《PLOS One》：Development and internal validation of a simple risk stratification score for unplanned emergency department revisits within 24 hours after discharge: A retrospective observational study
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背景：识别有极早期急诊（ED）复诊风险的患者可能有助于支持出院决策，但常规可获得的初次就诊数据在预测出院后24小时内非计划返院方面的程度仍不明确。既往研究表明复诊具有异质性，受初始就诊以外因素影响，强调需澄清而非夸大简易实用工具的预测价值。方法：研究人员开展单
背景：识别有极早期急诊（ED）复诊风险的患者可能有助于支持出院决策，但常规可获得的初次就诊数据在预测出院后24小时内非计划返院方面的程度仍不明确。既往研究表明复诊具有异质性，受初始就诊以外因素影响，强调需澄清而非夸大简易实用工具的预测价值。方法：研究人员开展单中心回顾性研究，纳入2024年2774例接受血液检查的ED出院就诊。主要结局为同一ED出院后24小时内非计划复诊。两名医师独立依据行政与病历数据裁定复诊。候选预测因子包括到达方式、初始生命体征与常规实验室变量。连续变量按预设百分位切点筛选，由二分类条目构建简易加性评分。内部验证采用2000次bootstrap重抽样，重复条目选择与切点搜索。校准采用校准斜率、截距与Brier分数评估。结果：共91例非计划复诊（3.28%）。保留5个二分类变量：非救护车使用、C反应蛋白（CRP）≥0.39 mg/dL、淋巴细胞百分比≤13.7%、红细胞分布宽度（RDW）≥13.5%、平均红细胞体积（MCV）≤87 fL。每增1分复诊比值比（OR）为1.55（95%置信区间1.32–1.82）。表观区分度适中（曲线下面积AUC 0.651；95%CI 0.592–0.711），乐观校正AUC为0.633。推导队列表观校准可接受（斜率1.000；截距0.000；Brier 0.0313）。≥4分阈值特异度92.77%，敏感度20.88%。结论：基于初次就诊信息的五条目评分与24小时复诊风险呈梯度关联但预测性能适中，凸显仅用出院时数据预测的局限，强调临床实施前需外部验证与前瞻性评估。
研究背景方面，急诊科（ED）复诊长期被视作医疗质量潜在指标，但证据显示复诊事件异质性强，受临床与非临床多因素驱动，不能简单归因为初次就诊质量。既往报告的危险因素包括高龄、高 acuity、ED滞留时间长及既往ED利用等；异常出院生命体征与ED期间生理恶化关联不良预后，但明显异常者多被收住，使出院筛选队列中生命体征预测力衰减。机器学习（ML）与时间序列模型虽探索了复诊预测，但复杂模型难转化至临床决策。简易、可解释的常规数据工具在资源有限机构更具可行性，而实验室指标可能反映潜在脆弱性或残余临床不确定。出院后24小时这一窄窗比72小时更可能链接触诊评估与出院决策，但即便极早期复诊仍受焦虑、症状演变、共病与社会因素混杂。因此，常规初次就诊数据预测此类事件的价值不明。研究人员聚焦“行血液检查后被判定可出院”这一亚群——即医师有足够不确定需化验但最终放行者，考察常规数据能及不能预测什么，旨在开发并内部验证一个基于初次就诊信息的简易加性评分，透明评估其预测值与局限，而非追求高性能模型。
主要技术方法方面，研究人员采用单中心回顾性观察设计，数据源为日本高知医科大学附属医院2024年全年约30000人次ED接诊中、2774例“放电且行血常规/生化”的就诊（排除入院、转院及无血检者），分析单元为就诊次而非患者。预测因子抽取自电子病历与检验系统，含到达方式、初始生命体征与常规实验室变量；连续变量在5–95百分位以5%步进筛查最优OR切点，二分类条目各计1分构建0–5分加性评分，未测组件计0分。结局由两名医师独立裁定“非计划24小时同院复诊”。统计上用Fisher精确检验与Wilcoxon秩和做组间比较，单变量筛选项进入多变量logistic回归作参照；区分度报ROC-AUC（95%CI），校准报斜率/截距/Brier；内部验证用2000次bootstrap完整重演条目选择与切点搜索，得乐观校正AUC；另设同患者聚类、完整病例与多重插补敏感性分析，以及基于回归系数的加权模型对照。
