《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Adequate tetanus toxoid immunization and its correlates among married women with a recent live birth in Afghanistan: Insights from a national survey
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中文摘要：本研究旨在确定阿富汗已婚女性充分破伤风类毒素（TT）免疫的患病率及其相关因素。这项横断面研究分析了2022–2023年阿富汗多指标类集调查（MICS）的数据，重点关注调查前两年内有活产的12,450名15–49岁已婚女性。多变量逻辑回归确定了充分TT
中文摘要：本研究旨在确定阿富汗已婚女性充分破伤风类毒素（TT）免疫的患病率及其相关因素。这项横断面研究分析了2022–2023年阿富汗多指标类集调查（MICS）的数据，重点关注调查前两年内有活产的12,450名15–49岁已婚女性。多变量逻辑回归确定了充分TT免疫的相关因素。充分TT免疫的患病率为49.9%（95% CI 48.2%–51.6%）。接受小学教育（AOR 1.32）和中学及以上教育（AOR 1.57）的女性、接受1–3次（AOR 3.06）和≥4次（AOR 4.67）产前保健（ANC）访视的女性、居住在中部高地地区的女性（AOR 4.20）、能够接触媒体的女性（AOR 1.29）以及属于第二（AOR 1.33）、第三（AOR 1.25）和第四（AOR 1.26）家庭财富五分位组的女性，其充分TT免疫的几率更高。另一方面，40–49岁女性（AOR 0.76）以及居住在阿富汗东部（AOR 0.76）和西部（AOR 0.68）地区的女性充分TT免疫的可能性较低。阿富汗仅有一半的已婚女性获得了充分的TT免疫，凸显了覆盖方面的巨大差距。加强健康教育、改善免疫服务的公平可及性，并通过大众媒体加强沟通，特别是针对年龄较大、受教育程度较低和经济弱势的女性，对于提高TT覆盖率以及推动阿富汗消除孕产妇和新生儿破伤风至关重要。
论文解读
**一、研究背景与问题**
破伤风是由破伤风梭菌（*Clostridium tetani*）引起的一种严重细菌感染性疾病，该病原微生物产生的强效神经毒素可导致严重肌肉痉挛、呼吸衰竭甚至死亡。尽管破伤风具有非传染性，但在众多低收入和中等收入国家（LMICs），它仍然是导致新生儿和孕产妇死亡的重要原因。孕产妇和新生儿破伤风通常与分娩过程中的不卫生操作密切相关。在阿富汗，家庭分娩仍然普遍，2018年阿富汗健康调查（AHS 2018）显示41%的女性在家分娩，而2022–2023年多指标类集调查（MICS）发现32.5%的女性分娩时没有熟练接生人员的协助。这些不规范的分娩实践显著增加了新生儿破伤风的风险，而缺乏完整破伤风类毒素（TT）免疫的母亲所生的婴儿尤其易感。全球范围内，低收入国家未接种疫苗个体的破伤风死亡率约为50%，每年报告病例超过30,000例。世界卫生大会已将消除孕产妇和新生儿破伤风作为全球公共卫生目标，尽管过去二十年取得了显著进展，但阿富汗孕妇中TT疫苗的接种率仍然偏低。根据2015年阿富汗人口健康调查（DHS 2015），仅有53.9%的阿富汗女性在最近一次怀孕期间获得了足够的TT疫苗接种覆盖。世界卫生组织（WHO）建议，无TT疫苗接种史的女性应接受五剂次的规范接种。然而，AHS 2018数据显示，调查前5年内有活产的女性中仅34%在最近一次怀孕期间接受了两次或以上注射。此前仅有一项基于阿富汗DHS 2015数据的研究探讨了居住地区与产前TT免疫的关联，但迫切需要通过更新的全国性数据，确定当前阿富汗已婚女性充分TT免疫的现患率，并探索包括区域差异在内的其他相关因素。为此，研究人员利用2022–2023年阿富汗MICS数据开展了本研究。
**二、主要技术方法**
本研究为横断面研究设计，使用2022–2023年阿富汗多指标类集调查（MICS）数据。MICS采用全国代表性样本和两阶段整群抽样设计。研究最终纳入调查前两年内有活产的12,450名已婚女性（15–49岁）。结果变量为充分TT免疫，依据WHO指南将其操作化为五种情况，并创建二分类变量。自变量包括女性年龄、教育水平、户主教育水平、居住地（城市/农村）、阿富汗行政区划、产前保健（ANC）访视次数、家庭财富指数、出生顺序和媒体接触。数据分析采用STATA 17软件，应用抽样权重、分层和初级抽样单位（PSU）以考虑复杂抽样设计。统计方法包括描述性统计、卡方检验和二元逻辑回归分析，计算粗略比值比（COR）和调整后比值比（AOR）及其95%置信区间（CI），并使用方差膨胀因子（VIF）评估多重共线性。此外，还进行了按ANC使用情况分层的敏感性分析。
