《Nutrients》：Adherence to the Mediterranean Diet and Academic Performance in University Students: A Systematic Review and Meta-Analysis
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背景/目的：地中海饮食（Mediterranean diet, MedDiet）依从性已被证实与诸多健康获益相关，然而大学生群体的MedDiet依从性往往处于次优水平。其与学业表现（academic performance, AP）——一项具有潜在长期影响的结
背景/目的：地中海饮食（Mediterranean diet, MedDiet）依从性已被证实与诸多健康获益相关，然而大学生群体的MedDiet依从性往往处于次优水平。其与学业表现（academic performance, AP）——一项具有潜在长期影响的结果变量——之间的关联，在该人群中尚未经过定量综合。本研究旨在综合大学生MedDiet依从性与AP之间关联的现有证据。方法：本系统综述与Meta分析遵循PRISMA 2020及MOOSE指南（PROSPERO注册号：CRD42024526903）。检索PubMed、Web of Science、Scopus及Cochrane Library数据库，检索时间自建库至2026年8月6日。AP通过客观指标（平均绩点、学业平均成绩或大学入学成绩）和主观指标（学业自我概念或感知学业进步）进行考察。采用随机效应模型合并标准化均数差（standardized mean difference, SMD）。进行了亚组分析、元回归分析和敏感性分析。采用美国国立卫生研究院（NIH）工具评估方法学质量，采用GRADE系统评估证据确定性。结果：共纳入12项横断面研究（10,931名学生；研究层面平均年龄：19.0–25.1岁；女性占56.7%）。客观AP指标的主要分析显示存在正向关联（10项研究；SMD = 0.49；95% CI：0.04至0.94；I2 = 98.2%），主观AP指标亦显示正向关联（3项研究；SMD = 0.42；95% CI：0.14至0.71；I2 = 0.0%）。证据确定性极低。结论：较高的MedDiet依从性可能与大学生较好的AP相关。然而，研究间存在显著异质性且证据确定性极低，限制了对合并估计值的可信度。未来需要开展高质量的前瞻性研究和干预性研究。
1. 引言
地中海饮食（MedDiet）是一种以植物性食物为主的饮食模式，传统上为地中海沿岸国家居民所遵循，并被联合国教科文组织（UNESCO）认定为人类非物质文化遗产。该饮食模式以水果、蔬菜、全谷物、豆类和坚果的高摄入为特征，适量摄入鱼类和乳制品，限制红肉和加工肉类的摄入，橄榄油作为主要的膳食脂肪来源。这一食物组合提供了富含单不饱和脂肪酸、膳食纤维和多酚的营养特征。由于这一有利的构成，MedDiet依从性近几十年来引起了广泛的科学关注，因为其与多种健康获益的持续关联。在这些获益中，最有力的证据涉及主要慢性疾病的预防，但其潜在影响可能延伸至其他健康领域。一项包含超过1280万参与者、涵盖37项健康结局的伞状综述报告，较高的MedDiet依从性与全因死亡率、心血管疾病、癌症发病率、神经退行性疾病和糖尿病的风险降低相关。上述关联所涉及的膳食成分同样可能影响大脑健康，因为MedDiet主要成分具有抗氧化、抗炎和神经保护特性。相应地，较高的MedDiet依从性与更好的心理和认知健康相关，包括抑郁和认知障碍风险的降低。这些关联在成年早期可能尤为重要，此时大脑成熟仍在进行中，饮食行为也尚在确立阶段。对许多学生而言，这一阶段恰逢向大学的过渡期，可能涉及重大的生活方式调整，尤其是那些离开家庭住所的学生，并且与饮食质量和体力活动的下降相关。在此背景下，年轻人中MedDiet依从性经常处于次优水平。在西班牙，仅约38%的人表现出高依从性，且在过去的十年中明显下降。在高等教育领域，一项多中心研究发现，仅有23.6%的西班牙一年级学生达到良好的MedDiet依从性标准。该人群的依从性也可能受到社会经济和行为因素的影响。有限的经济资源和食物不安全感可能限制获取MedDiet特征性食物的能力，而不吃早餐和吸烟与较低的依从性相关。然而，MedDiet依从性与学业表现（AP）之间的关联是否独立于这些社会经济和行为因素尚不清楚。