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《Behavioral Sciences》：Adapting NDBIs for Autistic Children Who Use Echolalia: A Cascading Coaching Approach to Supporting Communication and Language Development

　　

本试点研究考察了一种级联教练模型，用于培训研究生临床医生和照护者在运用改编的自然发展行为干预（Naturalistic Developmental Behavioral Intervention, NDBI）技术时，针对使用模仿言语的孤独症学龄前儿童。干预改编旨在将儿童的模仿言语纳入干预活动中，并支持其口语的变化。策略重点强调在游戏过程中对儿童言语产出作出回应、进行拓展，并围绕其言语创造机会。两名临床医生—照护者—儿童三方组参与了研究。效果评估采用跨成人参与者和干预情境的多重探测设计（multiple-probe designs）。在四周时间内，成人增加了目标NDBI技能的使用，包括引发技术（elicitation techniques）（例如创造机会、等待时间、提示）和回应技术（response techniques）（回应性动作和语言示范），效应量从中等到极大不等。儿童参与者在不同干预情境下也表现出目标口语沟通反应的增加，其中在学生临床医生主导的互动中观察到的效应最强，而在照护者主导的互动中结果更具变异性。视觉分析表明大多数成人和儿童结果存在功能性关系（functional relations），尽管参与者之间存在个体差异和变异性。研究结果为在基于NDBI的教练项目中纳入对模仿言语作出回应的改编方案的可行性提供了初步证据，这些方案面向使用模仿言语的孤独症儿童及其照护者。

一、研究背景与问题提出

自然发展行为干预（Naturalistic Developmental Behavioral Intervention, NDBI）是针对年幼孤独症儿童的一组循证干预方法，其核心机制是利用日常社交互动中的自然动机时刻，创造情境化、有意义的学习机会。常见的规范化NDBI项目包括早期介入丹佛模式（Early Start Denver Model, ESDM）、Project ImPACT以及联合注意象征性游戏参与与调节（Joint Attention Symbolic Play Engagement and Regulation, JASPER）。NDBI针对社交沟通技能通常遵循三阶段过程：沟通前成人实施的引发（elicitation）行为、儿童的沟通尝试（response）、以及沟通后成人的回应（response）行为。干预技术包括促进儿童参与、示范发展适宜性语言、以及通过引发技术（如制造诱惑、等待时间、提示）和回应技术（如自然强化、回应性互动）将直接教学嵌入自然互动中。

尽管NDBI在促进沟通泛化、表达与接收性语言及社交沟通方面具有坚实的证据基础，但现有文献对特定孤独症儿童群体的关注仍存在显著空白。首先，NDBI主要在西方中产阶级语境中发展，少数族裔儿童和家庭常被排除在研究之外。其次，虽然已有大量文献综述专门关注极少口语的孤独症儿童，但对那些使用口语但可懂度降低或难以跨沟通伙伴和情境泛化口语沟通的儿童关注有限。研究表明，多达34%的使用口语的孤独症儿童仅能被熟悉听众（如父母）理解。这类儿童中使用模仿言语（echolalia）——即重复他人言语或在看似无关的情境中运用先前听过的短语或句子的行为——的群体，尤其缺乏专门研究。

模仿言语在医学、发展和行为学科中有多种称谓（如"vocal stereotypy""verbal stereotypy"），术语和操作性定义缺乏跨学科学共识。发展上讲，模仿和重复是前语言阶段的重要技能，是早期语言发展的积极预后指标。但孤独症儿童在语言发展阶段后仍表现出显著高于典型发展同伴的模仿性言语。即时模仿言语（immediate echolalia）和延迟模仿言语（delayed echolalia）均被视为"非典型言语行为"，并被列为孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS）的诊断指标。

