综述：不同类型肛瘘中瘘管激光闭合术（FiLaC）的疗效：一项系统评价与Meta分析

《Lasers in Medical Science》：Efficacy of FiLaC in different types of anal fistula. A systematic review and meta-analysis

　　

摘要 瘘管激光闭合术（Fistula Tract Laser Closure，FiLaC）是一种用于治疗肛瘘（fistula in ano）的微创技术。然而，目前尚无关于FiLaC在不同类型肛瘘中成功率的数据。本系统评价与Meta分析遵循PICOS和PRISMA指南进行。研究人员对Web of Science、Embase、Cochrane Library和PubMed中自建库至2025年2月发表的文章进行了系统性文献检索，检索词包括‘肛瘘（Anal fistula OR fistula in ano OR anorectal fistula）’（MeSH词）、‘激光（Laser）’、‘Parks分类（Park′s classification）’、‘复杂性瘘管（complex fistula）’（MeSH词）、‘临床试验（Clinical Trial）’（MeSH词）、‘愈合率（healing rate）’和‘闭合率（closure rate）’。16项研究的汇总结果显示，单纯性瘘管（simple fistula）的愈合率（60.8%）高于复杂性瘘管（complex fistula）（54.6%）。在复杂性瘘管中，经括约肌瘘（transsphincteric fistulae）经FiLaC治疗后愈合的几率最高。FiLaC治疗括约肌外瘘（extrasphincteric）和括约肌上瘘（suprasphincteric）的成功率约为50%。在所有瘘管类型中，尽管差异无统计学意义，单纯性瘘管经FiLaC治疗后较复杂性瘘管具有更高的愈合几率。在复杂性瘘管中，经括约肌瘘经FiLaC治疗后成功率最高。括约肌外瘘和括约肌上瘘经FiLaC治疗后的成功率约为50%。

引言

肛瘘是一种相当常见的疾病，外科手术是其标准治疗方案。然而，根据瘘管的复杂性，肛瘘的手术修复可能具有挑战性。Parks分类是公认的肛瘘分级命名系统，能够区分单纯性瘘管和复杂性瘘管。肛瘘的复杂性与术后愈合概率及肛门自制功能受损风险密切相关。从解剖学角度看，瘘管累及括约肌复合体的程度很大程度上决定了其复杂性。公认的原则是，累及超过30%外括约肌或超过50%内括约肌的瘘管属于复杂性瘘管，这通常见于高位经括约肌瘘和高位括约肌间瘘。

单纯性瘘管可通过切开术（lying open）轻松处理，愈合率高，且术后肛门自制功能受损风险可忽略不计。而复杂性瘘管则需要特定的保留括约肌技术以确保术后肛门自制功能的保留。这类技术的愈合率已被证实低于切开术。目前，括约肌间瘘管结扎术（Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract，LIFT）和推移瓣修补术（advancement flap）是肛瘘修复中常用的开放式保留括约肌技术。另一方面，视频辅助肛瘘治疗术（Video Assisted Anal Fistula Treatment，VAAFT）和瘘管激光闭合术（FiLaC）越来越多地被用于处理复杂性肛瘘。

FiLaC技术利用径向发射光纤产生的激光能量破坏并封闭上皮化的瘘管。目前数据显示FiLaC术后愈合率在20%至80%之间。所报道愈合率的这种差异本身就反映了FiLaC手术实施方式的异质性。另一个可能影响FiLaC术后愈合率的因素是瘘管的复杂性。本系统评价与Meta分析旨在探讨按Parks分类的瘘管复杂性对FiLaC术后愈合率的影响。

方法

本研究按照Cochrane系统评价与Meta分析手册6.2版进行，并根据PRISMA指南报告。研究人员对Web of Science、Embase、Cochrane Library、PubMed中自建库至2025年2月发表的文章进行了系统性文献检索，检索词包括‘肛瘘’（MeSH词）、‘激光’、‘Parks分类’、‘复杂性瘘管’（MeSH词）、‘临床试验’（MeSH词）、‘愈合率’和‘闭合率’。本系统评价已在PROSPERO注册：CRD420250655230。

纳入与排除标准

研究人员对观察性研究进行了系统评价和Meta分析。Meta分析针对报告FiLaC对不同类型瘘管成功率的原始研究。纳入标准依据PICOS声明制定：P—接受FiLaC治疗并按Parks分类的肛瘘患者；I—接受FiLaC治疗的患者组；C—比较不同类型肛瘘（括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘和括约肌外瘘）经FiLaC治疗的疗效；O—疗效（愈合率或闭合率或成功率）；S—随机或非随机临床试验、观察性研究（队列或病例对照）和病例系列；全文报告（包括预印本）。排除标准为：非英文发表的文献；使用FiLaC以外闭合技术的研究；无瘘管分类的研究；未发表的研究或摘要。