鉴于充足的营养可能支持涉及学习的认知过程，且这些过程与AP相关，较低的MedDiet依从性可能合理地与较差的AP相关联，这值得在该人群中进行调查研究。在此背景下，大学生的AP是一项重要的教育结局，因为其与认知和心理健康、生活满意度以及未来就业和社会经济前景的潜在贡献相关。AP是一个复杂的构念，受先前知识、智力和动机等因素的影响。它通常指学业任务中的成就，通常通过课程成绩、考试成绩、累积平均绩点（GPA）或大学入学成绩来评估。这些客观指标应与学业自我概念区分开来，后者反映的是学生对其学业能力的感知，而非其实际表现出来的成就。尽管两者相关，但这些结果是概念上不同的构念，不一定趋同，因为自我感知的能力并不总是与客观测量的成就一致。然而，这两种视角可能是互补的，因为主观构念反映了客观AP指标未完全捕捉的学生学业体验方面。因此，考察两者可能为MedDiet依从性与大学层面AP之间的潜在关联提供更完整的图景。迄今为止，关于MedDiet依从性与AP之间关联的证据主要集中在儿童和青少年中，最近一项纳入18项研究的系统综述和Meta分析报告了显著但较弱的正向关联。在大学生中，证据相当有限。2020年发表的一篇叙述性综述仅识别出两项考察该关联的研究，并强调了该人群证据的稀缺性。COVID-19大流行进一步凸显了该问题的相关性：在远程教育期间，学习情境的改变、注意力受损和心理困扰与较差的自我报告AP相关，而大流行相关的限制措施也影响了学生的食物环境和饮食行为。综上所述，这些观察结果说明了情境性干扰如何同时影响AP和饮食——一种潜在可改变的生活方式因素。然而，据研究人员所知，此前尚无系统综述和Meta分析专门针对大学生对该关联进行综合。为解决这一空白，本系统综述和Meta分析的主要目的是综合关于大学生MedDiet依从性与AP之间关联的现有证据，其中AP通过学业平均成绩、GPA和大学入学成绩进行客观测量。此外还进行了探索性分析，以综合基于AP主观指标（具体为学业自我概念和感知学业进步）的证据。
2. 材料与方法
本系统综述和Meta分析按照PRISMA 2020声明和MOOSE指南进行报告。综述方案已在PROSPERO注册（注册号：CRD42024526903）。两名评审者独立完成文献检索、研究筛选、数据提取和方法学质量评估。分歧通过共识解决，第三名研究者作为决策者。
2.1 数据来源与检索策略
系统检索在以下电子数据库中进行，检索时间自建库至2025年9月23日：PubMed、Web of Science、Scopus和Cochrane Library。同日还在Google Scholar中进行了补充检索。未设置发表日期或语言的限制。检索于2026年8月6日更新，使用相同的来源和检索词，但限于2025年9月23日至2026年8月6日期间发表的记录。在整个综述过程中还对纳入研究和相关综述的参考文献列表进行了筛查以识别额外记录。检索词通过布尔运算符组合，围绕三个概念板块构建：地中海饮食、学业表现和大学生。每个来源的完整检索策略报告于补充材料表S3中。
2.2 资格标准
资格标准根据PECOS框架定义。对于混合人群的研究，纳入要求大学生的数据可单独提取。研究在以下情况下被排除：（1）综述、社论、方案、非同行评审报告或动物研究；（2）将饮食评估为单一营养素、食物或食物组的摄入而非整体MedDiet依从性；（3）未报告MedDiet依从性与AP之间关联的定量数据；或（4）基于重复或重叠的样本。当多篇报告共享重叠样本时，将其视为单一研究，保留数据最完整的报告。当相关数据缺失或不一致时，通过电子邮件联系通讯作者。
2.3 研究筛选
所有记录导入Rayyan系统综述网络应用程序进行去重。然后进行两阶段筛选。首先，基于标题和摘要排除明显未涉及大学生MedDiet依从性与AP之间关联的研究。其次，通过阅读全文分析其余研究以确定是否符合资格标准。任一阶段的分歧通过讨论解决，必要时由第三名评审者裁定。
2.4 数据提取
使用研究团队预先设计的电子表格进行数据提取。从每项研究中收集以下信息：（1）作者和发表年份；（2）数据收集国家；（3）研究设计；（4）样本量；（5）参与者信息（女性比例、年龄、体重指数[BMI]）；（6）评估MedDiet依从性的工具及其分类；（7）AP的测量方式（客观和/或主观）及其分类；（8）方法学质量特征；以及（9）主要发现，包括效应量估计值、计算或转换所需的统计数据和协变量调整情况。当研究报告了多种类型的符合条件结局时，每项均被提取并分配到相应的客观或主观类别。当同时提供未调整和调整后的估计值时，使用调整最充分的模型。
