《PLOS Global Public Health》：Trends in advanced HIV disease, treatment interruption, and viraemia in KwaZulu-Natal, South Africa
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高级HIV疾病（AHD）、治疗中断和病毒血症仍然是影响南非HIV项目有效性的关键挑战。了解这些指标的时空趋势及其地理区域差异，可以为更具针对性和响应性的干预措施提供信息。研究人员开展了一项回顾性队列研究，使用来自TIER.Net（南非国家HIV电子登记系统）的
高级HIV疾病（AHD）、治疗中断和病毒血症仍然是影响南非HIV项目有效性的关键挑战。了解这些指标的时空趋势及其地理区域差异，可以为更具针对性和响应性的干预措施提供信息。研究人员开展了一项回顾性队列研究，使用来自TIER.Net（南非国家HIV电子登记系统）的常规去标识化数据。研究人员整理了来自夸祖鲁-纳塔尔省eThekwini、uMgungudlovu和uMkhanyakude地区116家初级保健诊所的数据。研究对象为年龄≥16岁、在2018年7月1日至2023年6月30日期间启动或领取抗逆转录病毒治疗（ART）的HIV感染者。研究人员分析了AHD、治疗中断和病毒血症的年均诊所水平流行趋势，并使用反距离加权插值法（限制为3个最近邻点以保持局部影响）绘制了这些结局的空间分布图。在拥有CD4计数测量的123,473名ART启动者中，AHD总体流行率介于20.0%至22.2%之间。在544,066名有预定随访记录的就诊者中，治疗中断的流行率介于11.3%至13.2%之间。在446,899名有病毒载量结果的就诊者中，定义为≥50拷贝/mL的总体病毒血症从12.9%上升至20.2%，而定义为≥1000拷贝/mL的高水平病毒血症则保持在约6%的稳定水平。空间分析揭示了AHD、治疗中断和病毒血症在各地区内部及之间的地理差异。AHD、治疗中断和病毒血症的持续存在需要进一步调查研究，并凸显了HIV控制面临的持续性挑战。在覆盖城市、城郊和农村环境的地区内部及之间观察到的空间差异表明，需要采取针对地理区域的干预措施以提高项目有效性，特别是在高流行环境中。
**论文解读：南非夸祖鲁-纳塔尔省晚期HIV疾病、治疗中断与病毒血症的趋势与空间分布**
**一、研究背景与意义**
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染依然是南非乃至全球最具挑战性的公共卫生问题之一。南非作为全球HIV流行的中心地带，虽已建立了全球规模最大的治疗项目之一，并在扩大检测、提升病毒抑制率方面取得进展，但HIV流行率在全国不同区域分布极不均衡。夸祖鲁-纳塔尔省是南非HIV负担最重的省份之一，2022年估计流行率高达16.0%，部分地区甚至超过20.0%。2016年南非实施的“全民检测与治疗”（UTT）政策推动了抗逆转录病毒治疗（ART）的早期启动，显著降低了HIV相关的发病率和死亡率。然而，在ART覆盖扩大的背景下，仍然有大量HIV感染者在启动治疗时即已处于晚期HIV疾病（AHD）状态，定义为CD4细胞计数<200个/mm3，这提示晚发现、晚治疗的问题依旧严峻。此外，治疗中断（treatment interruption）和病毒血症（viraemia）持续存在，对维持长期病毒抑制和阻断HIV传播构成了重要障碍。尽管国家层面曾报告AHD流行率有所下降，但近期数据显示仍有约20%的就诊者呈现AHD，且各省际间差异显著。与此同时，治疗中断导致的失访和低水平病毒血症的上升，正在成为削弱HIV项目有效性的关键隐患。既往研究多关注单一指标，缺乏对AHD、治疗中断、病毒血症三大核心指标在省级高负担区内部时空格局的系统分析。因此，开展此项研究旨在系统分析2018年7月至2023年6月期间夸祖鲁-纳塔尔省三个高负担地区这三项关键指标的时间趋势与空间分布，为制定更精准、更具地理针对性的干预策略提供实证依据。
**二、研究方法概述**
本研究是一项回顾性队列研究，数据来源于南非国家HIV电子登记系统TIER.Net，覆盖夸祖鲁-纳塔尔省eThekwini市、uMgungudlovu地区和uMkhanyakude地区（包含Mseleni医院和Bethesda医院下属的诊所）共116家初级保健诊所。研究纳入2018年7月1日至2023年6月30日期间启动或领取ART的年满16周岁及以上的HIV感染者。主要结局指标包括：AHD流行率（定义为在ART启动前180天至启动后30天内CD4<200个/mm3的比例）、治疗中断发生率（定义为错过计划随访超过90天）、以及病毒血症流行率（以病毒载量（VL）≥50拷贝/mL为主要定义，并同时报告≥1000拷贝/mL的结果）。统计方法上，研究人员使用了描述性统计、线图和柱状图展示时间趋势，并通过分别针对三个结局的log-binomial广义线性混合模型（GLMM）评估诊所水平特征与各结局之间的关联，结果以校正风险比（aRR）和95%置信区间（CI）表示。空间分析方面，研究利用QGIS软件，采用反距离加权（IDW）插值法绘制各结局的地理分布图，限制为3个最近邻点以保留局部特征并减少插值伪影。此外，研究还通过2011年南非多维贫困指数（SAMPI）评估诊所所在地区的经济剥夺程度，并划分为五分位数以分析社会经济背景的影响。
