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结核病（TB）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起的全球主要传染病病因。越来越多的证据表明，TB显著增加HIV阳性（HIV+）患者合并症的风险，尤其是急性缺血性卒中（AIS）。其预后通常较差，凸显了早期预防和干预的必要性。然而，连接HIV-Mtb共感染与卒中之间的确
结核病（TB）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起的全球主要传染病病因。越来越多的证据表明，TB显著增加HIV阳性（HIV+）患者合并症的风险，尤其是急性缺血性卒中（AIS）。其预后通常较差，凸显了早期预防和干预的必要性。然而，连接HIV-Mtb共感染与卒中之间的确切机制仍知之甚少。研究人员对2016年至2026年的文献进行了综述，以研究HIV-Mtb共感染中缺血性卒中的风险及治疗策略。HIV和Mtb均可增加卒中风险，但共感染的发病机制以及共感染与卒中之间的关系仍处于假说阶段。抗逆转录病毒治疗（ART）显示出不一致的成功率；其可能增加卒中风险或与更差结局相关。耐多药结核病（MDR-TB）可采用贝达喹啉、利奈唑胺和普托马尼联合方案（BPaL）治疗。类固醇和维生素D补充联合ART与改善的结局相关。对于共感染筛查，单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）和临床分诊评分系统可能有助于早期检测，从而促进及时干预。更清晰地理解HIV-Mtb共感染与卒中之间的关联对于制定有效预防策略和阻断传播至关重要。当前治疗的进展将有助于改善HIV-Mtb共感染患者的长期结局。
论文主体部分总结
1. 引言
结核病（TB）由结核分枝杆菌（Mtb）引起，是全球十大死因之一，也是单一传染源导致死亡的主要原因。TB可分为肺结核（PTB）和肺外结核（EPTB），后者约占所有TB病例的15%–20%，因其表现多样，早期诊断极为困难。人类免疫缺陷病毒（HIV）攻击宿主免疫系统，感染可分为急性期、慢性期和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）三期。HIV与Mtb在共感染中呈协同作用，增加死亡率和不良预后。2013年，四分之一TB死亡与HIV相关，HIV感染者发生TB的可能性比未感染者高29倍。急性缺血性卒中（AIS）是HIV-Mtb共感染的严重并发症，结核性脑膜炎（TBM）是中枢神经系统（CNS）最常见的EPTB形式，约30%的TBM患者发生卒中。目前对HIV-Mtb共感染与卒中关联的发病机制研究不足，需要更深入了解以改进预防、诊断和治疗策略。
2. 材料与方法
本叙述性综述总结了HIV-Mtb共感染中缺血性卒中合并症风险、治疗策略及长期结局评估的现有证据。通过PubMed数据库检索了2016年1月至2026年6月期间发表的文献，检索词包括多种组合。纳入原始研究、系统综述、叙述性综述、荟萃分析、非随机对照研究、随机对照试验和病例研究，排除调查、访谈及不直接相关的文章。共初步识别25篇文章，最终选定10篇进行综述。文献按主题分类，涵盖共感染机制、卒中风险及治疗选择。
3. 结果
3.1 HIV-Mtb共感染的发病机制
HIV-Mtb共感染的感染和生理机制尚不清楚，涉及多种失调。共感染导致宿主CD4+ T细胞和Mtb反应性T细胞耗竭。Mtb反应性T细胞产生促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-2（IL-2）和干扰素-γ（IFN-γ），这些细胞因子下调可能削弱其保护功能，增加潜伏TB再激活风险。巨噬细胞也参与免疫失调，Mtb在巨噬细胞内复制存活，而HIV感染降低巨噬细胞吞噬能力，导致Mtb载量增加并加速HIV-1复制。Bell等人提出，Mtb诱导的固有免疫反应通过产生细胞因子和趋化因子招募T细胞，激活的T细胞促进HIV通过细胞间直接接触传播，细胞因子通过核因子-κB（NF-kB）和活化T细胞核因子（NFAT）等转录因子促进HIV复制。Mtb还通过降低白细胞介素-10（IL-10）减少对HIV转录的抑制。但这些发现仍存争议。
3.2 HIV和Mtb共感染对卒中风险的影响
卒中机制可分为直接和间接两种：直接机制涉及CNS局部炎症反应和动脉炎导致缺血性卒中；间接机制涉及持续炎症反应导致败血性栓子形成，进而引起血管炎和血栓形成。TB通过直接机制增加卒中风险，而HIV通过慢性感染导致的促炎状态和血管炎间接增加风险。TBM中卒中风险增加的主要机制是脑底部软脑膜渗出，导致Willis环周围血管炎症。此外，内膜增厚和血管痉挛引起血流动力学低灌注。一项针对韩国人群的队列研究显示，TB患者发生缺血性卒中的风险比匹配对照组高1.22倍（95% CI，1.10–1.36）。HIV感染本身已是卒中已知危险因素，高效抗逆转录病毒治疗（HAART）长期使用可诱发卒中，高病毒载量和低CD4计数与高卒中风险相关。然而，HIV和TB共感染对卒中风险的直接影响仍不清楚。