2.5 方法学质量评估
使用NIH观察性队列和横断面研究质量评估工具评估纳入研究的方法学质量。该工具包含14个条目，涵盖研究人群、暴露和结局测量以及统计分析等领域。每个条目根据标准是否满足评为"是"、"否"、"未报告"或"无法确定"。涉及时间性和随访的条目6、7和13被认为不适用于横断面设计。这些评定有助于形成总体判断，根据NIH质量评级指南将每项研究分类为良好、一般或较差。由于资格标准允许实验设计，随机对照试验将使用修订版Cochrane随机试验偏倚风险工具（RoB 2）进行评估，而非随机干预研究将使用非随机干预研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）进行评估。
2.6 统计分析
进行描述性分析以总结纳入研究及其参与者的特征。分类变量以绝对频率和百分比报告。连续变量使用原始研究报告的汇总指标呈现，通常为均值和标准差，并使用研究层面均值的范围来总结研究间的变异。
2.6.1 暴露标准化
MedDiet依从性根据其以分类或连续暴露形式报告进行分析。对于分类暴露，将最高依从性类别与作为参考的最低类别进行比较。当没有参与者达到最高预设类别时，使用可获得的最高类别作为上限对比。对于将MedDiet依从性报告为连续评分的研究，当无可用的分类对比时，从相应的连续关联中得出效应量。由于MedDiet依从性工具在评分范围和截断值上存在差异，依从性类别由每项原始研究报告的阈值而非共同阈值来定义。
2.6.2 效应量
采用标准化均数差（SMD），以Cohen's d及其95%置信区间（CI）表示，作为所有分析的公共效应量。所有估计值均以MedDiet依从性为暴露、AP为结局进行定向，因此正值表示较高的MedDiet依从性伴随较好的AP。当可获得该方向的协变量调整估计值时优先使用。否则，从可获得的未调整数据中得出估计值。根据每项研究报告的数据，Cohen's d及其标准误从三类输入数据中的一类得出：组均值和标准差、由2×2类别频率计算的比值比（OR）或相关系数。通过应用适当的公式将这些估计值转换为SMD。所有转换均使用CMA 4版进行。
2.6.3 数据合成
对客观（主要分析）和主观（探索性分析）AP测量分别进行Meta分析。由于一项研究报告了两种类型的结局，该研究被纳入相应的每项分析中。使用DerSimonian-Laird估计量的随机效应模型合并效应量。使用I2统计量评估统计学异质性，分类为不重要（0–40%）、中度（30–60%）、实质（50–90%）或显著（75–100%），同时报告相应的p值。计算95%预测区间以反映未来研究中真实效应的预期范围。
2.6.4 附加分析
对主要Meta分析（客观AP）进行了多项补充分析。首先，根据地理区域（欧洲与亚洲）和纳入研究所使用的MedDiet依从性工具进行了探索性亚组分析，并检验亚组间差异。其次，进行随机效应元回归以考察三个研究层面调节变量：女性比例、平均年龄和平均BMI。鉴于部分元回归模型所纳入的研究少于10项，这些分析被视为探索性的，应谨慎解释。第三，通过多项敏感性分析检验合并估计值的稳健性：使用Hedges' g重新估计效应量以校正小样本偏倚；采用逐一剔除法，在依次排除每项研究后重新计算合并估计值；以及将分析限制在地中海国家进行的研究。通过漏斗图的目视检查和Egger回归检验评估小研究效应和潜在发表偏倚。统计学显著性设定为p < 0.05。所有分析均使用R 4.5.2版进行。
2.7 证据确定性
采用GRADE方法确定主要Meta分析的证据确定性，使用GRADEpro GDT软件。来自观察性研究的证据从低确定性水平开始，可在五个领域降级或因大效应、剂量-反应梯度或残余混杂与观察到的关联方向相反而升级。总体证据确定性相应评定为高、中、低或极低。
3. 结果
3.1 研究筛选
系统检索在四个数据库中识别出共1872条记录，另有300条来自Google Scholar的补充记录。去重后，1686条记录通过标题和摘要进行筛选，95篇报告进行全文资格评估。其中83篇因各种原因被排除，包括两项在联系通讯作者后因未解决的数据不一致而被排除的研究。因此，12项研究符合资格标准并被纳入系统综述和Meta分析。数据库检索更新和补充检索均未产生额外的纳入研究。
3.2 研究特征