肛瘘的分类

本研究采用Parks分类来表征瘘管复杂性。

研究选择与数据提取

两名独立研究者按照PRISMA指南筛选纳入文献。初始步骤为筛选标题和摘要以确定符合纳入标准的文献。随后，扫描相关文献的参考文献以寻找可能符合条件的研究。最后，由两名研究者独立分析纳入研究的全文，不一致之处通过讨论解决，必要时与第三名研究者协商达成共识。

统计分析

使用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件进行数据分析。对于二分类数据，计算95%置信区间（CI）的风险比（RR）；对于连续数据，计算均数差（MD）和标准化均数差（95% CI）。采用卡方检验和I2统计量评估异质性，以确定不同研究结果是否一致。

偏倚风险评估

15项非随机对照试验的质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale）评估，其余1项横断面研究采用AHRQ量表评估。

结果

共从PubMed（146篇）、Cochrane（24项试验）、WOS（215篇）和Embase（163篇）检索到548篇文献。剔除203篇重复文献后，剩余345篇。经过标题和摘要筛选，初步纳入125篇。全文审查后，16项研究符合纳入和排除标准。由于原始研究缺乏对不同类型肛瘘手术并发症、复发率及其他相关数据的详细报告，本分析仅关注主要愈合数据。

单纯性瘘管与复杂性瘘管

根据ASCRS临床指南，复杂性肛瘘包括累及超过30%外括约肌的经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘或马蹄形瘘，以及与炎症性肠病、放射、恶性肿瘤、术前大便失禁或慢性腹泻相关的肛瘘。复发性或分支性瘘管也归类为复杂性。多数研究未明确报告高、低位经括约肌瘘的比例，也未对多瘘管患者提供详细分类。九项研究的汇总结果显示，单纯性瘘管与复杂性瘘管的愈合率分别为60.8%（174/286）和54.6%（101/185）。该差异无统计学意义（p=0.71）。然而，当比较括约肌间瘘和经括约肌瘘与括约肌上瘘和括约肌外瘘的成功率时，观察到统计学显著差异。

括约肌间瘘/经括约肌瘘与括约肌上瘘/括约肌外瘘

在复杂性瘘管中，括约肌上瘘和括约肌外瘘的处理更具挑战性。因此，研究人员进行了亚组分析以研究这一特定方面。来自11项研究的汇总数据包括756例括约肌间瘘或经括约肌瘘患者和81例括约肌上瘘和括约肌外瘘患者，结果显示括约肌间瘘/经括约肌瘘的愈合几率显著高于括约肌上瘘/括约肌外瘘，OR：1.93，p=0.006。

括约肌间瘘与经括约肌瘘

来自14项研究的汇总数据包括607例患者，其中括约肌间瘘164例，经括约肌瘘443例，结果显示括约肌间瘘和经括约肌瘘的成功率分别为52.1%和62.4%。该结果无统计学显著性（p=0.41）。进一步将经括约肌瘘分为低位和高位并未改变这一趋势，低位和高位经括约肌瘘的愈合率均高于括约肌间瘘。

括约肌间瘘与括约肌上瘘

七项研究报告了FiLaC治疗括约肌间瘘（100例）与括约肌上瘘（42例）的结果，愈合率分别为63%和40.5%。由于Alam等人2019年的研究中两种瘘管均未愈合，该研究被排除在Meta分析之外。两种瘘管愈合率之间的差异无统计学显著性（p=0.22）。

括约肌间瘘与括约肌外瘘

四项研究共纳入80例患者，报告括约肌间瘘和括约肌外瘘的成功率分别为64.3%和41.7%。汇总分析提示，FiLaC治疗后括约肌间瘘与括约肌外瘘的愈合差异无统计学显著性（p=0.05）。

低位经括约肌瘘与高位经括约肌瘘

四项研究报告了经括约肌瘘的高度，共194例，低位与高位经括约肌瘘的闭合率分别为66.7%（50/75）和69.7%（83/119），p=0.01。

经括约肌瘘与（括约肌上瘘+括约肌外瘘）

由于括约肌上瘘和括约肌外瘘较为罕见，部分研究将其合并为一类进行分析。比较经括约肌瘘与括约肌上瘘和括约肌外瘘的治愈率，结果显示经括约肌瘘的治愈率显著更高（OR=2.39，P=0.001）。然而，Egger检验提示存在发表偏倚（P=0.032）。