3.3 HIV+患者中TB的诊断与管理
传统HIV治疗因成本、依从性和副作用而延迟启动ART，但近期研究表明早期ART可增加CD4 T细胞计数，有利于免疫恢复并预防共感染风险。耐多药结核病（MDR-TB）是一线TB治疗中利福平和异烟肼耐药选择的结果。Nix-TB研究显示，贝达喹啉、利奈唑胺和普托马尼联合方案（BPaL）对90%的参与者（包括HIV阳性者）产生良好结局。Mekonen等人的荟萃分析显示，埃塞俄比亚共感染患者TB治疗成功率为69.94%，低于WHO报告的85%，且共感染患者治疗失败几率是HIV阴性患者的2.65倍。ART也可能增加卒中风险：一项赞比亚病例对照研究中，替诺福韦地索普肟酯（TDF）调整后的卒中风险比值比为85.3（95% CI，5.3–1380.7）。免疫重建炎症综合征（IRIS）与Th1免疫恢复但Th2应答过度相关。Meintjes等人的随机双盲安慰剂对照试验显示，泼尼松联合ART启动使TB相关IRIS发生率降低30%（相对风险0.70）。维生素D补充联合ART在维生素D缺乏的HIV+儿童和青少年中使CD4计数增加1.2倍。单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）可作为TB诊断生物标志物和治疗反应指标，最佳截断值0.378识别确诊TB的敏感性为77%，特异性为78%。XPHACTOR临床评分系统采用WHO TB筛查、CD4计数和BMI等指标，评分≥3时对TB调查的敏感性为91.8%，可避免32%不必要检测。
4. 讨论
4.1 HIV-Mtb共感染的发病机制及共感染中的卒中风险
关于HIV-Mtb共感染的发病机制存在多种假说且仍有争议。HIV和Mtb均已知增加卒中风险，但难以确定共感染中的卒中是由HIV、TB还是两者共同引起。TB和HIV单独通过直接或间接影响血管健康增加卒中风险，一些数据显示HIV感染的TBM患者有更多脑梗死和脑室扩张。共感染涉及细胞因子和巨噬细胞的复杂相互作用，可能解释Mtb如何增加HIV转录，但其他研究反驳了HIV复制增加的观点。病例报告显示，一位HIV感染合并TBM的患者在卒中发生前已有吸烟和药物滥用等危险因素，最终诊断为TB继发血管病变。当前研究依赖病例报告和自报卒中，且许多患者居住在低收入国家，资源限制使研究困难。未来研究应比较HIV-TB共感染患者与单纯HIV、单纯Mtb及无感染者之间的血管健康变化。
4.2 HIV-Mtb当前治疗进展
共感染的标准治疗尚不完善。WHO指南仍是标准，但研究表明ART可能失败甚至造成额外伤害。共感染患者治疗失败几率较高，某些ART药物如TDF可能增加卒中风险和IRIS。对于MDR-TB，BPaL方案显示出良好结局，WHO推荐贝达喹啉和利奈唑胺作为MDR-TB一线治疗。Nix-TB试验局限性在于仅在南非进行，且高剂量利奈唑胺导致80%参与者出现周围神经病变，但降低剂量可控制毒性。类固醇和维生素D补充作为辅助治疗显示出潜力。泼尼松广泛可用且经济，适合资源匮乏地区。维生素D可增加CD4计数，可能有助于免疫恢复并降低卒中风险。基因组测序可能帮助理解Mtb与HIV的相互作用，识别靶点以改进治疗。目前研究存在普遍性限制、样本量小和时间约束等问题，且许多研究未评估糖尿病和高脂血症等卒中危险因素。未来应评估ART中其他药物对卒中风险的影响，并调整常见危险因素。
4.3 HIV-Mtb共感染的诊断进展
筛查和诊断对早期发现共感染和预防传播至关重要。MLR作为一种廉价诊断替代方案，可识别HIV患者中潜在确诊TB并指示治疗反应，优于Xpert MTB/RIF在资源匮乏地区的实施困难。标准化临床评分系统如XPHACTOR有助于资源管理和早期检测，通过优先排序避免浪费稀缺资源。未来研究应在更大样本和不同地区验证这些诊断技术，考虑不使用CD4计数的评分模型，确保低成本、易学习和广泛可及，以改善传播预防和早期治疗启动。
5. 结论
TB是HIV患者中主要的全球传染病死因。HIV-Mtb共感染通过炎症细胞因子介导的途径显著加速疾病进展，但确切机制仍有争议。两种病原体独立且协同地通过诱导促炎状态促进血栓形成，从而增加缺血性卒中风险。最佳临床管理依赖于在抗TB治疗后仔细把握ART启动时机以最小化IRIS和血管并发症。新兴策略包括MDR-TB的BPaL方案、辅助类固醇和维生素D补充以及MLR等预测工具，有望提高诊断速度和疗效。最终，降低共感染人群相关卒中风险和改善长期结局需要早期筛查和检测、治疗依从性以及针对HIV-Mtb共感染机制细节的定向研究。