研究结果部分，按原文小标题浓缩如下。研究队列：3737例放电就诊排除963例无血检，入组2774例对应2427名唯一患者（10.6%有多次合格就诊），24小时内非计划复诊91例（3.28%），其中19.8%复访后住院，两名医师裁定完全一致且均判为同/相关主诉。记录变量可用性：初始生命体征缺录率高（体温57.8%、心率46.5%等），而终评分实验室项覆盖高（CRP 89.4%、淋巴百分比96.5%、RDW 99.8%、MCV 99.9%）。组间比较：初始生命体征两组无显著差异；复诊组CRP与RDW更高，淋巴百分比与MCV更低，但描述性比较不作为建分唯一依据。候选预测与评分推导：探索性筛选保留5个二分类条目——非救护车使用、CRP≥0.39 mg/dL、淋巴百分比≤13.7%、RDW≥13.5%、MCV≤87 fL，各1分累加0–5分，因未测计0故全队列可算分。评分与复诊风险关联：总分与24小时非计划复诊呈梯度关联，每增1分OR 1.55（95%CI 1.32–1.82）；复诊率自0分1.81%升至5分15.38%。阈值表现：Youden最优切点为≥2分（敏感度68.13%，特异度55.50%）；高特异≥4分阈值覆盖7.68%就诊，该亚组复诊率8.92% vs ≤3分组2.81%，敏感度20.88%、特异度92.77%。参照多变量分析：五条目同入模型后仅“非救护车使用”与“MCV≤87 fL”独立留存，余实验室项重叠无独立贡献。重复就诊敏感性分析：聚类logistic回归OR仍1.55（95%CI 1.32–1.83），缺失处理（原缺为0/完整病例/多重插补）AUC分别为0.651/0.649/0.645，影响极小。加权模型AUC 0.663仅略优于等权0.651。区分度校准与内部验证：表观AUC 0.651（95%CI 0.592–0.711），bootstrap乐观估计0.018，校正AUC 0.633；推导队列校准截距0.000、斜率1.000、Brier 0.0313，预测概率随分段上升与观察率一致。
讨论部分总结：研究人员指出评分虽呈风险梯度但区分度适中、高特异下敏感度低，说明常规初次数据在出院筛选人群中预测极早期复诊能力有限；24小时复诊混杂诊断不确定、症状波动、期待未满足与门诊可及性等非生理因素，故即便ML模型跨院泛化也有限。初始生命体征无差异符合“异常者已被收住”的选择机制；终评分实验室项更可能代表炎症/生理负荷而非特异病机，多变量中仅非救护车与MCV独立提示条目重叠，MCV/RDW链接极早期复诊的生物机制不明，可能为生理脆弱或人群特定残混杂，须外推谨慎。数据驱动切点经bootstrap重演仍仅适中AUC，证伪“方法学限制”假说，指向常规变量固有天花板；校准好不等于个体分层可用。与急性一氧化碳中毒等病机紧凑结局的高AUC评分对照，更显复诊异质性之困。临床意义上评分不可 standalone 用于出院否决，但可作描述性风险梯度辅助沟通不确定性；未来需融合自然语言处理（NLP）病历、患者报告症状与社会决定因素，并行前瞻验证。
结论部分翻译：在2774例接受血液检查的ED出院就诊中，五条目简易评分与24小时非计划复诊呈梯度关联，但区分度适中且高特异下敏感度低；这表明常规收集的初次就诊信息识别极早期返院者能力有限，反映复诊行为多因素本质。评分虽可刻画风险梯度，但不应作为临床决策独立工具。未来研究须在多元机构与医疗系统中外部验证，并探索纵向临床轨迹、患者报告关切与情境/社会决定因素等附加信息，方可提升出院后24小时ED复诊风险识别。该文发表于《PLOS One》。
