果仅涉及相对患者费用分担，不能确证绝对自付金额下降或家庭财务保护改善。探索性围产期分析未发现经校正后显著的断点，因此不能明确支持不良时间变化，但也不能证明母婴安全性得以维持或改善。研究存在单中心、缺乏实际DRG分组和理赔结算数据、入院密度不连续等局限，且不能排除未观测到的同期变化，因此不能将估计结果解释为特定因果机制的证据。CHS-DRG 2.0是对既存DRG支付安排的升级，而非单纯按项目付费的转变；政策规定774个DRG组按DRG方式支付，50个复杂组暂按项目支付，15个精神卫生组按床日支付，但本数据无法识别每例住院的实际DRG分组、支付标准或结算路径。未来多中心研究应结合更长时间随访，并连接DRG分组、理赔审核、结算记录、医保基金支付金额、服务层面报销状态、处方数据和补充保险等信息，以更可靠地区分政策时点、供方行为、患者支付变化及保险异质性机制。最终，支付改革评估应将按保险类型的患者费用分担、提供者支出和临床结局综合起来考量。