**三、研究结果**
**样本基线特征：** 研究发现，充分TT免疫的加权患病率为49.9%（95% CI 48.2%–51.6%）。在12,450名女性中，60.5%年龄在15–29岁。卡方检验显示，女性及户主教育水平、居住区域、家庭财富状况、居住地区、ANC利用、出生顺序和媒体接触等特征在TT接种充分与不充分组间存在统计学显著差异。总体上，教育程度较高、家庭财富较多以及医疗和媒体可及性更好的女性更有可能获得充分的TT免疫。例如，第四财富五分位组的女性TT接种率明显较高（充分免疫组占22.0% vs. 不充分免疫组占17.5%），参加四次及以上ANC访视者（43.0% vs. 23.8%）以及有媒体接触者（24.0% vs. 16.1%）同样如此。
**TT剂量分布：** TT剂量分布显示，44.7%的女性未接种任何TT剂量。在其余女性中，6.4%接种了一剂，15.6%接种了两剂，11.4%接种了三剂，21.9%接种了四剂及以上。
**充分TT免疫的相关因素：** 多变量逻辑回归分析结果显示，40–49岁女性与15–29岁女性相比，充分TT免疫的可能性显著更低（AOR 0.76；95% CI 0.62–0.93）。居住在东部（AOR 0.76；95% CI 0.59–1.00）和西部（AOR 0.68；95% CI 0.53–0.88）地区的女性与中部地区相比，充分免疫的可能性较低。相比之下，接受小学教育（AOR 1.32；95% CI 1.05–1.67）和中学及以上教育（AOR 1.57；95% CI 1.28–1.92）的女性、有1–3次ANC访视（AOR 3.06；95% CI 2.65–3.53）及≥4次ANC访视（AOR 4.67；95% CI 4.02–5.44）的女性，以及处于第二（AOR 1.33；95% CI 1.12–1.57）、第三（AOR 1.25；95% CI 1.05–1.48）和第四（AOR 1.26；95% CI 1.04–1.53）家庭财富五分位组的女性，其充分TT免疫的几率显著更高。居住在中部高地地区女性的充分TT免疫可能性是中部地区女性的四倍以上（AOR 4.20；95% CI 2.94–6.00）。有媒体接触的女性充分免疫几率高于无媒体接触者（AOR 1.29；95% CI 1.08–1.54）。农村居住地在主要多变量模型中没有显著关联，但效应方向提示农村女性几率更高（AOR 1.21；95% CI 0.98–1.48；p = .059）。分层分析显示，在未使用ANC服务的女性中，农村居住地与充分TT免疫无关联（AOR 0.81；95% CI 0.55–1.20）；而在使用ANC服务的女性中，农村女性的充分免疫几率显著高于城市女性（AOR 1.31；95% CI 1.07–1.60）。
**四、讨论与结论**
研究发现，阿富汗已婚女性充分TT免疫的患病率为49.9%，与既往阿富汗研究（51%）及其他LMICs（如埃塞俄比亚52.2%、东非47.0%、撒哈拉以南非洲51.5%）的发现一致，表明TT覆盖不足仍然是一个广泛的公共卫生挑战。研究中观察到的多个相关因素具有重要的公共卫生意义：年龄方面，40–49岁女性即使在调整后仍显示出较低的充分免疫几率，可能与较高胎次女性对常规产前保健的认知和需求较低有关；教育方面，女性自身教育程度是促进TT免疫的重要因素，但阿富汗近期对女性中学及以上教育的限制令人担忧，可能对孕产妇和儿童健康成果产生不利影响；ANC利用是充分TT免疫最强相关因素之一，但仅有43%的阿富汗孕妇接受了推荐的4次ANC访视，存在巨大的服务覆盖缺口；区域差异方面，中央高地地区接种几率高而东部和西部地区低，可能反映了基础设施、安全状况、医疗可及性和外展能力的差异；媒体接触对提高TT免疫具有积极作用；家庭财富方面，中等财富群体表现出较高的免疫几率，提示需要解决社会经济弱势群体的经济障碍。讨论部分还指出，农村-城市差异可能部分依赖于ANC接触而非普遍性的农村优势，女性社区卫生工作者在阿富汗保守的社会文化背景中对促进女性获得医疗服务尤为重要。研究局限性包括自我报告数据可能存在信息和回忆偏倚、部分女性TT剂次时间跨度较长可能导致时间错配、部分女性存在疫苗接种记录回忆偏倚、MICS数据限制了对其他潜在影响因素（如计划生育使用、距离医疗机构远近、对TT剂量知识）的评估，以及横断面设计难以建立因果关系等。
研究结论：本研究表明，阿富汗近期有活产的已婚女性中仅有一半获得了充分的TT免疫，凸显了在预防孕产妇和新生儿破伤风方面持续存在的保护缺口。研究发现女性年龄、教育程度、ANC利用、居住地区、家庭财富和媒体接触显著影响TT免疫接种率。为加速实现消除孕产妇和新生儿破伤风的目标，阿富汗的免疫策略应采取更具地理和文化针对性的方法。应优先在TT覆盖率较低的地区（特别是东部和西部）加强强化外展、流动ANC-免疫综合服务和针对高风险地区的活动。健康教育应根据年长和低识字率女性的需求，通过文化上可接受的渠道（包括女性社区卫生工作者、助产士以及受信任的地方或宗教领袖）进行定制。此外，健康促进工作不应仅依赖电视，广播宣传和社区面对面宣讲可能对低识字率和行动受限的女性更为可及。将这些策略整合到ANC接触、社区外展以及改进TT记录系统中，有助于在阿富汗妇女和新生儿中提高公平的保护水平。