所有12项研究均为横断面设计，发表于2017年至2025年之间。这些研究共计纳入10,931名大学生。在报告性别分布的10项研究中，56.7%的参与者为女性。参与者的平均年龄范围为19.0至25.1岁。12项研究中有8项报告了BMI，平均值范围为21.9至24.0 kg/m2。研究在西班牙、土耳其、希腊、黎巴嫩、意大利、阿拉伯联合酋长国以及一项涵盖斯洛文尼亚、克罗地亚和黑山的跨国研究中开展。MedDiet依从性在5项研究中使用MEDAS-14评估，在7项研究中使用KIDMED评估。在报告依从性类别分布的9项研究中，8项单独报告了最高类别，而一项研究报告了低依从性与中高依从性合并。在这些研究中，最高依从性类别的学生比例范围为0.0%至77.6%。AP通过客观和主观测量进行评估。客观测量包括学业平均成绩、GPA和大学入学考试（UEE）成绩。主观测量包括学业自我概念和感知学业进步。一项研究同时报告了客观和主观测量。
3.3 质量评估
鉴于所有纳入研究均为横断面设计，仅应用了NIH质量评估工具。基于该评估，2项研究被评为良好质量，10项被评为一般质量。最常未满足的标准包括：暴露的重复评估、结局评估者对参与者暴露状态的盲法、混杂因素的调整、至少50%参与率的报告以及样本量的论证。
3.4 研究目的、方法学方法和发现的叙述性综合
纳入的研究在考察MedDiet依从性与AP之间关联的直接性方面存在差异。样本量和招募范围也有很大差异。Alfaro-González等人（2024）是唯一一项其陈述目标完全聚焦于该关系的研究，考察了整体MEDAS-14评分及其各条目与大学入学成绩的关联。五项研究在其更广泛的目标中将客观AP作为陈述的组成部分。四项研究中，客观AP是食物不安全感、感知压力和睡眠质量等更广泛研究中的次要变量。三项研究考察了主观AP。证据在研究设计上同质，但在MedDiet依从性和AP的评估上存在异质性。没有研究从全面的膳食评估中得出MedDiet依从性暴露。客观AP包括大学入学成绩、平均课程成绩或GPA，这些指标在多项研究中为自我报告。可用数据包括组间比较、双变量相关或MedDiet依从性与AP类别的交叉表。只有一项研究提供了针对预设混杂变量集调整的估计值。其余估计值未针对MedDiet-AP关联的潜在混杂因素进行调整。对于客观AP，原始报告在方向上趋同但在统计支持上不一致。五项研究报告了统计学显著的正向关联，另外五项报告了正向但不显著的关联。经标准化后，所有十项研究特定估计值均表明较高的MedDiet依从性伴随较好的AP，尽管其幅度差异显著。有关主观AP的证据更为有限。一项研究报告了MedDiet依从性与感知学业进步之间的显著正相关。原始分析也根据依从性水平识别出学业自我概念的差异。所有三项估计值均表明正向方向，但研究数量少且仅使用两种主观构念限制了对一致性的结论。若干领域仍然几乎没有证据支持。没有纵向研究或干预研究符合资格标准。地理覆盖集中在地中海地区。因此，文献在正向横断面方向上趋同，但在关联的幅度、独立性、时间性和跨亚组的一致性方面仍无定论。
3.5 Meta分析
3.5.1 客观学业表现
较高的MedDiet依从性与较好的客观AP显著相关（SMD = 0.49；95% CI：0.04至0.94；p = 0.034），基于10项研究，包括10,217名大学生。尽管所有观察到的研究特定估计值均为正向方向（SMD范围：0.04至1.55），但研究间异质性显著（I2 = 98.2%；p < 0.001），预测区间较宽且跨越零（?1.17至2.15）。
3.5.2 主观学业表现
较高的MedDiet依从性与较好的主观AP显著相关（SMD = 0.42；95% CI：0.14至0.71；p = 0.004），基于3项研究，包括1272名大学生。未观察到异质性（I2 = 0.0%；p = 0.778），95%预测区间为?0.20至1.05。
3.6 亚组分析和元回归
在地理区域的亚组分析中，欧洲和亚洲研究中较高MedDiet依从性与较好客观AP之间的关联均未达到统计学显著性，亚组间无显著差异（p = 0.626）。按MedDiet依从性工具分层时，使用MEDAS-14的研究中关联保持显著（SMD = 0.20；95% CI：0.01至0.39；I2 = 69.5%），而使用KIDMED的研究中不显著（SMD = 0.67；95% CI：?0.05至1.39；I2 = 98.3%），但亚组间差异不显著（p