经括约肌瘘与括约肌上瘘

八项研究报告了经括约肌瘘（505例）或括约肌上瘘（55例）的病程，经括约肌瘘和括约肌上瘘的闭合率分别为61.6%和36.4%。结果表明经括约肌瘘的治愈率显著更高（OR=2.47，P=0.002）。

经括约肌瘘与括约肌外瘘

四项研究报告了经括约肌瘘（140例）与括约肌外瘘（12例）的瘘管走行，经括约肌瘘的成功率为59.3%，括约肌外瘘为41.7%，p=0.32。

讨论

本文基于Parks分类研究了FiLaC在不同类型瘘管中的疗效。在单纯性瘘管与复杂性瘘管的疗效比较中，汇总分析显示单纯性瘘管在FiLaC后的成功率高于复杂性瘘管。在复杂性瘘管中，经括约肌瘘一次FiLaC尝试后的愈合几率是括约肌上瘘/括约肌外瘘的两倍。然而，约一半的括约肌上瘘/括约肌外瘘在一次FiLaC尝试后闭合。

Meta分析的汇总数据表明，一次FiLaC尝试后单纯性瘘管的成功率高于复杂性瘘管。西班牙Blanco Terés等人的一项回顾性研究也报告了类似发现。传统上，单纯性瘘管适合行瘘管切开术，愈合率高且肛门自制功能受损风险低。然而，Litta等人最近的一项系统评价和Meta分析报告，单纯性瘘管切开术后肛门自制功能受损的汇总发生率为12.5%。此外，已证实所谓的单纯性瘘管并非总是简单的。更重要的是，单纯性瘘管的复杂性不仅仅涉及单纯的瘘管解剖。从临床角度看，解剖学上简单的瘘管，如女性患者的前位瘘管、复发性瘘管患者以及静息张力降低的患者，在瘘管切开术后发生肛门自制功能受损的风险更高，因此有理由将此类瘘管归类为“复杂性”。这一临床因素证明了在特定“单纯性瘘管”患者中使用FiLaC的合理性。

最近Duda等人发表的系统评价未能显示Parks分类的瘘管类型与FiLaC后闭合率之间存在任何关系。与上述系统评价相反，尽管本研究中的差异无统计学意义，但括约肌间或经括约肌走行的瘘管经FiLaC后的愈合几率是括约肌外和括约肌上瘘管的两倍。在这两种类型中，经括约肌瘘的愈合几率优于括约肌间瘘。这一发现与Marref等人报告的经括约肌瘘经FiLaC治疗成功率更高的观察结果基本一致。这一重要发现可能是因为经括约肌瘘的瘘管走行较为笔直，与走行非笔直的括约肌上瘘和括约肌外瘘相比更易处理。这一想法也可能解释了Rojanasakul报告的LIFT手术愈合率良好的原因。

尽管本研究结果为FiLaC用于走行较为笔直的瘘管提供了有力论据，但约一半的括约肌上瘘和括约肌外瘘经FiLaC后确实能够愈合。这是一个有意义的发现，因为大多数FiLaC失败病例与瘘管降级为更简单的瘘管有关，后者可能适合行瘘管切开术。更重要的是，当前文献提示，在此类病例中可安全重复进行FiLaC，且闭合几率会增加。考虑到FiLaC的微创特性对周围组织几乎无损伤，这是一个非常令人鼓舞的发现。

缺乏高质量数据是本研究的一个相关局限性。事实上，该分析完全基于回顾性设计研究的结果，具有众所周知的局限性。此外，所选择的检索策略可能遗漏了一些相关出版物。而且，仅纳入了英文发表的文献。本研究报告结果的另一个局限性是部分文献报道的随访时间较短。因此，本工作报告的结果必须谨慎解读。

尽管存在上述局限性，本系统评价和Meta分析的结果为临床决策提供了良好数据，以指导FiLaC对不同类型肛瘘的潜在成功率。

结论

在所有瘘管类型中，尽管差异无统计学意义，单纯性瘘管经FiLaC后较复杂性瘘管具有更高的愈合几率。在复杂性瘘管中，经括约肌瘘经FiLaC后的成功率最高。括约肌外瘘和括约肌上瘘经FiLaC后的成功率约为50%。