伴有进行性微钙化长达11年的广泛性导管原位癌的诊断

《Diagnostics》：Diagnosis of Extensive DCIS with Progressive Microcalcifications over a Period of 11 Years

　　

一名53岁女性因右侧乳房肿大就诊；12年前，她曾因右侧乳腺浸润性导管癌接受保乳手术、辅助化疗、抗HER2治疗、放疗及内分泌治疗。术后1年，乳腺X线摄影发现同侧乳腺出现一组微钙化。在随后的几年中，微钙化区域进行性增大，但主治医生未采用真空辅助活检（VAB），而是进行了多次核心针穿刺活检（CNB），结果均为恶性阴性。初次诊断12年后，研究团队首次接诊该患者时，其右侧乳房触诊弥漫性质硬，且大于左侧。超声检查显示内下象限存在大面积结构扭曲；核心针穿刺活检后，组织学显示广泛纤维化，细胞几乎完全缺失。由于微钙化区域进行性增大，实施了单纯乳房切除术联合前哨淋巴结活检（SLNB）。最终组织学显示广泛的高级别导管原位癌（DCIS），pT_is，pN₀。本病例强调DCIS可能长期存在而不进展为浸润性疾病，并指出可能延误DCIS诊断的注意事项，这些注意事项可能具有严重的法医学意义。

论文解读：伴进行性微钙化长达11年的广泛性导管原位癌的诊断

乳腺微钙化是乳腺X线摄影中常见的影像学表现，可见于约三分之一的筛查检出的恶性病变。微钙化簇被认为是乳腺癌的独立危险因素，尤其与导管原位癌（DCIS）显著相关。DCIS的诊断常具挑战性，低级别病变以及不伴微钙化的病变尤其容易漏诊。真空辅助活检（VAB）被广泛认为是处理乳腺微钙化的最合适的微创诊断方法，因为相较于核心针穿刺活检（CNB），VAB能够获取大得多的组织样本。然而，当微钙化伴随其他提示浸润性癌的征象（例如低回声肿块或结构扭曲）时，CNB可能更受青睐，因为其创伤更小、可及性更广且费用更低。本文报告了一例具有异常长且记录完整的影像学随访的DCIS病例，展示了乳腺X线摄影微钙化在超过十年时间内进行性演化的过程；在该病例中，临床医生使用了CNB而非VAB，可能因此延误了诊断，并带来潜在严重的法医学后果。

研究人员报告的病例为一名53岁女性，12年前曾因右侧乳腺浸润性导管癌（pT1c，pN₀，M0，G2，R0，ER阳性，PR阳性，HER2阳性（3+），Ki67为40%）接受保乳手术及前哨淋巴结活检，随后接受了辅助化疗、抗HER2靶向治疗、放疗和内分泌治疗（他莫昔芬七年）。术后1年，乳腺X线摄影发现同侧乳房出现一组微钙化。在随后的第5年、第8年和第12年，影像学随访显示微钙化范围逐渐增大。尽管微钙化区域持续扩大，但主治医生在超声引导下进行了三次CNB，结果均为恶性阴性。研究团队在初次诊断12年后首次接诊该患者，临床查体发现右乳弥漫性质硬且大于左乳；超声检查显示内下象限存在大面积结构扭曲。尽管再次进行CNB仅显示广泛纤维化和细胞几乎完全缺失，但结合微钙化区域进行性增大、CNB敏感性低以及临床表现恶化，并与患者充分讨论后，实施了单纯乳房切除术并再次行前哨淋巴结活检（SLNB）。最终组织学检查显示广泛的高级别DCIS，以粉刺型为主，伴少量实性型和乳腺小叶癌化；雌激素受体阴性、孕激素受体阴性，SLNB阴性，分期为pT_is，pN₀，R₀。值得注意的是，DCIS病灶分布于整个乳房切除标本，不仅局限于乳腺X线摄影微钙化区域或超声结构扭曲区域（内下象限），也不仅局限于首次手术区域（内上象限）。术后使用下一代测序检测，未发现BRCA1和BRCA2胚系致病性突变。患者术后4年无病生存，距初次诊断浸润性乳腺癌已16年，且未提出任何医疗责任索赔。

本研究为单病例报告，无队列来源。主要技术方法包括：乳腺X线摄影（头尾位和内外斜位）用于长期随访评估微钙化范围的变化；超声检查用于评估结构扭曲并引导CNB；多次超声引导下CNB进行病理学采样；最终行单纯乳房切除术及SLNB；手术标本组织学检查确诊DCIS；NGS检测BRCA1/2胚系突变。此外，患者既往曾行多次乳腺MRI，均未显示可疑复发的征象。

研究结果显示，该例DCIS的自然病程表现出极长的临床前阶段。从术后第1年发现微钙化到最终诊断广泛性高级别DCIS，历时超过11年；在此过程中，微钙化范围逐步扩大，但反复CNB均为假阴性。最终全乳切除标本证实广泛性DCIS，且病变范围远远超出影像学异常区域和既往手术区域。这一结果提示，仅依赖CNB评估微钙化可能导致敏感性不足，从而延误诊断。同时，该病例也说明DCIS可能长期存在而无浸润性进展，但若未能及时诊断，可能带来法律风险。

讨论部分指出，对于乳腺微钙化，应优先采用立体定向活检而非超声引导活检，并应选择VAB而非CNB，因为VAB能获取更充足的组织样本。活检应充分靶向钙化区域，术后需通过乳腺标本摄影确认微钙化已被去除，并评估影像-病理学一致性。否则，诊断可能被显著延误，甚至可能进展为浸润性疾病，进而导致严重的医疗责任索赔。本例还强调了在反复病理结果阴性的情况下临床判断的重要性，需要整合所有可用的临床、影像学和病理学信息进行决策。同时，该案例也反映了DCIS自然史的复杂性。但解读需谨慎，因为这是一例曾接受辅助化疗、抗HER2靶向治疗、放疗和内分泌治疗的患者，既往多模式治疗可能影响肿瘤生物学和疾病进展，因此结论不能泛化。

研究结论部分可翻译为：最后，本病例强调了可能延误DCIS诊断的注意事项；特别是，在评估微钙化时，使用乳腺MRI和CNB而非VAB，可能导致不可接受的诊断延迟，并具有潜在严重的法医学意义。该论文发表在《Diagnostics》。