**三、主要研究结果**
**1. 晚期HIV疾病（AHD）的趋势与空间分布**
在199,969名ART启动者中，有164,752人为新启动者并纳入AHD分析。尽管ART启动总数从45,780人（2018/19年度）下降至22,347人（2022/23年度），但CD4检测记录的覆盖率从71.6%提升至78.0%。整体AHD流行率在五年间稳定于20.0%–22.2%之间，地区层面介于19.1%–27.0%。空间分析显示，uMgungudlovu地区西部（农村）和中部（城市）AHD流行率较高；eThekwini地区南部和中部偏高；uMkhanyakude地区北部和南部较高。GLMM模型显示AHD流行率随年份略有下降（RR: 0.98, 95%CI: 0.97–0.99），诊所就诊者中位年龄每增加1.84岁，AHD风险上升7%（RR: 1.07），男性比例每增加1个百分点，AHD风险上升1%（RR: 1.01）。
**2. 治疗中断的趋势与空间分布**
在551,557名有至少一次计划随访的ART就诊者中，544,066人纳入分析。治疗中断的流行率从13.2%（2018/19年度）小幅下降至11.3%（2022/23年度）。地区层面，uMkhanyakude的治疗中断范围在11.0%–15.0%之间，高于其他两个地区。空间分布上，uMgungundlovu西部和南部农村地区治疗中断比例在15.0%–30.0%之间；eThekwini中部和北部部分地区在15.0%–20.0%之间；uMkhanyakude西部和南部农村地区则从近15.0%至25.0%不等。GLMM结果未显示治疗中断风险在五年间有显著变化，但诊所内男性比例每增加1%，治疗中断风险降低6%（RR: 0.94, 95%CI: 0.93–0.95），经济剥夺程度较高的诊所治疗中断风险有所降低（RR: 0.95）。
**3. 病毒血症的趋势与空间分布**
共493,635名ART治疗超过5个月且≥16岁的就诊者纳入病毒血症分析。VL检测覆盖率从76.9%提升至82.7%。定义为≥50拷贝/mL的病毒血症流行率从12.9%上升至20.2%，其中低水平病毒血症（50–999拷贝/mL）从6.9%上升至14.3%，增幅显著；而高水平病毒血症（≥1000拷贝/mL）保持在约6.0%的稳定水平。eThekwini地区的低水平病毒血症上升最为显著。空间上，uMgungundlovu中部（城市）和东北部（城郊）地区的病毒血症流行率在15.0%–30.0%之间；eThekwini北部、中部和南部在15.0%–25.0%之间。GLMM确认病毒血症（≥50拷贝/mL）流行率随时间显著上升（RR: 1.12, 95%CI: 1.09–1.14）；诊所就诊者中位年龄增加与病毒血症风险降低相关（RR: 0.92），男性比例增加则与风险升高相关（RR: 1.02），诊所规模增大会降低风险（RR: 0.96）。
**四、讨论与结论**
**讨论总结：** 本研究发现，AHD流行率居高不下，提示晚启动ART问题持续存在，男性及高龄人群为高风险群体，这可能与男性HIV检测和治疗参与度较低有关。治疗中断虽略低于既往研究报告，但空间异质性明显，部分区域高达30%左右，且研究期间未观察到显著下降。有趣的是，诊所水平男性比例增加与治疗中断风险降低相关，较高的贫困水平也与较低的失访风险相关，这些与既有文献中的个体水平结论不一致，可能源于数据聚合层面的生态学偏倚或使用了过时的贫困指数。病毒血症方面，总体病毒血症以低水平病毒血症上升为主，高水平病毒血症保持稳定，这一趋势与全国和区域数据一致，可能部分归因于2019年底多替拉韦（dolutegravir）方案的推广，但也提示低水平病毒血症的负担正在日益增加。空间分析揭示了显著的地理差异：农村地区可能受HIV检测可及性不足、地理隔离、长途就医和供应链中断等结构性障碍影响，而城市高密度地区则可能受高HIV流行率、诊所拥堵、非正规居住区动态及大规模劳动力迁移影响。研究队列规模大、随访时间长为优势，但也需注意TIER.Net数据中“静默转诊”未捕获、病毒载量与CD4数据不完整、空间分析依赖诊所位置而非居住地、以及IDW插值法的固有局限等因素。
**结论翻译：** 本研究表明，AHD、治疗中断和病毒血症仍然是降低南非HIV负担的持续性挑战。至关重要的是，研究结果还揭示了这些指标在地理上的异质性。AHD的持续负担、病毒血症的上升趋势以及研究地区间显著的空间差异，凸显了持续开展地理空间分析的必要性。通过揭示这些局部差异，本研究突出了地理空间分析作为近实时流行病学监测工具的独特价值，为设计地理上量身定制的干预措施提供了实证基础，以增强像夸祖鲁-纳塔尔省这样的高流行地区的项目有效性。