值得注意的是，现有模仿言语干预研究普遍假设模仿言语本质上是病态的、自动的、无意义的、适应不良的或破坏性的，干预目标多为减少模仿言语。然而，新兴文献表明模仿言语可能并非缺陷标志，而是一种不同的沟通、互惠和社交互动方式。质性研究显示照护者可能将其视为语言学习方法、沟通模态，甚至神经多样性（neurodiversity）的表达。这与神经多样性肯定性干预取向一致，强调假设能力（presuming competence）、支持跨模态沟通、尊重感官和调节需求、促进自主和自我决定。虽然NDBI已被提议为神经多样性肯定性和优势本位的早期语言干预方法，但针对使用模仿言语的孤独症儿童等特定群体，仍需专门改编和有意识的规划。

二、关键技术方法

本研究在新墨西哥大学（University of New Mexico）一项由Project SCENES资助的暑期孤独症小组临床项目中开展，采用两组并行的单案例实验设计（single-case experimental designs）：(a)跨成人参与者的多重探测设计，(b)跨情境（沟通伙伴）的多重探测设计，总时长为四周。

样本队列来源于两组成年人—儿童三方组（triad），每组由一名孤独症儿童、其主要照护者和一名言语与听力科学（speech and hearing sciences）研究生临床医生构成。儿童参与者为两名4岁孤独症男孩：Remy（非裔加拿大背景，接触法语、Yemba语和英语，口语词汇量>50词）和Angel（美洲原住民和西班牙裔背景，仅接触英语，口语词汇量>200词）。儿童入组标准包括：年龄2岁11个月至5岁、独立医学ASD诊断、以英语为口语输出主要语言、家长报告并有临床筛查和游戏观察确认的模仿言语史、参与大学免费暑期孤独症小组诊所。

儿童语言能力通过Vineland适应行为量表第三版（Vineland Adaptive Behavior Scales 3rd Edition, VABS-III）评估，模仿言语则通过照护者报告、研究者开发的模仿言语问卷和自然观察三者结合来判定（因目前缺乏标准化测量工具）。感觉偏好和特殊兴趣通过重度障碍个体强化物评估（Reinforcer Assessment for Individuals with Severe Disabilities, RAISD）家长访谈记录。

干预改编的核心是将儿童的模仿言语纳入NDBI活动，围绕儿童言语产出进行回应、拓展和创造机会。儿童目标沟通反应的选择基于语言评估的经典三维模型——形式（form，句法和话语复杂性）、内容（content，词汇和语义特异性）和使用（use，沟通和语用功能），采用"宽松塑造"（loose shaping）原则，即只要反应在至少两个维度上表现出有意义的成长即计为正确。

研究采用行为技能训练（Behavioral Skills Training, BST）教授NDBI核心技术和教练技能，临床指导员通过策略教学、NDBI沟通视觉支持、活动计划表、实时反馈和表演反馈进行级联教练。数据分析采用视觉分析（评估水平、趋势、变异性、效应即时性）和Tau-U非重叠效应量指标（90%置信区间，≤0.20为小效应、0.21–0.60为中等效应、0.61–0.80为大效应、≥0.81为极大效应）。

三、研究结果

3.1. 成人参与者效应量（Adult Participant Effect Sizes）

两名三方组中成人参与者的NDBI目标技能使用均有所增加。第二组（Triad 2）两名成人所有因变量的效应量均达到极大水平；第一组（Triad 1）则更具变异性——学生临床医生Emma所有因变量均为极大效应量（回应性语言示范除外，为大效应），照护者Natalie的引发技术为大效应、回应技术为中等效应。

3.2. 成人参与者视觉分析（Adult Participant Visual Analysis）

3.2.1. 成人参与者NDBI引发技术：第一组学生临床医生Emma在教练开始后其引发技术使用立即且明显增加（创造诱惑平均1.28次/分钟，等待/提示0.99次/分钟），尽管存在高变异性且在淡化教练周有所下降。照护者Natalie基线低且稳定，干预中呈渐进性增加（创造机会0.33次